Прекращение и отлучение от респираторной поддержки в отделении

Прекращение и отлучение от респираторной поддержки в отделении интенсивной терапии СГМУ, кафедра анестезиологии и реаниматологии, Кузьков В. В. , 2013 Кузьков В. В. Кафедра анестезиологии и реаниматологии СГМУ Архангельск, 2009

Отлучение и прекращение ИВЛ Введение • ИВЛ — метод заместительной терапии, позволяющий выиграть время, необходимое для исцеления или снижения тяжести заболевания. • При необходимости проведения респираторной поддержки более 24 часов пациент может считаться вентилятор-зависимым ( «ИВЛ -зависимым). • Отлучение не является «отсроченным» этапом ИВЛ и должно начинаться с момента интубации пациента. Это выражается в тактике протективной ИВЛ и раннем переходе на вспомогательные режимы вентиляции: «Еще до перевода пациента на ИВЛ нужно задуматься о тактике отлучения/прекращения респираторной поддержки!»

Отлучение и прекращение ИВЛ Терминология • Отучение от ИВЛ [англ. – weaning] — процесс постепенного (прогрессивного) снижения механической поддержки дыхания с последующим восстановлением спонтанного дыхания – занимает дни и недели… • Прекращение ИВЛ [англ. – discontinuation] — резкое (внезапное) прекращение ИВЛ у пациента, дыхательная функция которого улучшилась или полностью восстановилась… • У большей части пациентов ОИТ (до 75%) возможно прекращение ИВЛ, оставшиеся 25% требуют продленного отлучения 1, 2. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995; 332: 345 -350. Brochard L, Rauss A, Benito S et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896 -903.

Отлучение и прекращение ИВЛ Наши задачи • Регулярно и настойчиво оценивать возможность «снятия» с ИВЛ – отлучение может занять до 42% от суммарной длительности ИВЛ (56– 92%). • При сохранении потребности в ИВЛ, необходимо оценить адекватность терапии основного заболевания и роль «сдерживающих факторов» . • Стратегия респираторной поддержки должна быть максимально комфортна для пациента и обеспечивать разгрузку дыхательной мускулатуры. • Внедрение локального протокола отлучения (в т. ч. для среднего персонала, создание палат отлучения и т. д. ). Esteban A, Alia I, Ibanez J et al. Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of Spanish Hospitals; the Spanish Lung failure collaborative group. Chest 1994; 106: 1188 -1193.

Отлучение и прекращение ИВЛ Задачи 1. Выяснить причины, по которым пациенту требуется ИВЛ: • • аномальная респираторная механика (например, в результате травмы), нарушения газообмена (обструкция, ОРДС), нервно-мышечная дисфункция (мышечная истощение, поражения ЦНС), нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (СН). 2. Выбрать адекватный вспомогательный режим вентиляции. 3. Использовать технологии оценки, позволяющие определить готовность пациента к переходу на самостоятельное дыхание. 4. Выработать подход к продленной ИВЛ и отлучению у пациентов, с прогнозируемой высокой длительностью респираторной поддержки (например, трахеостомия).

Отлучение и прекращение ИВЛ Факты Решение о прекращении ИВЛ, принятое на основании интуиции или «клинического опыта» часто оказывается неверным: • Около 50% самостоятельно экстубировавшихся пациентов не требуют реинтубации! – мы зря продолжали их вентилировать? ! • На фоне успешного отлучении до 18% пациентов не выполняют критерии отлучения непосредственно «точке невозврата» – мы зря начали пробовать снять с ИВЛ? ! • Но 50% больше 18%! Listello D, Sessler CN. Unplanned extubation. Clinical predictors for reintubation. Chest 1994; 105(5): 1496 -1503. Walsh TS, Dodds S, Mc. Ardle F. Evaluation of simple criteria to predict successful weaning from mechanical ventilation in intensive care patients. Br J Anaesth 2004; 92: 793 -799.

Отлучение и прекращение ИВЛ Длительность ИВЛ Излишне длительная ИВЛ: • Повышение риска осложнений ИВЛ (баротравма, нозокомиальная пневмония, трахеобронхит, стеноз трахеи и проч. ) • Повышение стоимости терапии. • Повышение нагрузки на персонал и аппаратуру. • Повышение расхода седативных препаратов с вытекающими отсюда последствиями.

