Преэклампсия Тактика ведения ВРАЧ А КУШЕР -ГИНЕ КОЛОГ

Преэклампсия. Тактика ведения. ВРАЧ А КУШЕР -ГИНЕ КОЛОГ КОРОТОВА С. В. ГАУЗ «РЕСП УБЛИКАН СК ИЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР»

Гипертензивные состояния при беременности Проблема гипертензии (эклампсия, преэклампсия и гипертензия, вызванная беременностью) остается актуальной, частота ее составляет около 10% среди всех беременных. Гипертензивные состояния занимают 2 -3 место в структуре материнской смертности, являясь одновременно основной причиной неблагоприятных перинатальных исходов. Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде» от 07. 06. 2016 г.

Преэклампсия: Что надо знать и уметь? • Лечение гипертензивных состояний во время беременности • Профилактика и лечение судорожного синдрома • Корректное проведение инфузионной терапии • Изучение, выявление и лечение полиорганных осложнений, вызванных ПЭ/Э

Преэклампсия: Определение • Преэклампсия – это мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности, характеризующееся АГ в сочетании с протеинурией, нередко отеками, и проявлениями полиорганной недостаточности.

ФАКТОРЫ РИСКА • преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности • преэклампсия в семейном анамнезе • многоплодная беременность • хронические соматические заболевания: сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет • ожирение (ИМТ>35) • юные первобеременные и возраст старше 40 лет • антифосфолипидный синдром • интервал между родами более 10 лет

Хроническая артериальная гипертензия Ранее существовавшая (хроническая) артериальная гипертензия – гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель послеродового периода.

ГЕСТАЦИОННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ • Гестационная (вызванная беременностью) гипертензия – гипертензия, возникшая после 20 -й недели беременности без каких- либо признаков полиорганных нарушений и которая проходит в течение 6 недель после родов. Может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего мониторирования. • Критерии диагностики: САД≥ 140 мм рт ст и/или ДАД ≥ 90 мм рт ст. , определенное как среднее в результате, как минимум, 2 измерений, проведенных на одной руке через 15 минут.

КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМАЯ ПРОТЕИНУРИЯ Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как, наличие белка в моче ≥ 0, 3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в 2 -х пробах, взятых с интервалом 6 часов. Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы. Отеки в настоящее время не являются диагностическим признаком ПЭ. Однако внезапно появившиеся, резко нарастающие генерализованные отеки должны рассматриваться как продром или проявление тяжелой преэклампсии.

Клинические проявления преэклампсии • Со стороны центральной нервной системы: головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги • Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия. • Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия • Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота • Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия • - Со стороны плода: задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель

Различают умеренную ПЭ и тяжелую ПЭ Для диагноза умеренная ПЭ необходимо исключить признаки тяжелой ПЭ. Критерии умеренной ПЭ : АГ: САД 140 -159 мм рт. ст. или ДАД 90 -109 мм рт. ст. , возникшие при сроке беременности >20 недель у женщины с нормальным АД в анамнезе. Протеинурия более или равно 0, 3 г/л белка в суточной пробе мочи Критерии тяжелой ПЭ: -тяжелая гипертензия (с цифрами ДАД более или равно 110 мм рт. ст. , САД более или равн 160 мм рт. ст. ) -уровень суточной протеинурии превышает ≥ 5 г/л, или >3, 0 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов.

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации • Боль в груди • Одышка • Отек легких • Тромбоцитопения • Повышение уровня печеночных трансаминаз • HELLP-синдром • Уровень креатинина более 90 мкмоль/л • Диастолическое АД более 110 мм рт. ст. • Влагалищное кровотечение (любой объем)

Приступ эклампсии • Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространение на верхние конечности( при эпилепсии не бывает) • Тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка) – продолжительность 30 сек. • Клонические судороги с распространение на нижние конечности • Глубокий вдох, восстановление дыхания и сознания, амнезия. NB! До 44% случаев эклампсии возникают в послеродовом периоде, особенно при доношенной беременности.

Наиболее распространенные ошибки • Толкование любого судорожного приступа как приступ эклампсии. • Недооценка тяжести состояния в послеоперационном или послеродовом периоде. • Несвоевременная диагностика HELLP – синдрома. • Не диагностированная ПОНРП и объема кровопотери. • Неправильно принятое решение о мед. эвакуации. • Применение бензодиазепинов, барбитуратов и наркотических анальгетиков для обеспечения седации.

Лечебная тактика. Общие принципы. • Стабилизация состояния и профилактика развития эклампсии. • Родоразрешение - самое эффективное лечение ПЭ. • Для подготовки к родоразрешению пациентка должна находиться в ОРИТ, совместное ведение акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога. • Госпитализация в стационар 3 уровня, вопрос о допустимости эвакуации и траспартабельности решается индивидуально.

Базовая терапия преэклампсии • Родоразрешение • Противосудорожная терапия магния сульфатом. • Антигипертензивная терапия

Родоразрешение • При умеренной ПЭ госпитализация для уточнения диагноза, возможно пролонгирование беременности. • При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния, по возможности профилактика РДС плода в сроке до 34 недель и перевода матери в стационар 3 уровня.

Противосудорожная терапия Магния сульфат является препаратом 1 линии для профилактики и лечения судорог при преэклампсии и эклампсии. Нагрузочная (стартовая) доза: 4 г в/в ( 16 мл 25% р-ра Мg. So 4) вводится шприцем медленно в течении 10 -15 минут. Поддерживающая доза (через инфузомат): 1 г в час в/в ( 4 мл/ч 25% р-ра Мg. So 4 в течении 24 часов).

Антигипертензивная терапия • Критерии начала антигипертензивной терапии: АД ≥ 140/90 мм рт ст. • Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии : САД 130 -150 мм рт ст, ДАД 80 -95 мм рт ст. Основные ЛС: - Метилдопа, альфа 2 адреномиметик (препарат 1 линии) - Нифедипин, блокатор Са-каналов ( препарат 2 линии) - Метопролол, В-адреноблокатор.

Профилактика преэклампсии • Беременным группы высокого риска по развитию преэклампсии рекомендованы низкие дозы аспирина (75 -162 мг/день), начиная с 12 недель, до родоразрешения. • Требуется добровольное информированное согласие.

Группа высокого риска: • Гипертензивные расстройства во время предыдущей беременности • Хронические заболевания почек • Аутоиммунные заболевания (СКВ или АФС) • Диабет 1 или 2 типа • ХАГ

Группа умеренного риска. Наличии более 1 фактора: - 1 беременность - Возраст 40 лет и старше - Интервал между беременностями 10 лет - ИМТ более 35 - Семейный анамнез преэклампсии - Многоплодная беременность.

• СПАСИБО ВНИМАНИЕ !!!