Предупреждение внутрибольничного инфицирования ПВГ в организациях здравоохранения В. Л. Зуева ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»
Актуальность проблемы До 40% больных и 1/3 медицинских работников имеют маркеры текущей или ранее перенесенной инфекции. Частота выявления маркеров увеличивалась с возрастом или по мере увеличения стажа работы в медицине (исследования в центре гемодиализа, США) Исследования в Европе (80 -е годы) показали, что ежегодно около 500 медицинских работников заражаются в северной Европе и около 6, 4 тысяч медицинских работников в странах Азии. В среднем ежегодно в мире около 100 медицинских работников умирают из-за отдаленных последствий – цирроза печени или первичного рака. В результате исследований была сформулирована концепция, что гепатиты являются одной из опасных профессиональных инфекций для медработников.
Профессиональные заболевания медработников • • ТУБЕРКУЛЕЗ (50, 4 -67, 9%) (заболеваемость работников суд-мед. экспертизы в 50 раз превышает таковую среди населения) • ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ГЕПАТИТЫ (15%) • Острые и хронические инфекции в СОТНИ РАЗ выше, чем у населения • Гнойно-воспалительные болезнями кожи , слизистых оболочек и пневмония в ожоговых центрах и в отделениях гнойной хирургии – в 7 раз выше, чем у населения • • Профилактика внутрибольничного инфицирования медицинских работников РАМН Н. А. Семина, Е. П. Ковалева, В. Г. Акимкин, И. А. Храпунова, Е. П. Селькова
- Медицинский персонал –группа высокого риска внутрибольничного инфицирования ПВГ - ПВГ обоснованно можно считать профессиональными заболеваниями медицинских работников; - Риск заражения гемоконтактными инфекциями у медицинских работников, выполняющих манипуляции, связанных с кровью или выделениями пациента составляет в среднем 0, 5 -1%. - Инфицирование вирусом гепатита В возможно в 6%-30% случаев уколов иглой при концентрации от 100 копий вирусов в 1 мл. крови (0, 0005 мл. Крови), вирусом гепатита С – в 3 -6% случаев при концентрации от 1000 копий вирусов в 1 мл. крови. - При оказании экстренной медицинской помощи, профессиональные риски инфицирования гемоконтактными инфекциями возрастают.
Основные причины внутрибольничного инфицирования вирусами ГВ и ГС Отсутствие настороженности у медицинских работников Нарушения санитарно-противоэпидимического режима Пренебрежение индивидуальными средствами защиты Низкий уровень выполнения правил обработки рук медицинского персонала Некачественное проведение дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения; Старение и изношенность стерилизующей аппаратуры; Неполный охват прививками против ГВ медицинских работников, пациентов, с большой парентеральной нагрузкой Невыполнение профилактических мероприятий при ранениях, контактах с кровью или др. биологическим материалом (удаление материала из раны с поверхности кожи, постконтактная профилактика и др. )
Использование аппаратуры для искусственного кровообращения гемодиализ, , искусственная печень Эпидемиологические Риски Забор крови Искусственная вентиляция легких Интубация Катетеризация сосудов, мочевыводящих путей Артифициальный механизм передачи (ассоциированный с инвазивными процедурами) Операции Эндоскопи ческие иссл. бронхо трахео гастро цисто Лабораторные исследования Пункции Люмбальные , Лимфоузлов , органов Трансплантация тканейорганов сосудов костного мозга Инъекции подкожные внутримышечные внутривенные Зондирование желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника Работа с биоптат ом тканей органов Гемотрансфузии Крови , препаратов крови Мануальн ые обследовани я (вагинальное Ректальное )
Пути внутрибольничного инфицирования медработников возбудителями ПВГ (Москва в 2005 -2007 г. г. В %) Инъекции Забор крови Операции Эндоскопические исследования Переливания крови Стоматологическое лечение Гинекологические манипуляции гемодиализ 2005 29, 5 22, 6 21, 0 4, 0 2006 26, 8 25, 0 0, 1 2007 22, 9 20, 8 22, 9 2, 1 16 3, 6 16, 0 3, 6 22, 9 2, 1 0 0 6, 3 1, 8 0
СТРУКТУРА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ В и С Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Письмо. № 0100/8556 -05 -32 Г. Г. Онищенко
Эндоскопические вмешательства являются фактором риска инфицирования вирусами гепатитов В и С в ЛПУ В 8 -10 % случаев при проведении эндоскопических исследований имеют место повреждения слизистой ротовой полости и пищеварительного тракта, которые до настоящего времени нигде не учитываются Число лиц с маркерами гепатитов В и С в, которым выполнены эндоскопические исследования в ЛПУ Голиков В. Г. , С-Пб, 2004 г
Число заносов гепатитов В и С в ОЗ (ЦГСЭН г. Москвы в абс. числах)
Использование перчаток Перчатки в некоторых случаях могут давать медицинским работникам ложное чувство безопасности, ведущее их к пренебрежению мытья рук. Руки могут быть контаминированы через перчатки или при их снятии или микроповреждении. По статистике 2 пары из 3 обычных хирургических стерильных перчаток могут иметь повреждения еще до их использования Топография повреждений: чаще всего повреждаются те участки кисти, которые несут более высокую функциональную нагрузку, а именно указательный и большой пальцы доминантной кисти. Более 50% хирургических перчаток повреждаются во время операций и других медицинских манипуляций и только в 15 -20% случаев это бывает замечено персоналом Использование дополнительной пары перчаток уменьшает частоту повреждений при работе с острыми инструментами в 2 -4 раза(Cohen M. S. et al. , 1992) Средняя частота повреждения перчаток во время оперативного вмешательства для членов операционной бригады: хирурги — 38, 61%, медицинские сестры — 34, 18%, ассистенты — 21% (Bliss S. , Alexander. Williams J. , 1992).