Отлучение и прекращение ИВЛ Стретегии, позволяющие избежать ИВЛ и уменьшить ее продолжительно

Отлучение от ИВЛ Вспомогательные режимы ИВЛ Принудительные режимы Переходные ( «пробные» ) смешанные режимы Поддержка спонтанного дыхания Спонтанное дыхание Принудительно: VCV / PCV Bi. PAP, APRV, SIMV, EMMV PS, PPS/PAV CPAP, T-коннектор Чаще, вентиляция, контролируемая по давлению Рекрутирующие подвздохи PASB > PINSP Раннее включение спонтанной дыхательной активности Уменьшение объема принудительной (аппаратной) минутной вентиляции – снижение частоты аппаратного дыхания, изменение I: E Дополнительно: ASB+ и компенсация сопротивления интубац. трубки Дополнительно: снижение респираторного запроса Автоматические режимы: Smart Care (Dräger), MMV (Dräger), ASV (Hamilton), Automode®

Базовый алгоритм прекращения респираторной поддержки Заболевание (состояние), послужившее причиной перевода на ИВЛ разрешилось или значимо подавлено 1 Ежедневная оценка состояния дыхания и органных функций ГОТОВНОСТЬ К ПРЕКРАЩЕНИЮ ИВЛ НЕ ГОТОВ К ОТЛУЧЕНИЮ продолжить ИВЛ скрининг каждые 24 часа Плохая переносимость теста ПОСТЕПЕННАЯ ОТМЕНА ИВЛ Уровень доказате льности Grade A шаг Рекомен дация Level II ГОТОВ К ОТЛУЧЕНИЮ тест на переносимость спонтанного дыхания (SBT) PSV 7 см вод. ст. 30 (120) минут шаг 2 Grade A шаг 3 Grade A НЕТ признаков плохой переносимости теста ЭКСТУБАЦИЯ PSV – вентиляция с поддержкой давлением; SBT – тест на переносимость

Отлучение и прекращение ИВЛ ШАГ 1: оценка готовности к прекращению ИВЛ — один раз в сутки Раз в сутки пациент должен быть обследован – возможно ли проведение теста на спонтанное дыхание (SBT): Критерии готовности к отлучению / прекращению ИВЛ: Основное заболевание Отчетливые признаки значимого улучшения или выздоровление – самое сложное решение (шкалы? ) Потребность в респираторной поддержке Pa. O 2/Fi. O 2 > 200* мм рт. ст. PEEP < 5– 8, Fi O 2 < 0, 5– 0, 6 [ЧДД < 30– 35 /мин] Вентиляционный запрос Температура < 38, 8°C, эутириоз, p. H > 7, 25 Неврологический статус В сознании контактен, GCS > 11 баллов, кашлевой рефлекс. Нервная проводимость. Анальгезия и седация! Сердечно-сосудистая система ЧСС < 140, стабильное АД при минимальной инотропной и даже вазопрессорной поддержке, нет признаков острой ишемии миокарда Прочие Hb 80– 100 г/л, концентрация калия, кальция, магния, фосфатов, КЩР. Мышечный тонус.

Отлучение и прекращение ИВЛ ШАГ 2: Тест на переносимость спонтанного дыхания — 30– 120 мин При готовности проводится тест на спонтанное дыхание – spontaneous breathing trial, SBT-test. При прохождении SBT вероятность успешного прекращения ИВЛ составляет 60– 80%. Традиционные варианты проведения SBT: 1. Поддержка давлением (PSV, PSUPP. 7 (5– 8) см H 2 O), реже SIMV. 2. Постоянное давление в дыхательных путях (CPAP) – тоже, что и 1. 3. Дыхание через T-коннектор (T-piece) –нет ПДКВ! Критерии переносимости SBT: a) Объективные (газообмен: Pa. O 2, Pa. CO 2, Sp. O 2, Et. CO 2, Scv. O 2, лактат? ) b) Субъективные (гемодинамика, неврологический статус и т. п. ) Reyes A, Vega G, Blancas R, et al. Early vs conventional extubation after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Chest 1997, 112: 193– 201. Vallverdú I, Calaf N, Subirana M, et al. Clinical characteristics, respiratory functional parameters, and outcome of a two-hour T -piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 1855– 1862.

Отлучение и прекращение ИВЛ ШАГ 2: Тест на переносимость спонтанного дыхания Оценка переносимости спонтанного дыхания во время SBT: индекс f/VT (RSBI, индекс Тобина) • Индекс быстрого поверхностного дыхания (rapid shallow breathing index – RSBI) – соотношение частоты дыхания и дыхательного объема (в литрах) – индекс f/VT. • Например, если во время SBT (PSV +7), пациент дышит с частотой 30 минуту и дыхательным объемом 500 мл, f/VT = 30/0, 5 = 60 л-1×мин-1. • Пограничное значение f / VT – 100– 105 л-1×мин-1. • Наблюдение за f / VT в динамике. Этот индекс отличается низкой специфичностью при адекватной чувствительности в общей популяции ОИТ! Conti G, Montini L, Pennisi MA et al. A prospective blinded evaluation of indices proposed to predict weaning from mechanical ventilation. Intensive care Med 2004; 30(5): 830 -836.

