Преэклампсия и витамин Д Проф Л И Мальцева

Преэклампсия и витамин Д Проф. Л. И. Мальцева 2014 г

• Витамин D пересек границы метаболизма Cа и фосфатов и стал важным фактором обеспечения важнейших физиологических функций Это стероидный гормон с эндокринным, паракринными и аутокринным эффектом De Luca M. Hollick Pettifo (2005 -2014)

Витамин D образуется в коже под влиянием УФО или поступает с пищей 25(ОН)D 1, 25(ОН)2 D VDR Мышца VDR Кишечник Классическое действие витамина Д VDR Кость VDR Почки Регуляция Са - Р гомеостаза ПТГ КТ

VDR присутствуют не только в ткани кишечника, почек и кости, но и мозга Витамин D регулирует 3% генома, толстого кишечника которые контролируют грудной железы пролиферацию, дифференцировку, апоптоз и подж. железы ангиогенез. сердца кожи скелетной мышцы моноцитах VDR активированных Т- и В-лимфоцитах, яичниках, эндометрии , миометрии, трофобласте , плаценте. VDR находится почти в каждой 37 рг о ов ан тк и ей ан ткани и клетки и поэтому способность активировать 25 (OH) D в 1, 25 (OH) 2 D так широко распространена

Снижение пребывания на солнце в течение последних 40 лет приводит к большинству болезней во всем мире Неклассические эффекты витамина Д Достоверно доказаноувеличение содержание витамина D снижает заболеваемость: • • • рак молочной железы, диабет , остеопения, остеопороз, проблемы беременности Грипп падения / переломы когнитивные нарушения гипертензия боли в спине ревматоидный артрит паркинсонизм Связаны с низким уровнем витамина D: • • • Аллергия, астма, анемия аутизм, б-нь Альцгеймера рак, целиакия, хроническая усталость, ХОБЛ, депрессия, болезни сердца, метаболический синдром, туберкулез псориаз ожирение

Снижение частоты наиболее распространенных заболеваний при увеличении обеспеченности витамином D (Институт медицины США, www. vitamindwiki. com, 2013).

Снижение 25 -ОН D на 10 нг/мл увеличивает риск смерти от всех причин на 16% Chowdhury R et al. Vitamin D and risk of cause specific death: Systematic review and meta-analysis of observational cohort and randomised intervention studies BMJ 2014 Apr 1; 348: g 1903. (http: //dx. doi. org/10. 1136/bmj. g 1903

N. Q. Liu, M. Hewison Vitamin D, the placenta and pregnancy Archives of Biochemistry and Biophysics, 2012, 523, 37 -47 http: //dx. doi. org/10. 1016/j. abb. 2011. 018

Дефицит витамина D у беременных и детей раннего возраста увеличивает риск развития (программирует): Эпигенетическая регуляция экспрессии генов Kebashni Thandrayen, John M. Pettifor Endocrinology and Metabolism Clinics of North America June 2010 (Vol. 39, Issue 2, Pages 303 -320) • задержку формирования структур мозга • врожденную катаракту • диабет I типа, • аутоиммуные заболевания • онкологической патологии разной локализации (толстый кишечник, простата) • сердечно-сосудистые заболевания( АГ, ишемическая болезнь сердца), • атопические заболевания

Исследования, в которых оценивали связь между дефицитом витамина D в сыворотке у беременных и преэклампсией. Marjan Tabesh, Amin Salehi-Abargouei, Maryam Tabesh, and Ahmad Esmaillzadeh Maternal Vitamin D Status and Risk of Pre-Eclampsia: A Systematic Review and Meta. Analysis JCEM Volume 98 Issue 8 - 2013

