ПРЕЭКЛАМПСИЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ВЫЗВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ (ГВБ) Самчук Петр Михайлович профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ИГМУ, доктор медицинских наук
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРЕЭКЛАМПСИИ Положительный эффект – беременность пролонгировать до доношенной или до наступления родов; ¡ Частичный эффект – пролонгирование беременности до срока жизнеспособного плода; ¡ Отсутствие эффекта – срочное прерывание беременности. ¡
¡ Преэклампсия это не самостоятельное заболевание, а синдром обусловленный несоответствием адаптационных возможностей систем организма матери – адекватно обеспечивать потребности развивающегося плода. Это несоответствие реализуется через различную степень выраженности перфузионно-дифузионной недостаточности плаценты.
СИНДРОМ ПРЕЭКЛАМПСИИ Генерализованный сосудистый спазм; ¡ Нарушение реологических свойств крови; ¡ Гиповолемия; ¡ Хроническая и подострая стадия ДВС – синдрома; ¡ Гиперплацентоз (нарушение функции плаценты и СЗРП у плода). ¡
ЧАСТОТА И ПОСЛЕДСТВИЯ Частота 7 -27% (8 -12%); ¡ Иркутская область 15 -18%; ¡ По данным ВОЗ в структуре материнской смертности (100000 в год) преэклампсия занимает одно из первых мест от 15 до 40%; ¡ По данным ВОЗ частота 2 -3 -5%; ¡ 30% плодов погибает при преэклампсии; ¡
¡ Преэклампсия – синдром полиорганной функциональной недостаточности, который развивается в результате беременности или который обостряется в связи с беременностью;
ГРУППА ВЫСОКОГО РИСКА ПО ВОЗНИКНОВЕНИЮ ПРЕЭКЛАМПСИИ ¡ ¡ ¡ ¡ Гипертоническая болезнь; Заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит); Диэнцефальный нейро-обменно-эндокринный синдром; Сахарный диабет, ожирение; Системные заболевания соединительной ткани; Тяжелая ПЭ в анамнезе; Антифосфолипидный синдром Перенесшие скарлатину в детстве; Юные первородящие, беременность у женщин старше 40 лет; Многорожавшие; Анемия (90% железодефицитные); В(lll) группа крови и рыжие (чаще дают эклампсию); Зачатие в августе сентябре (самая высокая иммунологическая реактивность организма), благоприятно - октябрь по январь;
КЛАССИФИКАЦИЯ (О 13 -О 15 по МКБ-10) Гипертензия, вызванная беременностью, без значительной протеинурии (013) Легкая степень преэклампсии Артериальное давление выше или равно 140/90 мм. рт. ст. , с нормализацией его через 6 часов отдыха. Или повышение систолического давления более чем на 30 мм. рт. ст. , а диастолического - более, чем на 15 мм. рт. ст. от исходного (исходным считается давление, измеренное до 16 недель гестации). Нет отеков лица и рук, суточная протеинурия менее 0, 3 г. Гипертензия, вызванная беременностью со значительной протеинурией (014) Преэклампсия средней тяжести (014. 0) Артериальное давление выше или равно 140/90 мм. рт. ст. , но менее 160/110 мм. рт. ст. измеренное после 6 часов отдыха. Или повышение систолического давления более, чем на 30 мм рт. ст. , а диастолического - более, чем на 15 мм рт. ст. от исходного (исходным считается давление, измеренное до 16 недель гестации). Суточная протеинурия более 0, 3 г, но менее 5 г в сутки. Отеки лица и рук могут быть. Гипертензия, вызванная беременностью со значительной протеинурией (014) Тяжелая преэклампсия (014. 1) Артериальное давление выше или равно 160/110 мм рт. ст. измеренное после 6 часов отдыха. Суточная протеинурия более или равна 5 г в сутки. Отеки лица, рук. Эклампсия (015) Наличие одного или более судорожных припадков на фоне преэклампсии.