Отлучение и прекращение ИВЛ Индексы отлучения Было предложено большое число показателей, для прогнозирования возможности прекращения ИВЛ: • Максимальное давление на вдохе PIMAX (< – 30 см H 2 O). • Максимальное давление на выдоха PEMAX (> 40 см H 2 O). • Индекс VE 40, (минутный объем, необходимый для Pa. CO 2 40 мм рт. ст. ) • Соотношение Pa. O 2/PAO 2. • Индекс P 100 (P 0, 1) – оценка драйва дыхания (анестезиология). • Комплексная оценка – индекс CROP = [Cdyn × PImax × (Pa. O 2/PAO 2) / f]. Эти индексы отличаются низкой специфичностью при адекватной чувствительности в общей популяции ОИТ! Conti G, Montini L, Pennisi MA et al. A prospective blinded evaluation of indices proposed to predict weaning from mechanical ventilation. Intensive care Med 2004; 30(5): 830 -836.

Отлучение и прекращение ИВЛ ШАГ 2: Тест на отлучение от респиратора Spanish Collaborative Group Формальные условия SBT для прекращения ИВЛ: Установки респиратора 1) Поддержка давлением с PASB 7 (5 – 8) см H 2 O, при минимальном ПДКВ и Fi. O 2 0, 4– 0, 5 Продолжительность От 30 до 120 минут Реакция дыхания • • • Реакция ЦНС • Нет признаков возбуждения, неадекватности, активации симпат. системы (потливость, тремор) Реакция сердечно-сосудистой системы • ЧСС < 140 (нарастание < 20% от исходного) • Стабильное АД (АДСИСТ < 180 и > 90 мм рт. ст. ) • Минимальная инотропная или вазопресорная поддержка Нет значимого ухудшения газообмена (Pa. O 2, Pa. CO 2), f/VT не нарастает (<100 или прирост < 50% от исход. ) ЧДД < 30– 35 (прирост < 50%) Sp. O 2 > 90% Нет парадоксального дыхания, признаков слабости дыхательной мускулатуры • Втяжение межреберных промежутков

Оценка переносимости спонтанного дыхания • Время – не более 30– 120 минут. • Поддержка давлением (PSV) c PSUPP +7 см H 2 O • Мониторинг «индексов спонтанного дыхания» • Мониторинг объективных и субъективных признаков переносимости спонтанного дыхания • Тест с увеличением мертвого пространства? T-образный коннектор – вариант прямоточного контура

Отлучение и прекращение ИВЛ ШАГ 3: Оценка переносимости экстубации При успешном прохождении теста на переносимость спонтанного дыхания (SBT-тест) интубационная трубка должна быть незамедлительно удалена! НО: возможен срыв экстубации! Прогнозирование успеха экстубации (при дыхании через интубационную трубку): Продолжительность Как можно короче Кашель Сохранен при адекватном объеме секреции (потребность санации реже, чем 1 раз в 2 часа) Риск стеноза в подсвязочном пространстве Тест на утечку воздуха – желательно: В случае, если утечка воздуха при спущенной манжете интубационной трубки < 130 мл (или < 12% от ДО), следует опасаться постэкстубационного стридора/стеноза ДП.

Отлучение и прекращение ИВЛ СРЫВ ЭКСТУБАЦИИ Провал (срыв) экстубации: Факторы риска: • Менее 10 баллов по шкале ком Глазго. • Обильный секрет в дыхательных путях (санация дыхательных путей — чаще чем раз в 2 часа). • Гиперкапния во время SBT. Дополнительно: • Тест с мертвым пространством – увеличение VD присоединение дополнительного шланга (удлинителя) объемом до 100 мл не должно вести к: • гиперкапнии. • втяжению межреберных промежутков. Mokhlesi B. Predicting Extubation Failure After Successful Completion of a Spontaneous Breathing Trial. Respir Care 2007; 52(12): 1710 – 1717

Отлучение и прекращение ИВЛ СРЫВ ЭКСТУБАЦИИ ГИПЕРКАПНИЯ ДА НЕТ ОБИЛЬНАЯ СЕКРЕЦИЯ ШКГ < 10 ДА ВЫСОКИЙ РИСК 63% НЕТ ДА ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ РИСК 10% НЕТ НИЗКИЙ РИСК 1% Mokhlesi B. Predicting Extubation Failure After Successful Completion of a Spontaneous Breathing Trial. Respir Care 2007; 52(12): 1710 – 1717

Отлучение и прекращение ИВЛ СРЫВ ОТЛУЧЕНИЯ • Несмотря на успешное прохождение SBT 13– 18% могут быть реинтубированы в течение 48 часов – отсроченный срыв интубации. К этим цифрам стоит стремиться! • Безуспешные попытки отлучения / прекращения ИВЛ могут быть связаны со следующими причинами: 1) Основное заболевание не разрешено 2) Возникли новые проблемы (например, ВАП) • Несоответствие нагрузки на дыхательную мускулатуру и ее способности к выполнению этой нагрузки (типичная причина – гиперинфляция легких в случае ХОЗЛ).