Преэклампсия и витамин Д • За последние 9 лет 10 исследований были проведены в Соединенных Штатах Америки и только 1 из них не нашло связи между дефицитом витамина Д и преэклампсией у беременных • • . Halhali A, Diaz L, Avila E, Ariza AC, Garabedian M, Larrea F. Decreased fractional urinary calcium excretion and serum 1, 25 -dihydroxyvitamin D and IGF-I levels in preeclampsia. J Steroid Biochem Mol Biol. 2007; 103: 803– 806. [Cross. Ref] [Medline Halhali A, Tovar AR, Torres N, Bourges H, Garabedian M, Larrea F. Preeclampsia is associated with low circulating levels of insulin-like growth factor I and 1, 25 -dihydroxyvitamin D in maternal and umbilical cord compartments. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 1828– 1833. [Abstract] [Medline] Halhali A, Villa AR, Madrazo E, . Longitudinal changes in maternal serum 1, 25 -dihydroxyvitamin D and insulin like growth factor I levels in pregnant women who developed preeclampsia: comparison with normotensive pregnant Fernandez-Alonso AM, Dionis-Sanchez EC, Chedraui P, Gonzalez-Salmeron MD, Perez-Lopez FR; Spanish Vitamin D and Women's Health Research Group. First-trimester maternal serum 25 -hydroxyvitamin

Риски дефицита D витамина (сывороточный 25 OHD <32 нг / мл) во время беременности У МАТЕРИ • Преэклампсия • Гестационный диабет • Преждевременные роды • Кесарево сечение (увеличение частоты) • Бактериальный вагиноз • • Bodnar LM, Krohn MA, Simhan HNNutr. 2009; 139: 1157– 1161 Bodnar LM, Catov JM, Simhan HN, Holick MF, Powers RW, Roberts JM. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 3517– 3522 Mannion CA, Gray-Donald K, Koski KG. CMAJ. 2006; 174: 1287– 1290 Zhang C, Qiu C, Hu FB, David RM, van Dam RM, Bralley A, et al. . PLo. S One. 2008; 3: e 3753 • У ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО Низкий вес при рождении Снижение роста бедра внутриутробно Младенческая сердечная недостаточность Краниотабес Острая инфекция нижних дыхательных путей Гипокальциемия • • • У РЕБЕНКА Диабет I типа Остеопороз Астма, Шизофрения • • Cozzolino M, Lu Y, Sato T, Yang J, Suarez IG, Brancaccio D, et al. . Am J Physiol Renal Physiol. 2005; 289: F 1096–F 1102 Mc. Grath JJ, Saha S, Burne TH, Eyles DW. . J Steroid Biochem Mol Biol. 2010; 121: 471– 477 Mulligan ML, Felton SK, Riek AE, Bernal-Mizrachi C. Implications of vitamin D deficiency in pregnancy and lactation. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202(429): e 1–e 9

Механизмы, через которые низкий витамин D в сыворотке может увеличить риск преэклампсии • . Витамин D мощный эндокринной супрессор биосинтеза ренина • Витамина D способен предотвращать гипертонию через подавление ренин ангиотензиновой системы и пролиферации клеток гладких мышц сосудов. • Снижает уровень инсулина в крови, улучшает эндотелиально зависимую вазодилатацию и препятствует антикоагулянтной активности • Активная форма витамина D, 1, 25 (OH) 2 D, регулирует транскрипцию и функцию генов, связанных с ивазией трофобласта, нормальной имплантацией и ангиогенезом. Ma R, Gu Y, Zhao S, Sun J, Groome LJ, Wang Y. Expressions of vitamin D metabolic Li YC, Qiao G, Uskokovic M, Xiang W, Zheng W, Kong J. Vitamin D: a negative endocrine regulator of the renin-angiotensin system and blood pressure. J Steroid Biochem Mol Biol. 2004; 89– 90: 387– 392. Cardus A, Parisi E, Gallego C, Aldea M, Fernandez E, Valdivielso JM. 1, 25 -Dihydroxyvitamin D 3 stimulates vascular smooth muscle cell proliferation through a VEGF-mediated pathway. Kidney Int. 2006; 69: 1377– 1384. Roberts JM, Hubel CA. The two stage model of preeclampsia: variations on theme. Placenta. 2009; 30(suppl A): S 32–S 37.

