Preeklampsie eklampsie Alena Měchurová Ústav pro péči o

Preeklampsie, eklampsie Alena Měchurová Ústav pro péči o matku a dítě Katedra gynekologie a porodnictví IPVZ Praha Kritické stavy v porodnictví 2006 Praha 2006

Preeklampsie - definice • • těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a případně edémy po 20. týdnu gravidity před 20. týdnem gravidity vzácně - hydatiformní mola, neimunologický hydrops plodu Praha 2006

Preeklampsie - epidemiologie • Incidence: 4 až 8 % • Perinatální mortalita: 4 až 28 ‰ (2005 - 3, 8 ‰) • Prematurita: 15 až 40 % (2005 - 6, 1 %) Praha 2006

Diagnostická kritéria • • • hypertenze proteinurie edémy přírůstek hmotnosti cefalea poruchy vizu • • • epigastrická bolest nauzea, zvracení oligurie edém plic cyanóza Praha 2006

Laboratorní ukazatele • • • Kyselina močová Kreatinin Albumin/globulin Aminotransferázy Hemoglobin/hematokrit Trombocyty Praha 2006

Vyšetřovací algoritmus • včasná hospitalizace • úzká spolupráce s internistou • sledování stavu matky sledování funkce fetoplacentární jednotky (CTG kontinuálně, UZ flowmetrie) • Praha 2006

Terapie - principy • léčba hypertenze při zajištění dobré placentární perfuze • prevence křečí • včasné ukončení těhotenství • Prevence: nitrolebního krvácení, abrupce placenty Praha 2006

Antihypertenzní terapie • Zahájení terapie při diastole 95 – 100 mm Hg - cíl u lehké hypertenze: diastola 90 mm Hg - cíl u těžké hypertenze: ne < 95 mm Hg - jinak snížení perfuze v uteroplacentárním řečišti => hypoxie plodu • doplnění intravaskulárního objemu - albumin, koloidy, krystaloidy • CAVE - akutní edém plic či mozku Praha 2006

Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie • Centrální alfa – agonisté - methyldopa (Dopegyt) pomalý nástup účinku - 125 – 250 mg obvykle 3 x denně • Kardioselektivní betablokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA) – u nás metoprolol (Vasocardin) – kratší biologický poločas – 3 hodiny – Vasocardin tbl. - obvykle 25 - 50 mg 3 x denně Praha 2006

Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie • Blokátory kalciových kanálů – antagonisté Ca nifedipinového typu I. generace • nifedipin (Cordipin) – akutní snížení TK – Cordipin tbl. - neretardované lékové formy • 5 - 10 mg Praha 2006

Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie • Diuretika Henleho kličky (Furosemid) – nedoporučována: nepříznivý vliv na placentární perfuzi – indikace: plicní edém, edém mozku • Saluretika – nepodávají se • Kontraindikovány: • inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE) • antagonisté angiotenzinu II Praha 2006

Antihypertenzní terapie - těžká preeklampsie • • Přímá vasodilatancia Dihydralazin (ukonč. registrace 2003 - SÚKL) Nepresol inj. 25 – 50 mg v infuzi (infuzní pumpa) v = dle TK • • Blokátory alfa a beta adrenergních receptorů Labetalol (specif. léčebný program - SÚKL) Trandate inj. 20 ml/100 mg (infuze v = 0, 5 – 2 mg/min. ) – CAVE - současná i. v. aplikace verapamilu - riziko srdeční zástavy Praha 2006

Antikonvulzivní terapie • Magnesium sulphuricum – < systémové i mozkové vazospasmy – > průtoku ledvinami a dělohou – pomalu i. v. (20 - 30 ml 20 % během 20 minut) – dále kontinuální infuze (v = 1 - 2 g / hodinu) Praha 2006

Antikonvulzivní terapie – předávkování magnézia: dechová frekvence <15/min. nevýbavný patelární reflex oligurie hypermagnezémie • – antidotum: Calcium chloratum, Calcium gluconicum i. v. Benzodiazepiny – Apaurin (Seduxen) 10 mg i. m. , i. v. => křečový stav Praha 2006