Зависимость частоты повреждения перчаток от продолжительности оперативного вмешательства (Green S. E. et al. , 1992) Продолжительность оперативного вмешательства 15 мин Частота повреждения перчаток, % 3 До 45 мин 22, 3 45 -90 мин 31, 2 Более 90 мин Более 2 ч Более 40 90, 6
Всемирный альянс за безопасность пациентов, опубликовал Руководство ВОЗ по гигиене рук, определил задачу по обеспечению безопасности пациентов, как центральный элемент деятельности альянса Информирование медицинских работников о методах ухода за руками, призванных уменьшить риск возникновения контактного дерматита и других повреждений кожи Используйте альтернативные продукты гигиены рук для работников, имеющих аллергии или неблагоприятные реакции на стандартные продукты, используемые в ОЗ Сведение к минимуму риска возникновения контактного дерматита в связи с антисептикой или мытьем рук - обеспечение работников лосьонами или кремами для рук Использование перчаток не снимает необходимости очищения рук с помощью протирания или мытья Надевайте перчатки, если предполагается контакт с кровью или другими потенциально инфекционными материалами, слизистыми оболочками и поврежденной кожей Снимайте перчатки после оказания помощи пациенту. Не используйте одну и ту же пару перчаток для оказания помощи более чем одному пациенту. При работе в перчатках снимайте или меняйте их, если вы переходите от контаминированного к чистому участку тела одного и того же пациента или среды Избегайте повторного использования перчаток. В случае повторного использования перчаток применяйте такие методы обработки, которые обеспечивают целостность и микробиологическую, в том числе вирусологическую деконтаминацию перчаток
Нормативно-правовая база, регламентирующая профилактику ВБИ Приказ МЗ РБ № 165 от 25. 11. 2002 г. «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения» • Приказ МЗ РБ № 167 от 23. 10. 2003 г. «Об утверждении инструкции по профилактике инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» • ПРИКАЗ МЗ РБ от 16 декабря 1998 г. № 351 О ПЕРЕСМОТРЕ ВЕДОМСТВЕННЫХ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ ВОПРОСЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ВИЧ/СПИД, ИНСТРУКЦИЯ по профилактике внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией и предупреждению профессионального заражения медицинских работников • Инструкция 3. 5. 4. 10 -22 -97 -2005 «Организация централизованных стерилизационных отделений в организациях здравоохранения» , утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 28. 12. 2005 № 272 • Санитарные правила и нормы 2. 1. 7. 14 -20 - 2005 «Правила обращения с медицинскими отходами» , утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 20 октября 2005 № 147 с изменениями и дополнениями от 01. 12. 2008 № 207 Постановление МЗ РБ № 19 от 21. 03. 2011 г. «О внесении дополнений и изменений в санитарные нормы, правила и гигиенические нормативы «Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения» утв. Постановлением МЗ РБ № 109 от 9. 08. 2010 г. » Постановление МЗ РБ № 112 от 14. 11. 2011 г. «Требования к проведению эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в Республике Беларусь» • • 14
ОЖЕНИЕ 4 В случае повреждения целостности кожных покровов при работе с биологическим материалом: снять перчатки рабочей поверхностью внутрь и погрузить их в емкость с дезинфицирующим раствором; вымыть руки под проточной водой с мылом и обработать антисептиком, разрешенным к применению в соответствии с законодательством Республики Беларусь (далее - антисептик); выдавить кровь из раны; обработать рану антисептиком; наложить на рану бактерицидный пластырь; вымыть руки под проточной водой с мылом и обработать антисептиком; надеть новые перчатки, при необходимости продолжить работу. 15
В случае загрязнения биологическим материалом кожных покровов без нарушения их целостности: промыть загрязненный участок кожных покровов проточной водой с мылом; обработать загрязненный участок кожных покровов антисептиком. обильно промыть водой с мылом и обработать антисептиком. 16
