Прекращение респираторной поддержки В Л Кассиль Причины

Прекращение респираторной поддержки В. Л. Кассиль

Причины трудного прекращения респираторной поддержки 1. 2. 3. 4. Сохраняющаяся дыхательная недостаточность (в условиях ИВЛ: С тор-лег < 25 мл/см Н 2 О, R дыхательных путей > 10 см Н 2 О/л/с, потребность в ПДКВ > 8 -9 см вод. ст. ). Высокие метаболические потребности организма и несоответствие им возможностей кардиореспираторной системы (Qs/QT > 12 %). Недостаточность дыхательных мышц (усталость и атрофия, гипоалиментация, электролитные расстройства, нарушения нервно-мышечной проводимости и т. д. ). Психологический дистресс.

Если отключение не удается? Рекомендации British Soc. of Intensive Care Интенсивная терапия. - 2009. - № 2. - С. 117 -119 Нагрузка: бронхоспазм, левожелуд. недостат. , сепсис, лихорадка, судороги, др. причины гиперкатаболизма. Респираторный драйв: седация, патология ЦНС, мотивация, самооценка, контроль Механические свойства легких: устраните боль, дискомфорт, абдоминальный дискомфорт, оптимизируйте положение, нет ли паралича диафрагмы, выведены ли миорелаксанты? Есть ли признаки: избыточной секреции, гиперинфляции, анемии, тревоги, страха, пневмотор. , выпота, миастении, нейропатии, гипоторофия

Условия безопасного пробного прекращения респираторной поддержки 1. Восстановление ясного сознания. 2. Полное прекращение действия миорелаксантов (в послеоперационном периоде) и других препаратов, угнетающих дыхание, восстановление глотания. 3. В условиях ИВЛ: Ра. О 2/FIO 2 ≥ 200 (Sa. O 2 ≥ 95 % и Ра. О 2 ≥ 80 мм рт. ст. при FIO 2 ≤ 0, 4). 4. Стабильная гемодинамика ≥ 2 ч без инотропной поддержки, пульс ≤ 120 в минуту, выделение мочи не менее 50 мл/ч без диуретиков. 5. Отсутствие выраженной анемии (Hb выше 75 г/л, если у больного не было предшествующей длительной анемии, к которой он адаптирован); калий в плазме ≥ 3 ммоль/л); BE ≥ – 6 ммоль/л.

Критерии возможности прекращения длительной ИВЛ 1. Отсутствие или регресс изменений в легких. 2. Температура ниже 38, 0 °С, отсутствие септических осложнений. 3. Отсутствие выраженной гиперкоагуляции крови. 4. Хорошая переносимость кратковременных прекращений ИВЛ. 5. Ра. О 2/FIO 2 не менее 250 в течение суток. 6. С легких > 25 мл/см вод. ст. , R дыхательных путей < 10 см вод. ст. /л с-1. 7. Восстановление кашлевого механизма. 8. Отсутствие острых аритмий сердца, ЧСС < 130 и > 60 в мин, АД < 160 и > 90 мм рт. ст. , нет необходимости в инотропной поддержке. 9. При временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT менее 105, ЖЕЛ более 15 мл/кг, нет нарастающей гипокапнии.

Электроэнцефалографический мониторинг (по данным Г. В. Алексеевой) 1. Признак преждевременного прекращения ИВЛ – через 10– 15 мин уплощение альфа-ритма при ясном сознании больного и отсутствии симптомов ДН и гипоксемии. Требуется пристальное наблюдение за больным (клинические симптомы, газы крови, Sp. O 2, ЖЕЛ, параметры ЭЭГ) не менее 30– 40 мин. При малейшем ухудшении – возобновление ИВЛ или ВВЛ. 2. Плохой прогностический признак – тета-ритм (4– 6 Гц). Показано возобновление респираторной поддержки без перерывов на срок не менее 6 часов. 3. Крайне неблагоприятный признак – дельта ритм (0, 5– 3, 5 Гц), предвестник быстрой декомпенсации дыхания и утраты сознания. Показано немедленное возобновление респираторной поддержки, в этот день попыток ее прекращения не делать.