Ukončení těhotenství - indikace ze strany matky • • • těžká preeklampsie (TK > 160/110, proteinurie 5 g/24 hodin) při léčbě > kyseliny močové (dynamika) HELLP syndrom (hemolýza, < Tr, > AST, ALT, epigastrická bolest) x parciální, s. c. – technika, drenáž oligurie < 400 ml / 24 hodin plicní edém abrupce placenty příznaky rozvoje DIC iniciální prodromy eklampsie po stabilizaci eklamptického záchvatu, či v následném kómatu Praha 2006

Ukončení těhotenství - indikace ze strany plodu • • známky ohrožení plodu – akutní či chronická hypoxie (kardiotokografie, flowmetrie) známky IUGR plodu Praha 2006

Terapie za porodu • antihypertenzní a antikonvulzní terapie • respektování indikací k okamžitému ukončení porodu (ze strany matky i ze strany plodu) Pokud: • vedení porodu per vias naturales - kontinuální CTG (IFPO) • ve II. době porodní - forceps • prevence TEN – miniheparinizace Praha 2006

Terapie v šestinedělí • kojící - betablokátory - bradykardie novorozence postupné snižování TK, snížení - vysazení léčby • antikonvulzní terapii magnéziem ukončujeme 24 - 48 hodin po porodu • propouštíme: – TK stabilizován (ne > TK 140/90) – proteinurie < 2, 0 g/24 hodin – zajištěna dispenzarizace do normalizace parametrů 6 týdnů po porodu - kompletní interní vyšetření 6 měsíců po porodu - funkce ledvin • • Praha 2006

Komplikace preeklampsie • • eklampsie abrupce placenty encefalopatie – krvácení do CNS HELLP syndrom poruchy hemostázy (DIC, TEN) nefropatie hepatopatie kardiomyopatie Praha 2006

Komplikace preeklampsie - eklampsie • Eklampsie záchvat tonicko - klonických křečí navazujících na těžkou nebo superponovanou preeklampsii (nemajících příčinu v jiné mozkové patologii) Praha 2006

Komplikace preeklampsie - eklampsie • Frekvence eklampsií v ČR: 1 případ na 3800 porodů v 50. letech: 1 případ na 820 porodů pokles => plošný screening, včasná hospitalizace Praha 2006

Etiologie eklampsie • neadekvátně léčená či neléčená preeklampsie Praha 2006

Patogeneze eklampsie • • • generalizovaný vazospasmus následně: hypoxie, edém mozku (morfologické změny mozkové tkáně) patologicko – anatomicky: mnohočetné léze šedé, bílé hmoty mozkové - důsledek různého stupně krvácení Praha 2006

Klinické příznaky eklampsie • Fáze prodromální : neklid, záškuby faciálních svalů, stáčení bulbů a hlavy laterálně, cefalea, bolest v epigastriu, poruchy visu, nauzea, zvracení • Fáze tonických křečí: svaly - žvýkací, hrudníku a bránice (apnoe), šíjové, zádové, horních končetin (opistotonus, boxerské postavení horních končetin, zaťaté pěsti) - vteřiny • Fáze klonických křečí: nekoordinované pohyby těla, chrčivé dýchání, cyanóza – minuty • Kóma: hyporeflexie, hluboké dýchání – hodiny amnézie Praha 2006

Terapie eklampsie • • nenásleduje-li správná léčba => opakování záchvatu až status eclampticus Řešení eklamptického záchvatu – porodník s anesteziologem: - udržení průchodnosti dýchacích cest - dobrá oxygenace - antikonvulzní a antihypertenzní terapie (Mg. SO 4, labetalol či dihydralazin i. v. ) - ukončit těhotenství Praha 2006

Diferenciální diagnostika eklampsie • Epilepsie - CAVE: i epileptička může mít záchvat eklampsie • Hypoglykemické kóma (stav po vyšší aplikované dávce inzulinu nebo při nedostatečném příjmu potravy) • Konvulzivní stav ze zvýšeného nitrolebního tlaku • Pancreatitis • Všeobecně uznávané pravidlo: není-li diagnóza jasná, má být každý záchvat křečí ve II. polovině těhotenství a po porodu považován za eklampsii a podle toho také léčen Praha 2006