В случае попадания биологического материала на слизистые оболочки без нарушения их целостности: прополоскать полость рта 70% спиртом; закапать полость носа 20 - 30% раствором альбуцида; промыть глаза проточной водой и закапать 20 - 30% раствором альбуцида. немедленно снять перчатки рабочей поверхностью внутрь и погрузить их в емкость с дезинфицирующим раствором; тщательно вымыть руки с мылом под проточной водой и обильно промыть (не тереть) слизистую оболочку водой или физиологическим раствором. 17
ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Журнал регистрации аварийных контактов работников организаций здравоохранения с биологическим материалом пациентов 18
Наиболее эффективная профилактика ГВ это ВАКЦИНАЦИЯ ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ПРОТИВ HBV-ИНФЕКЦИИ В РБ I этап 1996 -1999 гг. в соответствии с Республиканской программой иммунизации против вирусного гепатита В вакцинировались «группы риска» - медицинские работники, дети, рожденные от матерей-носителей и матерей, больных вирусным гепатитом В I I этап с 2000 г. вакцинация против вирусного гепатита В включена в «Национальный календарь профилактических прививок» , в соответствии с которым проводится иммунизация всех новорожденных в первые 24 часов жизни и подростков в возрасте 13 лет I I I этап 2005 г. вакцинация против вирусного гепатита В студентов медицинских университетов с 4 курса и медицинских училищ со 2 курса IV этап с 2007 г. Приказ МЗ РБ № 913 от 05. 12. 2006 г. «О совершенствовании организации проведения профилактических прививок» Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (контактные в очагах острого т хронического ГВ, больные, регулярно получающие препараты крови, находящиеся на гемодиализе, штатные доноры, и другие лица повышенного риска инфицирования IV этап с 2012 г. Постановление МЗ РБ от 18. 06. 2012 г. № 106 «Об установлении Национального календаря профпрививок, перечня профпрививок по эпидпоказаниям, порядка и сроков их проведения и признании утратившими силу постановлений МЗ РБ от 29. 09. 2006 г. № 76, от 08. 2011 г. № 78. Приложение 2, перечень профпривовк по эпидпоказаням – медработники, имеющие контакт с кровью, другой биологической жидкостью.
Вакцины против гепатита В 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Энджерикс В – Глаксо. Смит. Кляйн (Великобритания) Энджерикс В – Биомед – Глаксо. Смит. Кляйн и НПО «Биомед» им. И. И. Мечникова (Россия) Вакцина против гепатита В – НПК «Комбиотех» (Россия) Вакцина против гепатиа В – ФГУП НПО «Вирион» (Россия) и Эбер Биотек (Куба) Вакцина Н-В-Vax II Мерк Шарп Доум (США) Эбербиовак НВ – Эбер Биотек (Куба) Эувакс – Л Джи Кемикал Лтд. (Корея) под контролем Авентис Пастер (Франция) Шанвак В – Шанта Биотекникс (Индия) Регевак В – Зеленоградский завод (РФ) Энивак В – (Индия) Биовак В – (Индия)
Охват вакцинацией против гепатита В (2009 г. ) Наименование прививки и вакцины К-во подлежащих К-во вакцинирован ных Третья прививка вакцинации Мед. работники: против вирусного гепатита 5984 В (ВГВ-3) 5117 – 85, 5% Третья прививка вакцинации Другие против вирусного гепатита контингенты: В 4547 (ВГВ-3) взрослых 4226 – 92, 9%
Результаты определения антител к HBs. Ag у медицинских работников через 3 мес. , 1, 5 года, 8 лет после вакцинации и после введения бустердозы частота сероконверсии (% литературные данные)
Результаты изучения иммунитета у привитых против ГВ в РБ При анализе через 10 -13 лет напряженности иммунитета у привитых против гепатита В в разрезе контингентов показало, что число лиц с протективным тиром антител в группе подростков составило – 76, 9+0, 53%, - у медицинских работников – 59, 7 + 0, 83%. Через 10 -13 лет после вакцинации отмечалось снижение удельного веса лиц с защитными титрами антител в 1, 5 раза среди всех прививаемых контингентов, кроме медицинских работников, среди которых число лиц с защитным уровнем снизилось только в 1, 2 раза. Среди новорожденных с вакцинальной экспозицией в 10 -13 лет отмечался самый низкий удельный вес лиц с защитными титрами антител – 40, 1%.
