Преимущества лапароскопической ассистенции вагинальной гистерэктомии в лечении рака

Преимущества лапароскопической ассистенции вагинальной гистерэктомии в лечении рака тела матки. Одесский национальний медицинский университет Рысина А. И. , Лысенко М. А Зав. Кафедрой проф. , д. мед. н. Дубинина В. Г.

Проблема заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований - одна из наиболее актуальных в современной медицине.

Структура заболеваемости ЗН среди женского населения Украины (%)

Рак эндометрия составляет 8, 2% всех раковых опухолей у женщин. Занимает 3 место среди причин смерти от злокачественных новообразований у женщин. Преобладающий возраст - 5060 лет.

Рак тела матки (эндометрия)

К факторам риска развития рака эндометрия относят: • • • Ановуляция и ановуляторные маточные кровотечения в пременопаузе, позднее наступление менархе, менопаузы (в возрасте старше 55 лет), миома матки и генитальный эндометриоз, синдром склероклеточных яичников, гиперпластический процесс эндометрия и гормонально-зависимые опухоли в анамнезе, прием эстрогенов в постменопаузе, отягощенная наследственность по раку органов репродуктивной системы; ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. бесплодие, отсутствие родов, поздние роды и роды крупным плодом (более 4 кг).

Клиника: -кровянистые выделения из половых путей; -лейкорея; -боли; -запоры, нарушение мочеиспускания. Диагностика: • Сбор жалоб, анамнеза. • Гинекологический осмотр: осмотр в зеркалах, бимануальное исследование. • Цитологическое исследование мазков с поверхности экто- и эндоцервикса и аспирата эндометрия. • УЗИ ОМТ, ОБП. • Кольпоскопия (простая, расширенная) с прицельной биопсией шейки матки. • Гистероскопия, фракционное выскабливание слизистой матки, гистологическое исследование. • Определение онкомаркеров (СА 125, SA 19 -9, РЭА) • Цистоскопия, ректороманоскопия. • Рентгенологическое исследование ОГК. • ФГДС; • Маммография.

Рак тела матки на УЗИ

Рак эндометрия на МРТ и гистерографии

Морфологические формы рака эндометрия: • • аденокарцинома; светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома; плоскоклеточный рак; железистоплоскоклеточный рак; серозный рак; муцинозный рак; недифференцированный рак. По форме роста первичной опухоли выделяют: • • • рак с преимущественно экзофитным ростом; рак с преимущественно эндофитным ростом; рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом.

Патогенетические варианты рака эндометрия 1. Гормональнозависимый • гиперэстрогения • нарушение жирового, углеводного (сахарный диабет) обменов • гиперплазия эндометрия • высокодифференцированный • гормонозависимый • невысокая склонность к метастазированию • благоприятный прогноз 2. Гормональнонезависимый • гипоэстрогения • атрофия эндометрия • низкодифференцированный • гормононезависимый • высокая потенция роста и метастазирования • сомнительный прогноз

Классификация рака тела матки по TNM, FIGO • TNM FIGO Т первичная опухоль. • • • Tis 0 преинвазивная карцинома. Т 1 I карцинома, ограниченная телом матки. Т 1 а IA ограничена эндометрием. Т 1 в IB поражает не больше половины толщины миометрия. Т 1 с IC поражает больше половины толщины миометрия. Т 2 II переход на шейку матки. Т 2 а 2 A охватывает только эндоцервикальные железы Т 2 в 2 B цервикальная стромальная инвазия. ТЗ III переход на нижнюю треть влагалища и параметрий. Т 3 а IIIA серозный слой матки, придатки, раковые клетки в асцитической жидкости, перитонеальных смывах • T 3 B IIIB переход на влагалище • Т 4 IVA переход на прямую кишку, мочевой пузырь или распространение опухоли за пределы малого таза. N региональные лимфатические узлы • Nx недостаточно данных. • N 0 нет признаков поражения • N 1 IIIC метастазы в тазовые или парааортальные лимфатические узлы. М отдаленные метастазы • МО не обнаружены. • Ml IVB обнаружены.