ПРЕЭКЛАМПСИЯ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ – ТЯЖЕЛЫЙ ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЕСТОЗ t t t Длительность течения свыше 4 -х недель. Как правило, это сочетанный, рано начавшийся, длительнотекущий и первоначально атипично протекающий гестоз. ПЭ тяжелой степени - это прогрессирующие и слож-нейшие нарушения в системах микроциркуляции, гемостаза и всех видов обмена. ПЭ тяжелой степени может реализоваться в крайне опасное состояние (эклампсия, ишемические и гемо-ррагические инсульты, острая органная недостаточность, ПОНРП, коагулопатическое кровотечение).
Артериальное давление выше или равно 160/110 мм рт. ст. , измеренное через 6 часов отдыха. При АД 170/110 мм рт. ст. нарушается ауторегуляция органного кровообращения (мозг, почки, печень, надпочечники). Особенно опасно высокое ДД (110 -130 мм рт. ст. ), снижение пульсового давления. САД составляет 120 -130 мм рт. ст. и выше. Могут быть отеки лица, рук. Отеки могут быть массивными, генерализованными (анасарка) или незначительными. Типичной является олигурия (дефицит диуреза более чем на 40% от вводимой жидкости - 600 мл и менее). Протеинурия более 5 г/сутки. При ПЭ тяжелой степени наблюдается снижение перфузии почек и проявление почечной недостаточности. Имеет место снижение удельного веса мочи, повышение содержания креатинина, уменьшение клубочковой фильтрации, угнетение реабсорбции воды в канальцах. В моче, как правило, определяются эритроциты, цилиндры.
ПЭ тяжелой степени сопровождается выраженным эндотоксикозом, увеличение содержания продуктов нарушенного метаболизма, большой потерей белка. Гипоальбуминемия связана с гипоксическим поражением печени и нарушением ее альбуминообразовательной функции. Уровень мочевины в крови может быть повышен незначительно. Поражения печени при ПЭ тяжелой степени могут носить разнообразный характер от слабовыраженных нарушений до развития крайне тяжелых состояний: острый жировой гепатоз (ОЖГ), HELLP-синдром, почечно-печеночный синдром сочетанной недостаточности.
В основе поражения печени при ПЭ тяжелой степени лежит расстройство образования альбумина и нуклеиновых соединений, выполняющих роль коферментов, и обеспечивающих обмен белков, жиров и углеводов. Низкий синтез альбуминов может сопровождаться острым жировым перерождением гепатоцитов. Снижение синтеза факторов свертывания крови (прокоагулянтных белков) приводит к геморрагическому диатезу, тромбоцитопении и тромбоцитопатии (HELLP-синдром).
Для ПЭ тяжелой степени свойственны глубокие нарушения в плаценте и у плода. Опережающее созревание плаценты может достигать 3 -4 недель и более. У плода имеет место выраженная хроническая гипоксия. Данные фетометрии отражают задержку развития плода на 2 -4 недели. Следует учитывать, что при быстро прогрессирующем течении ПЭ состояние плода может сохраняться удовлетворительным. При допплерометрии при ПЭ тяжелой степени могут быть установлены нарушения показателей маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровотока, вплоть до критического кровотока (исчезновение диастолического компонента).
У беременных с ПЭ тяжелой степени, как правило, определяется снижение показателей биофизического профиля. Имеет место ареактивный нестрессовый тест, нарушение регулярности, ритмичности дыхательных движений. Перенесенная централизация кровообращения у плода сопровождается снижением почечного кровотока, маловодием, нарушением микроциркуляции в легких, разрушением сурфактантной системы.
АЛГОРИТМ ПОМОЩИ ПРИ ПЭ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (В СТАЦИОНАРЕ) При поступлении в стационар Определить срок гестации Провести первичное лабораторное обследование: общий анализ мочи, суточная протеинурия, гемоглобин, гематокрит, число тромбоцитов, фибриноген, продукция его распада, функциональные пробы печени, клиренс креатинина, мочевина, ЭКГ, осмотр глазного дна, тест на отсутствие стресса плода. В стационаре помощь оказывают: врач акушер-гинеколог, терапевт, офтальмолог, неонатолог, анестезиолог. Охранительный режим полупостельный Комплексная терапия ПЭ Диагностическое и лабораторное обследование: Контроль АД - каждые 6 часов; Аускультация плода - каждые 4 часа; Анализ мочи - ежедневно; Повторять 1 раз в 3 дня следующие исследования: гемоглобин, гематокрит, подсчет тромбоцитов, функциональные пробы печени, коагулограмма; Ежедневно проводить мониторинг плода: число шевелений, аускультацию; Биофизический профиль плода, допплерометрия; При ухудшении показателей ежедневного мониторинга плода проводить КТГ. Обязательно КТГ перед родоразрешением.