Когда и как отлучать от респиратора (из Рекомендаций British Soc. of Intensive Care Интенс. Терапия. 2009. - № 2. С. 117 -119)

Алгоритм прекращения длительной ИВЛ при острой вентиляционной ДН n I этап. FIO 2 = 0, 3; частота 14– 16 в мин; ДО 8– 8, 5 мл/кг; ПДКВ 5– 7 см вод. ст. n II этап. Режим СППВЛ (f принуд. вдохов. = f ИВЛ). n III этап. Постепенно снизить частоту СППВЛ до появления самостоятельных вдохов > 10 и < 20 в мин. Прекратить снижение частоты на 4– 6 ч. n IV этап. Через 4– 6 ч при стабильном состоянии продолжить снижение частоты до 4– 6 в мин и перейти на СДППД. n V этап. Через 2– 3 ч прекратить СДППД.

Алгоритм прекращения длительной ИВЛ при острой паренхиматозной ДН n I этап. FIO 2 = 0, 3; частота 14– 16 в мин; ДО 8– 8, 5 мл/кг; ПДКВ 5– 7 см вод. ст. n II этап. Режим ВПД (Рmax = Рplat) + СППВЛ (f принуд. вдохов. = f ИВЛ). n III этап. Постепенно снизить частоту СППВЛ до 2– 4 в мин, ВПД до 6– 8 см вод. ст. Контроль – частота самостоятельного дыхания > 10 и < 20 в мин. n IV этап. Выключить СППВЛ. Если ВПД 6– 8 см вод. ст. хватает, перейти на СДППД. Контроль тот же. n V этап. Экстубация, ингаляция кислорода.

Алгоритм прекращения длительной ИВЛ (пригоден для всех больных) n I этап. FIO 2 = 0, 3; частота 14– 16 в мин; ДО 8– 8, 5 мл/кг; ПДКВ 5– 7 см вод. ст. n II этап. Заменить традиционную ИВЛ струйной ВЧ ИВЛ с частотой 110– 120 в мин, рабочим давлением, достаточным для «дыхательного комфорта» . n III этап. Постепенно или каждые 40 мин ступенчато по 0, 25– 0, 3 кгс/см 2 снижать рабочее давление, не меняя частоты вентиляции, до появления самостоятельного дыхания > 10 и < 20 в мин. n IV этап. Через 40 мин после снижения рабочего давления до 0, 3 кгс/см 2 прекратить ВЧ ИВЛ. n V этап. При стабильном состоянии больного в течение 1 ч – экстубация, ингаляция кислорода.

Алгоритм прекращения длительной ИВЛ без ВВЛ n n n I этап. FIO 2 = 0, 3; частота 14– 16 в мин; ДО 8– 8, 5 мл/кг; ПДКВ 5– 7 см вод. ст. II этап. Отключить респиратор. Если через 5, 10 и 20 мин частота дыхания < 30 в мин, отношение f/VT менее 105, ЖЕЛ более 15 мл/кг, нет тахикардии и гипертензии продолжить наблюдение. III этап. Через 30 и 60 мин исследовать газу крови и КОС. Если нет прогрессирующего снижения Ра. СО 2 и Ра. О 2 (в условиях ингаляции кислорода) – продлить самостоятельное дыхание на 1, 5– 2 часа. IV этап. Возобновить ИВЛ и через 4– 6 часов повторно прекратить ее под тем же контролем на 3– 5 часов. На ночь ИВЛ возобновить. V этап. Утром следующего дня отключить респиратор под тем же контролем, если состояние больного не ухудшилось, оставить без ИВЛ до вечера. На ночь ИВЛ возобновить. VI этап. Утром следующего дня отключить респиратор под тем же контролем. При хорошем состоянии больного ИВЛ не возобновлять.

Из рекомендаций British Soc. of Intensive Care Интенсивная терапия. - 2009. - № 2. - С. 117 -119

Полезные советы n n Чем раньше прекращают респираторную поддержку, тем лучше, но прекращать ее можно только тогда, когда она перестала быть необходимой! Начинайте прекращение только утром, после 1900 никаких проб. Объясните больному план своих действий. Динамика параметров важнее их абсолютных величин. Не настаивайте на самостоятельном дыхании, если в течение более 5 мин: – – – n n больной жалуется на нехватку воздуха; больной потеет; у больного сохраняются тахипное, тахикардия, гипертензия. Попытайтесь отвлечь больного, но не переусердствуйте. Привлекайте родственников и друзей больного. Если за один день не удается прекратить ИВЛ, назначьте на ночь седативный препарат. Не оставляйте больного одного и не убирайте от него аппарат в течение 24 часов, даже если все идет хорошо, но активизируйте пациента.