Изучение напряженности иммунитета по видам вакцин наибольшая доля лиц с защитными титрами выявлена в группе привитых разными вакцинами и составила 74, 8%. Наиболее эффективной оказалась вакцина Эбербиовак при иммунизации которой отмечался самый высокий удельный вес лиц защищенных от гепатита В в первые пять лет после вакцинации - 85, 8%, однако через 11 -13 лет он снизился в 2 раза. В то же время иммунитет, сформированный вакциной Н-В-Вакс, хотя и не давал высокой прослойки иммунных лиц в первые пять лет (61, 9%), но зато Н-В-Вакс обеспечила стабильно сохраняющийся иммунитет на протяжении 13 -и лет (61, 7%). По остальным вакцинам произошло снижение удельного веса лиц с защитными тирами в 1, 2 -1, 5 раза.
Эффективность вакцинации против ГВ В результате изучения напряженности иммунитета к вирусу гепатита В защитные титры антител выявлены у 67, 8 + 0, 36 % совокупного населения республики, в том числе: у 68, 7 + 0, 36% привитых; у 12, 3± 1, 62% непривитых. Таким образом в группе привитых удельный вес лиц, имеющих защитные титры антител в 5, 6 раза выше, чем среди не привитого населения республики, что свидетельствует о формировании прослойки иммунных лиц, позволяющей снизить заболеваемость вирусным гепатитом В до спорадического уровня.
Динамика заболеваемости острым вирусным гепатитом В в РБ за 1980 -2006 гг. (на 100 т. н. ) Выборочная иммунизация Плановая иммунизация % охвата прив-ми дети: в 1 г. 99, 28% подр: в 13 л. 98, 3%
Динамика изменения структуры ПВГ в РБ (%)
ВОПРОСЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ HBV-ИНФЕКЦИИ • Необходимость предвакцинального скрининга; • Государственная вакцинация наркоманов и лиц, находящихся в заключении; • Профилактика HBV-инфекции у недоношенных детей; • Нужна ли ревакцинация и каким категориям населения; • Расширение иммунизации по эпидемическим показаниям (контактные в очагах ГВ, ГС, лица с асоциальным статусом); • Привлечение средств местных бюджетов, личных средств граждан для иммунизации против ГВ; • Формирование позитивного отношения в обществе к вакцинации ?
Структура путей передачи парентеральных вирусных гепатитов (в%) При ПВГ достоверно установить путь передачи инфекции удается в 20 -30% случаев, среди установленных доминирует половой путь - 27%, наркозависимый путь- 2, 2%, проведение медицинских манипуляций - 1, 46, контактно-бытовой путь (внутрисемейная передача) - 1, 33%, учреждения бытового обслуживания населения -0, 33%, Проведение медицинских манипуляций. , в т. ч. : операций – 0, 53% инъекций - 0, 74% лаб. исслед. – 0, 06% нарушения санэпид режима - 0, 13%
Удельный вес контингентов в группе лиц с повышенным риском заражения ПВГ (в %)
Заболеваемость медицинских работников парентеральными вирусными гепатитами за 1998 и 2009 годы (ср. мн. на 10 тыс. медработников) 1998 -2000 гг. 2009 -2011 гг. Заболеваемость медицинских работников гепатитом В на фоне проведения профилактической иммунизации снизилась. на 44, 6% (или в 2, 2 раза), в показателях на 10 тыс. медработн, с 1, 93 до 0, 86. Количество выявленных носителей HBs. Ag снизилось среди медицинских работников на 56% (в 1, 8 раза) и составило 5, 4 против 9, 65 на 10, 0 тыс. контингента. В то же время заболеваемость этого контингента ГС за этот же период снизилась лишь на 17% (в 1, 2 раза), а показатель носителей анти-HCV среди этого контингента риска практически не изменился незначительно (снижение составило 8, 5%). Профилактическая иммунизация обеспечивает эффективную защиту контингента риска и способствует интенсивному снижению заболеваемости вирусным гепатитом В среди медицинских работников.
