ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА ПРИНЦИПЫ ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ Врач-эндокринолог

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА. ПРИНЦИПЫ ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ. Врач-эндокринолог, диабетолог Алексейчикова Н. В. 2015

В списке самых распространенных заболеваний сахарный диабет занимает третье место, уступая лишь болезням сердечнососудистой системы и онкологии.

• По подсчетам ученых, количество больных диабетом будет удваиваться каждые 15 лет. Можно только представить, что ожидает наших детей и внуков. • При этом больше половины больных сахарным диабетом составляют представительницы слабого пола. • Статистика красноречива — вероятность развития диабета у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин.

Одна из самых главных причин сахарного диабета – ожирение.

• Лишний вес – это риск развития многих заболеваний, сахарный диабет не является исключением. • Однако причины диабета гораздо глубже – это и наследственность, пассивный образ жизни и возрастной фактор. • Хочу заметить, что не все тучные люди страдают диабетом, а многие диабетики имеют умеренный вес.

Больные с диабетом 2 типа нередко узнают о своей болезни случайно, спустя несколько лет после ее начала. В подобных случаях, диагноз диабета устанавливается либо на основании определения повышенного уровня глюкозы в крови, либо на основании наличия осложнений диабета.

СИМПТОМЫ Для сахарного диабета характерна классическая триада симптомов: • • • Полиурия (более 2 л мочи в сутки). Полидипсия (чувство жажды). Полифагия (повышенный аппетит). • • • Слабость, повышенная утомляемость Частые простуды Гнойный заболевания кожи, фурункулез, появление труднозаживающих язв Сильный зуд в области половых органов •

• Лечение сахарного диабета, как правило, подразумевает переход к другому образу жизни. В западных странах, несмотря на все сложности лечения и тяжесть течения диабета это заболевание все больше называют не «болезнью» , а «образом жизни» . • Специальный образ жизни при диабете подразумевает: регулярные занятия спортом (дозированные физические нагрузки), соблюдение специальной диеты, контроль уровня глюкозы в крови и своевременную коррекцию лечения.

По какой причине Вы не можете заниматься спортом? Не ищите оправданий, зачастую они несостоятельны! «Да, но мой возраст…» Возраст не должен Вас удерживать от занятий спортом: спорт предотвращает декальцинацию костей и снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. «Да, но я слишком устал» Отсутствие физических упражнений как раз и является причиной усталости и лени.

0 «Да, но я слишком занят» Вы всегда можете вписать занятия спортом в распорядок дня, организовав по-другому свои ежедневные дела. «Да, но это стоит слишком дорого» Подумайте о том, что можно заниматься ходьбой, ездить на велосипеде, бегать абсолютно бесплатно

1 • Важность соблюдения диеты при сахарном диабете подчеркивалась еще в те времена, когда о причине сахарного диабета, и его развитии люди знали очень мало. • Первые рекомендации по питанию для больных сахарным диабетом были описаны ещё в 1500 году до н. э. в папирусах Эберса. В них указывалось, что «белая пшеница, фрукты и сладкое пиво» вредны при мочеизнурении (мочеизнурение – старое название сахарного диабета).

2 • Вы уже знаете, что при сахарном диабете в основном нарушен углеводный обмен (обмен сахаров). • Равномерное поступление углеводов является наиважнейшим фактором в лечении пациентов с сахарным диабетом. Этого можно достичь лишь с помощью правильной диеты. • Без соблюдения диеты невозможно компенсировать нарушенный обмен углеводов. • Важным условием правильной организации диеты при сахарном диабете является ведение больным дневника питания. • В дневник вносится список продуктов, съеденных в течение дня, их количество и калорийность. Ведение дневника питания способствует повышению эффективности лечения.

3 Основными принципами правильного питания вообще и при сахарном диабете в частности являются: • ограниченное употребление углеводов: полностью исключить: сахар, шоколад, конфеты, кондитерские изделия, варенье, мороженое и другие сладости или употреблять эти продукты в минимальном количестве. • режим питания (5 -6 раз в сутки) • снижение калорийности пищи. Качество пищи: белок составляет 20% пищи. В норме человеку в сутки необходимо 60 -80 г белков, больному сахарным диабетом 50 -40 г белков. Жир составляет 30% пищи (из них 10% - животный жир, 90% - растительный жир (растительные масла) + витамин А). Углеводы должны составлять 50 -60% пищи: овощи все (кроме картофеля в избытке) , некоторые ягоды и фрукты - клюква, кислые яблоки и фрукты, кисломолочные напитки, крупы, ржаной хлеб.

4 Сахар – удовольствие от жизни • Сахар дает чувство удовольствия • Ограничение сахара – ограничение себе в удовольствии • Важная задача – научиться получать удовольствие в жизни другими способами (хобби, общение с родными и близкими, освоение какого-то творчества, осуществление давней мечты…)

5 Заметьте: сахар дает только кратковременное и вредное удовольствие, а любимое занятие – удовольствие на всю жизнь!