Отлучение и прекращение ИВЛ СРЫВ ОТЛУЧЕНИЯ

Отлучение и прекращение ИВЛ Факторы риска для провала прекращения ИВЛ

Отлучение и прекращение ИВЛ СРЫВ ОТЛУЧЕНИЯ Провал (срыв) экстубации ИВЛ: • Проблемы с реинтубацией (отек дыхательных путей!). • Повышение риска нозокомиальной пневмонии. • Проблемы с нормализацией газообмена после провального снятия с ИВЛ. • Повышение летальности в 6– 12 раз! Мы не виноваты в провальном отлучении/прекращении в том случае, если мы четко соблюдаем методологию этого процесса! Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997; 112: 186192.

Отлучение и прекращение ИВЛ СРЫВ ОТЛУЧЕНИЯ ФАКТОРЫ СРЫВАЮЩИЕ ОТЛУЧЕНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ ДИСФУНКЦИЯ Подавление драйва Мышечная слабость Нарушение нейромышечной передачи Передозировка ЛС (седация!) Электролитные нарушения Полинейропатия критических состояни Повреждение ствола головного мозга Нарушения питания (мальнутриция) Миорелаксанты (+ стероиды) Нарушения сна Миопатия Синдром Guillain–Barré Гипотиреоидизм Гиперинфляция Mysthenia gravis Голодание, мальнутриция Препараты, кортикостероиды Повреждение диафрагмального нерва Метаболический алкалоз Сепсис Повреждение спинного мозга Миотоническая дистрофия

Отлучение и прекращение ИВЛ СРЫВ ОТЛУЧЕНИЯ ФАКТОРЫ СРЫВАЮЩИЕ ОТЛУЧЕНИЕ ДИСБАЛАНС «ВЕНТИЛЯТОРНЫЙ ЗАПРОС–РЕСПИРАТОРНАЯ ВЫНОСЛИВОСТЬ» Повышение резистивной нагрузки Повышение эластической нагрузки на грудную клетку Повышение эластической нагрузки на легкие Бронхоспазм Плевральный выпот Гиперинфляция (i. PEEP) Отек дыхательных путей, секреция Пневмоторакс Альвеолярный отек Обструктивное сонное апноэ Размозжение грудной клетки (Flail chest) Инфекционный процесс (пневмония) Перегиб интубационной трубки Ожирение Ателектазы Закупорка трубки (мокрота) Асцит Интерстициальное воспаление Сопротивление контура аппарата Абдоминальная гипертензия Интерстициальный отек легких

Отлучение и прекращение ИВЛ Отлучение на фоне ХОБЛ Больные с ХОБЛ представляют особые сложности в отношении: 1. Адаптации к ИВЛ. 2. Отлучения / прекращения ИВЛ. Адаптация и отлучение могут быть существенно облегчены: • • • Измерение внутреннего ПДКВ (ауто-ПДКВ, i. PEEP) Создание внешнего ПДКВ < 85% от значения i. PEEP Создание максимальной скорости потока (FINS) Максимальная чувствительность триггера Возможно, оптимально триггирование по потоку (flow-by) Неинвазивная вентиляция легких (NIV)

Отлучение и прекращение ИВЛ ОТЛУЧЕНИЕ — ВАЖНЫЕ МОМЕНТЫ Во время отлучения и сразу после экстубации: 1) Эмоциональный и психический покой (посещения!). 2) Снижение сопротивления контура и интубационной трубки (рациональная санация). 3) Объем мертвого пространства (избегать излишне длинных коннекторов, «удлинителей» ). 4) Активные увлажнители – нежелательно (большое мертвое пространство и сопротивление). 5) Уменьшение работы дыхания – нормализация температуры тела, седация (? ), бронхолитики (бета-миметики и Mg. SO 4? ).

Вспомогательные режимы Автоматизированное отлучение Smart Care. TM / PS Inside View (Dräger) Традиционная поддержка давлением. Устанавливается зона «респираторного комфорта» : Пациент «классифицируется» каждые 2 минуты, что • Частота дыхания ведет к автоматическому снижению или повышению давления поддержки в соответствии с потребностью • Дыхательный объем пациента. • ETCO 2

Вспомогательные режимы Автоматизированное отлучение Smart Care. TM / PS Inside View (Dräger) 8 вариантов «паттернов»