КРИТЕРИИ ПЕРЕХОДА К ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННОЙ ПО АЛГОРИТМАМ ПРИ ПЭ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ Изменение хотя бы одного из классификационных признаков тяжести ПЭ в сторону нарастания l l l стойкая гипертензия; головная боль, нарушение зрения, боль в верхнем правом квадранте живота; печеночная или почечная недостаточность; олигурия менее 30 мл/час; уменьшение количества тромбоцитов, появление признаков ДВС-синдрома. ухудшение клинико-лабораторных показателей требует срочного родоразрешения (прогрессирующее течение ПЭ)
АЛГОРИТМ ПОМОЩИ ПРИ ПЭ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ Цель оказания помощи - родоразрешение С момента госпитализации в ПИТ - проводить интенсивное наблюдение и интенсивную терапию, проводить подготовку беременной к родам Определить срок беременности Провести первичное лабораторное обследование: общий анализ мочи, суточная протеинурия, клиренс креатинина, креатинин плазмы, гемоглобин, гематокрит, число тромбоцитов, фибриноген и продукты его распада. Провести функциональные пробы печени, ЭКГ, осмотр глазного дна, тест на отсутствие стресса плода (КТГ). Консультации терапевта, невропатолога Определить тактику и экстренность дальнейших действий, родоразрешения Проводить контроль почасового диуреза (катетеризация мочевого пузыря), определять суточную протеинурию 2 раза в сутки Ежедневно проводить полный анализ крови (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин), определять: белок, мочевину, креатинин, трансаминазы и электролиты, фибриноген и продукты его распада. Ежедневно проводить мониторинг плода: подсчет числа шевелений, ЧСС, КТГ Тест на отсутствие стресса плода (обязательно перед родоразрешением), постоянный мониторинг (КТГ) в родах. При отсутствии КТГ - аускультация плода в родах каждые 30 минут. Родоразрешение При родоразрешении методом выбора обезболивания является эпидуральная анестезия При наличии готовности родовых путей произвести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2 -3 часов провести родовозбуждение окситоцином. При недостаточной готовности родовых путей провести подготовку к родам простагландином Е 2 При доношенной беременности подготовку беременной к родам вести в течение 1 -2 дней и родоразрешение проводить с учетом акушерской ситуации. При отсутствии эффекта от подготовки родовых путей или прогрессировании симптомов ПЭ, ухудшении состояния плода провести операцию кесарева сечения.
ТЕРАПИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ НАПРАВЛЕНА: ¡ на создание лечебно-охранительного режима; ¡ нормализацию микроциркуляторной и тканевой перфузии, улучшение маточноплацентарного кровообращения; ¡ устранение гиповолемии, гипопротеинемии, гемоконцентрации; ¡ стабилизацию клеточных мембран; ¡ ликвидацию сосудистого спазма, водноэлектролитных и метаболических нарушений; ¡ купирование эндотоксикоза; ¡ коррекцию иммунодефицита.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРЕЭКЛАМПСИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ: Родоразрешение: ¡ при эклампсии – в ближайшие часы с момента поступления ¡ при ПЭ тяжелой степени – в течение 4 -6 часов – 1 -2 суток Интенсивная терапия - как этап подготовки к родоразрешению 1. Лечебно-охранительный режим l наркотические анальгетики (промедол, НЛА, при судорожной готовности – барбитураты) l сочетание промедола и дормикума (обеспечивает гипнотический, противосудорожный, седативный эффекты) l сочетание клофелина и промедола 2. Сернокислая магнезия как одно из самых эффективных противосудорожных и антигипертензионных препаратов. Цель введения – стойкая стабилизация гемодинамики, предупреждение развития эклампсии.