Методы лечения РТМ: • Хирургический; • Радиотерапевтический; • Медикаментозный: - химиотерапия; - гормонотерапия.

Объем хирургического вмешательства определяется стадией процесса и прогнозом. Факторы прогноза течения рака эндометрия Прогностические факторы Благоприятные Неблагоприятные Стадия заболевания I III–IV Гистологическая структура рака Эндометриальная аденокарцинома Светлоклеточная аденокарцинома, железисто- плоскоклеточный серозный, муцинозный рак Дифференцировка опухоли G 1 G 2, G 3 Глубина инвазии в миометрий Менее или около 1/3 толщины миометрия Более 1/3 толщины миометрия Площадь поражения Ограниченное поражение (дно, трубные углы) Распространённое поражение, переход на канал шейки матки

Стадия Степень (FIGO) дифферен -цировки опухоли I G 1 G 2 G 3 Прогестагены до операции или лучевой терапии Во всех случаях, кроме низкодифференцирова н-ного рака G 3 назначают по 500 мг ОПК ежедневно; курсовая доза 12 -16 г. В сочетании с антиэстрогенами (тамоксифен, 40 мг, ежедневно в течении 2 нед. ) Вид операции Экстирпация матки с придатками Модификация расширенной экстирпации матки с придатками и лимфатическими узлами таза II G 1 G 2 G 3 IVa G 1 --- G 2 --- G 3 --- IVb Расширенная экстирпация матки с придатками, верхней третью влагалища и лимфатическими узлами по методу Вертгейма. При метастазах в придатках и лимфатических узлах: модификация расширенной экстирпации матки с придатками и лимфатическими узлами таза или операция Вертгейма (при переходе опухоли на цервикальный канал)

Виды доступов при гистерэктомии: 1. Лапароскопический доступ (лапароскопическая гистерэктомия). 2. Лапаротомический доступ (абдоминальная гистерэктомия). 3. Вагинальный доступ. Одним из вариантов вагинального доступа является лапароскопическая ассистенция вагинальной гистерэктомии (LAVH). Данная операция проводится через влагалище, однако, для контроля за ее ходом, в брюшную полость вводится лапароскоп.

Лапароскопическая ассистенция вагинальной гистерэктомии (LAVH) Операция состоит из двух этапов : • Лапароскопического • Влагалищного

Цель работы: Сравнить лапароскопическую ассистенцию вагинальной гистерэктомии с придатками и гистерэктомию, выполненную лапаротомным доступом, при лечении рака тела матки.

Материалы и методы: • 200 пациенток с диагнозом рак тела матки IA-IB стадий за период 20112013 гг. • У 43% (86) пациенток выполнено лапароскопическую ассистенцию вагинальной гистерэктомии с придатками. • у 67 % (134) пациенток выполнено гистерэктомию з придатками лапаротомним доступом.

Оценивались показатели: • длительность реконвалесценции; • частота интра- и послеоперационных осложнений; • хирургический травматизм; • качество визуализации; • объем кровопотери; • косметический эффект.

Явным преимуществом LAVH является хорошая визуализация при минимальном хирургическом травматизме. Применение LAVH позволило больше, чем в 2 раза сократить период рековалесценции благодаря более быстрой реабилитации пациенток.

Частота интраоперационных осложнений (кровотечение, повреждение мочевого пузыря, повреждение мочеточников, кишечника) применении LAVH составила не больше 3 %, при выполнении гистерэктомии лапаротомним доступом – 8, 6 %. Частота послеоперационных осложнений (воспаление в малому тазу, кровотечение, мочеполовые осложнения, ТЭЛА, формирование свищей) при LAVH составила 7, 2%, при гистерэктомии лапаротомним доступом – 9, 4 %.

Выводы: Лапароскопическая ассистенция вагинальной гистеректомии с придатками при лечении рака тела матки IA-IB стадий обладает значительными преимуществами по сравнению с лапаротомной: сокращение послеоперационного и реабилитационного периодов больше чем в 2 раза, низкий хирургический травматизм, хорошая визуализация, малая кровопотеря, низкая частота интра- и послеоперационных осложнений, высокий косметический эффект.

Спасибо за внимание!