Сведения о профессиональной структуре заболеваемости медицинских работников в РБ отдельными гемоконтактными инфекциями (ПВГ, ВИЧ) за 2010 -2011 гг. ОГВ ОГС ХГС 1 Акушер-гинеколог ХГВ Нос. HBs. Ag 1 Нос. анти. HCV ВИЧ всего Удельный вес 1 1 4 0, 83 Анестезиологреаниматолог 1 2 34 2 62 1 102 21, 29 Врач-лаборант 1 1 3 1 8 1, 67 1 1 1 3 0, 62 1 1 5 1, 04 2 0, 41 3 3 0, 62 патологоанатом стоматолог 1 2 Травматологортопед 2 хирург акушерка 2 3 5 1, 04 Зубной врач 2 1 3 0, 62 1 2 4 2 9 1, 8 Лаборант Медицинская сестра 3 4 14 32 23 86 17 179 37, 36 Санитарка ? ? ? 3 3 0, 62 1 11 38 21 82 153 31, 9 8 31 110 55 247 479 100 Другие мед работники Всего 3 25
Сведения об этиологической структуре заболеваемости медицинских работников Республики Беларусь отдельными гемоконтактными инфекциями (ПВГ, ВИЧ) за 2010 -2011 гг. ОГВ ОГС ХГВ ХГС Нос. HBs. Ag Нос. анти-HCV ВИЧ Всего Абс. Удельны й вес 3 0, 62 8 1, 67 31 6, 47 110 22, 96 55 11, 48 247 51, 56 25 5, 55 479 100
Результаты анкетирования медработников больниц свидетельствуют о большой травматизации проведении ими лечебно-диагностических парентеральных вмешательств Травматизацию один раз в неделю отметили 65, 6% медицинских сестер Травматизацию один раз в месяц – 18, 8% медицинских сестер и 66, 6% врачей-хирургов Н. А. Семина, Е. П. Ковалева, 2004
Эпидемический процесс гепатита В в Республике Беларусь сначала проведения вакцинации против гепатита В претерпел существенные изменения, что нашло отражение в динамике основных эпидемиологических характеристик: уровнях заболеваемости острых и хронических форм этих инфекций, этиологической структуре ПВГ возрастной и социально - профессиональной структуре заболевших гепатитом В, структуре путей передачи и факторах детерминирующих распространение этой инфекции.
Пути совершенствования профилактики ПВГ в ОЗ Ø снижение степени риска передачи инфекционных патогенов гемоконтактных инфекций Ø Ø Ø основывается на тщательно продуманной системе профилактических мероприятий, в число которых входят: Строгое соблюдение в ЛПУ всех звеньев санитарно-противоэпидемического режима, в том числе выполнение необходимых правил мытья рук; улучшение качества работы ЦСО путем оснащения современным оборудованием, повышения личной ответственности работников; Полное удовлетворение потребности ОЗ в одноразовом инструментарии; повышение чувствительности исследований донорской крови, органов, тканей; Использование новых дезинфектантов с эффективным противовирусным действием; расширение спектра медицинских специальностей, подлежащих профилактической вакцинации против гепатита В и больных, имеющих большую парентеральную нагрузку применение форм и методов в ОЗ, отвечающих правилам техники безопасности; строгое выполнение универсальных мер профилактики; использование соответствующих индивидуальных защитных приспособлений; эпидемиологический анализ случаев профессионального заражения парентеральными вирусными гепатитами медицинских работников или ВБ заражения пациентов, коррекция противоэпидемических мероприятий в каждом конкретном случае; документальная регистрация случаев аварийных контактов совершенствование законодательной базы, ТНПА.
28 ИЮЛЯ 2011 ГОДА - ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ БОРЬБЫ С ГЕПАТИТОМ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила 28 июля 2011 года первым Всемирным Днем борьбы с гепатитом. Это решение было принято с целью повышения осведомленности о вирусных гепатитах, привлечения внимания к проблемам диагностики, профилактики и лечения вирусных гепатитов и связанных с ними заболеваний, расширения охвата вакцинацией против гепатита В и ее интеграция в национальные программы иммунизации, а также координации глобальных ответных мер на распространение вирусных гепатитов. Принятое решение является знаменательным событием не только для специалистов в области здравоохранения, но и для всего мирового сообщества, поскольку вирусные гепатиты являются повсеместно распространенными инфекциями и наносят значительный социально-экономический ущерб.
Скачать презентацию Предупреждение внутрибольничного инфицирования ПВГ в организациях здравоохранения В
0ae18b3c88d7e90a6374a889de38f21f.ppt