Магнезиальная терапия Стартовая доза 4 г. сухого вещества, поддерживающая 12 г/ч (суточная доза 12, 5 -18 г сухого вещества – определяется состоянием беременной); ¡ 16 мл 25% раствора сульфата магния и 34 мл раствора Рингера со скоростью 50 капель в 1 мин, в течение 20 минут; ¡ Поддерживающая – 7, 5 г сухого вещества (30 мл 25% раствора сульфата магния с 220 мл раствора Рингера) в/в: ¡ 1 г/час - 33 мл/час - 10 кап/мин; ¡ 1, 5 г/час -50 мл/час – 17 кап/мин; ¡ 2, 0 г/час – 66 мл/час – 22 кап/мин; ¡ 3, 0 г/час -100 мл/час – 33 кап/мин; Скорость введения поддерживающей дозы сульфата магния определяется состоянием пациентки (урежение ЧДД до 12 и менее в минуту, сонливость беременной и угнетение коленных рефлексов). ¡
ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ ¡ ¡ ¡ Гиперстат – гипотензивное средство быстрого действия, только для ургентной терапии – в/в 7, 5 - 15 -30 мг/мин Клофелин (центральный альфа-адреномиметик) Нифедипин, коринфар (блокаторы кальциевых каналов) Верапамил - в/в 5 мг/час Пропанолол, атенолол (бета-блокаторы) Гипертонический тип кровообращения: антагонисты кальция+бета-блокаторы Эукинетический тип кровообращения: антагонисты кальция+альфа-адреномиметики Гипокинетический тип кровообращения: центральный альфа-адреномиметик+антагонисты кальция
Периферические вазодилататоры – нитроглицерин, изокет, кардикет, перлинганит: ¡ эффективны при перегрузке малого круга кровообращения ¡ при резко выраженном сосудистом спазме ¡ управляемая нормотония
АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ Цель: нормализация биоэнергетических процессов клетки, нормализация структуры клеточных мембран: ¡ ¡ ¡ альфа-токоферола ацетат – 200 мг п/к 2 раза вдень аскорбиновая кислота 5% - 10 мл в/в 2 -3 раза в день глюкокортикоиды – самый мощный стабилизатор клеточных мембран (дексаметазон, целестон – 4 -8 мг)
ДЕЗАГРЕГАНТЫ Цель: улучшение реологических свойств крови, улучшение микроциркуляции трентал – 5, 0 мл в/в капельно в 250 мл физиологического раствора (10 мл/час) 3 -5 дней ¡ пентоксифилин 10 мл в/в капельно ¡
МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИГИПОКСАНТОВ Рибоксин 10 мл в/в 2 раза в день N 10 ¡ Цитохром 5 мл N 3 -5 ¡ Актовегин 10 -20 мл в/в на 200 мл 5% р-ра глюкозы ¡ Унитиол 5% 5, 0 мл в/в 2 -3 раза в день N 10 ¡
КОРРЕКЦИЯ ГИПОВОЛЕМИИ И ЛИКВИДАЦИЯ АРТЕРИОЛОСПАЗМА (обеспечение доставки и потребности в кислороде органов и тканей) Выбор препаратов для гемодилюции определяется показателями коллоидно-онкотического давления и осмолярностью плазмы ¡ ¡ ¡ Гипоосмолярное состояние (менее 280 мосмоль/л) – объем инфузии до 600 мл/сутки; коллоидные растворы – реополиглюкин, альбумин Гиперосмолярное состояние (более 295 мосмоль/л) – объем инфузии 800 -1200 мл кристаллизационные и коллоидные растворы При отсутствии информации ОКОД и осмолярности: - скорость инфузии 150 мл/час, объем – от 400 до 700 мл/сутки; - препарат выбора – растворы 6% крахмала (инфукол)
ПРОФИЛАКТИКА ДВС-СИНДРОМА ¡ ¡ Ингибиторы протеаз – контрикал по 40 тыс. ЕД 3 раза в сутки Коррекция дефицита антитромбина III и гемокоагуляционных факторов – свежезамороженная донорская плазма Назначение гепарина не показано в связи с дефицитом антитромбина III и опасностью развития трудноуправляемой гипокоагуляции