Признанный критерий Нормальное содержание в оценки экзогенной крови 20 -35 нг /мл обеспеченности Недостаток-10 -20 нг/млвитамином D – уровень 25 -ОН D в крови Интерпретация уровня 25 -ОН D должна быть единая-!! нмоль/л---- в нг/мл : 2, 4 нг/мл-----в нмоль/л х 0, 417 Дефицит- гиповитаминоз 10 нг/мл и ниже Авитаминоз- ниже 5 нг/мл Выше 70 нг/мл – гипервитаминоз Д AAP, 2010

Обеспеченность витамином Д женщин группы риска преэклампсии до беременности(нг/мл n=109) 14 Нг/мл 12 10 8 6 4 2 0 Гипертоническая болезнь Почечная патология Ожирение 15 Дефицит массы тела Антифосфолипидный синдром

Ионизированный кальций Обеспеченность витамином Д беременных с ПЭ с преэклампсией Обеспеченность витамином Д беременных с ПЭ(n=109 ) нг/мл у ммоль/л 1. 2 20 1 18 0. 8 16 14 0. 6 12 0. 4 10 0. 2 8 6 0 Контрольная группа 4 Преэклампсия тяжелая Преэклампсия умеренная 2 0 Контрольная Преэклампсия группа тяжелая умеренная 16

Обеспеченность витамином Д беременных Уровень витамин Д связывающего белка у женщин с преэклампсией Обеспеченность витамином Д беременных с ПЭ(n=109 ) мкг/мл нг/мл 500 20 18 480 16 14 460 12 10 440 8 420 6 4 400 2 0 Контрольная группа Преэклампсия тяжелая умеренная 380 Контрольная группа Преэклампсия тяжелая Преэклампсия умеренная Д связ белок (мкгмл) 17 17

Уровень эндотелиина 1 -38 у беременных с преэклампсией(пмоль/л) 3 2. 5 2 1. 5 1 0. 5 0 Здоровые Преэклампсия умеренная 18 Преэклампсия тяжелая

Уровень витамина Д в пуповинной крови у женщин с преэклампсией 19

Витамин Д и кальций • Беременные получали 1, 5 кальция и 1600 ед витамина Д с середины 1 триместра беременности и до 34 недель-37 нед • Удалось добиться повышения виамина Д в крови до 22, 4+0, 88 нгмл

Дефицит Сa и преэклампсия • Обзор 12 исследований. Четыре из включенных были многоцентровыми: по одному в Аргентине [Belizan, 1991], США [СРЕР, 1997] и в Австралии [Crowther, 1999], четвертое было международным [WHO, 2006]. . Большинство из 15 206 женщин, участвовавших в исследовании, имели низкий уровень пищевого потребления кальция (67%, 10 154), . Для большинства исследований доза кальция составляла 1500 – 2000 г в сутки. • Снижение риска преэклампсии (12 испытаний, 15206 женщин: ОР 0, 48 [0, 33– 0, 69]). • Снижение риска было наибольшим для женщин с высоким риском преэклампсии (5 испытаний, 587 женщин, ОР 0, 22 [0, 12– 0, 42] и для женщин с низким исходным потреблением кальция (7 исследований, 10154 женщины, ОР 0, 36 [0, 18– 0, 70]) Цит Д. Е. Шилин РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 16, № 26, 2008 2

Содержание 25 -ОН D в крови у женщин, неполучавших и получавших вит. D (нг/мл) ВИТ. D - ВИТ. D + 16 14. 2 13. 4 13. 2 12. 613. 212. 2 12. 4 14 12. 2 11. 6 11 12. 2 11. 4 13. 2 12 12. 4 12. 2 11. 6 11. 4 11. 2 10 10. 2 10. 1 8 6 4 2 0 30 25 20 15 10 5 0 21. 2 21. 8 22. 4 19. 2 24. 2 22. 6 20. 8 19. 6 24. 2 20. 2 18. 9 23. 6 21. 8 19. 6 22. 2 21. 4 22. 4 20. 2 19. 6 20. 8 17. 2 23. 2 21. 8 19. 6 19. 2 23. 4 19. 2 19. 6

Частота развития преэклампсии у женщин получавших и не получавших витамин Д 30 30 Количество пациенток 30 25 20 15 10 4 5 2 1 0 Родившие пациентки не примавшие витамин Д Родившие пациентки принимавшие витамин Д с 20 недель 23 беременности 0

Частота СЗРП у женщин группы риска преэклампсии, получавших и не получавших витамин Д и препараты кальция 35 30 % 25 20 15 10 5 0 Не получавшие Вит Д 24 Получавшие Вит Д Здоровые

• «В настоящее время сага о витамине D, похоже, с каждым годом только разворачивается» Gupta V. Vitamin D: Extra-skeletal effects. J Med Nutraceut 2012; 1: 17 -26