ДИСКРЕТНЫЙ ПЛАЗАМАФЕРЕЗ: как метод детоксикации во время беременности и с целью предоперационной подготовки для профилактики ДВСсиндрома и ОПН, так и после родоразрешения Показания: ¡ ПЭ тяжелой степени ¡ Эклампсия Противопоказания: ¡ отсутствие хирургического гемостаза ¡ декомпенсация сердечной деятельности ¡ некомпенсированная гипоосмия (при уровне общего белка ниже 54 г/л)
Показания для срочного родоразрешения при тяжелой преэклампсии (не зависимо от срока гестации) ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Прогрессирование симптомов эклампсии: Сильная головная боль; Нарушение зрения; Внезапное повышение или очень высокое кровяное давление; Тошнота или рвота; Боль в эпигастральной области; Нарастание признаков печеночной недостаточности, желтушность; Уменьшение выделения мочи (моча темного цвета); Внезапный или обширный отек, в особенности в области лица или крестца (нижней части спины); Ухудшение состояния плода;
¡ Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения.
ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПЭ ¡ ¡ ПЭ тяжелой степени при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение суток и неподготовленных родовых путях; Атипичные формы ПЭ тяжелой степени: HELLP – синдром, острый жировой гепатоз; Осложненные формы ПЭ тяжелой степени: кровоизлияние в сетчатку, отслойка сетчатки, кровоизлияние в мозг, коматозное состояние, ПОНРП, ОПН, острая левожелудочковая недостаточность, дистресс плода; ПЭ тяжелой степени, осложненная абсолютной фетоплацентарной недостаточностью (СЗРП 1 -2 степени, хроническая гипоксия плода);
АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПЭ ¡ ¡ ¡ Постэкламптическая кома; Эклампсия; Анурия; Преждевременная отслойка плаценты; Признаки поражения печени; Ухудшение состояния роженицы (высокая гипертензия, олигоурия, появление неврологичесмкой симптоматики); Аномалии родовой деятельности; Нарушение биомеханизма родов; Признаки дистресса плода;
ВЕДЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ ¡ ¡ ¡ Наблюдение в условиях ПИТ; Магнезиальная терапия не менее суток после родоразрешения или последнего приступа эклампсии; Гипотензивная терапия с индивидуальным подбором лекарств; Инфузионная терапия: стандартный режим – 85 мл/час (с учетом вводимой магнезии); Выписка не ранее чем через 5 суток после консультации врача-терапевта и нормализации АД и лабораторных показателей;
ЭКЛАПСИЯ (помощь во время судорог) Противосудорожные препараты: ¡ Магнезиальная терапия 1. начальная доза 4 г сухого вещества в разведении на 20 мл в/в в течение 5 -10 мин; 2. если судороги повторились ввести 2 г в/в в течении 5 минут; 3. поддерживающая доза 1 -2 г в/в инфузоматом; При отсутствии сульфата магния –диазепам 1. нагрузочная доза – 10 мг в/в течение 2 мин; 2. если судороги возобновились, повторить нагрузочную дозу; 3. поддерживающая доза – 40 мг диазепама в 400 мл для поддержания женщины в состоянии седации, но оставляя ее в сознании; 4. нельзя использовать более 100 мг диазепама в течение 24 часов; ¡ Подготовить оборудование (воздуховоды, отсос, маску и. т. ) и дайте кислород со скоростью 4 -6 л в минуту; ¡ Защитите женщину от повреждений но не удерживайте ее активно; ¡ Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови; ¡ После судорог очистите отсосом ротовую полость и гортань при необходимости; ¡
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию ПРЕЭКЛАМПСИЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ВЫЗВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ ГВБ Самчук Петр Михайлович
АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА при гестозах (ВРАЧИ).ppt