6 При втором типе сахарного диабета профилактика возможна. Если кто - то из родителей страдал ожирением и сахарным диабетом второго типа, то надо тщательно следить за своим весом и не допускать, чтобы не развилось ожирение. В этом случае диабета не будет. "Мы не медведи, которым жир необходим для зимней спячки. Не копите его. "

7

8 Наши основные цели в терапии СД 2 типа • Компенсация углеводного обмена (сахар плазмы 6, 5 -8, 5 ммоль/л) • Влияние на липидный спектр (холестерин менее 4, 5 ммоль/л, КА менее 3, 3) • Коррекция артериальной гипертензии (менее 130/90)

9 Физические нагрузки при СД 2 типа • Должны быть индивидуальны с учетом возраста, осложнений СД, сопутствующих заболеваний • Интенсивность – умеренная • Общая продолжительность – 2, 5 часа в неделю • Количество занятий в неделю – не реже 3 -х • Оптимально – ходьба 3 раза в неделю по 45 минут на свежем воздухе в среднем темпе.

0 При втором типе сахарного диабета профилактика возможна. Если кто - то из родителей страдал ожирением и сахарным диабетом второго типа, то надо тщательно следить за своим весом и не допускать, чтобы не развилось ожирение. В этом случае диабета не будет. "Мы не медведи, которым жир необходим для зимней спячки. Не копите его. "

1 Доверяй, но проверяй!!! • СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!

2

3

4 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

5 Сахарный диабет – заболевание, связанное с повышенным уровнем глюкозы крови Недостаточность секреции инсулина Инсулинорезистентность Повышение печеночного глюконеогенеза Гипергликемия натощак и после еды • Глюкозотоксичность • Липотоксичность • Эндотелиальная дисфункция • Поздние осложнения

6 Инсулинотерапия Таблетированные ССП Обучение больного СД Дозированные физические нагрузки Диета субкалорийная Лечение СД 2 типа

7 ПИТАНИЕ ПРИ СД 2 ТИПА Цель – нормализация гликемии, веса, коррекция дислипидемии • Снижение суточного калоража пищи (нормо-/гипокалорийная) • Физиологическое соотношение пищевых компонентов пищи (белки 15%, жиры 25 -30%, углеводы 55 -60% ) • Использование таблиц по группам продуктов (без ограничения в потреблении, с ограничением в умеренных количествах и требующих ограничения продуктов) • Равномерное распределение пищи в течение дня • Ограничение алкоголя, особенно у лиц с ожирением, гиперто-нией и/или дислипидемией • Активное использование бескалорийных сахарозаменителей в противовес сорбиту, ксилиту и фруктозе • Ограничение соли у больных с гипертонией

8 Основные группы ССП, применяемых для лечения СД 2 типа Группа препаратов Название препаратов Патогенетическое действие Секретогены: 1. Препараты группы сульфонилмочевины 2. Постпрандиальные Регуляторы гликемии Глибенкламид, глимепирид, гликвидон, глипизид, гликлазид Репаглинид, натеглинид Стимулируют секрецию эндогенного инсулина β-клетками поджелудочной железы Бигуаниды Метформин Уменьшают ИР, подавляют продукцию глюкозы печенью Тиазолидиндионы Росиглитазон пиоглитазон Уменьшают ИР

9 Основные группы ССП, применяемых для лечения СД 2 типа Группа препаратов Название препаратов Патогенетическое действие Препараты, замедляющие всасывание углеводов из ЖКТ акарбоза Замедляют всасывание углеводов из ЖКТ и снижают постпрандиальную гипергликемию Инсулины ультракороткого, короткого и средней продолжительности действия Все звенья патогенеза СД 2 типа

0 Основные группы ССП, применяемых для лечения СД 2 типа Группа препаратов Название препаратов Патогенетическое действие инкретиномиметики эксенатид (баета) Глюкозозависимое усиление секреции инсулина, подавление секреции глюкагона, замедление опорожнения желудка Ингибиторы ДПП-4 Янувия 100 мг в сутки предотвращается гидролиз инкретинов ферментом ДПП 4

1 Коррекция гипергликемии Терапевтические цели при СД 2 типа Показатели углеводного обмена Гликемия натощак ≤ 5, 5 ммоль/л > 5, 5 ммоль/л – риск макроангиопатии > 6, 0 ммоль/л – риск микроангиопатии Гликемия постпрандиальная < 7, 5 ммоль/л ≥ 7, 5 ммоль/л – риск макроангиопатии > 9, 0 ммоль/л – риск микроангиопатии Hb A 1 c ≤ 6, 5 % > 6, 5 % - риск макроангиопатии > 7, 5 % - риск микроангиопатии

2 Алгоритм лечения СД 2 типа Изменение образа жизни, обучение Hb. A 1 c ПСМ, метформин, тиазолидиндионы Комбинации Инсулин Нормогликемия Инсулин/инсулин + ПССП

3 Традиционный пошаговый подход ведет к неприемлимым задержкам в изменении лечения • Даже на фоне лечения, 61% и 63% пациентов в Европе и США, соответственно, не достигли целевых значений Hb. A 1 c 1, 2 Диета и Физкульт. Моно ПСП Hb. A 1 c (%) 10 ПСП+ Комбинация ПСП+ Увеличение ПСП баз. инсулин неск. инъекций дозы ПСП инсулина/день 9 8 Hb. A 1 c = 7. 0% 7 Hb. A 1 c = 6. 5% 6 Стаж СД Из Campbell 3 1. Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45: S 23– 8 2. Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291: 335– 42 3. Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625– 31

Улучшение результатов посредством единого стандартизированного подхода Применение нового руководства диабетических организаций

5 Новые руководства для облегчения внедрения новых подходов • Несмотря на наличие разнообразных международных руководств по лечению СД, актуальна необходимость стандартизировать лечение • Поэтому, в 2006 был выработан первый международный консенсус касательно руководства по лечению СД - совместно ADA и EASD ADA, American Diabetes Association EASD, European Association for the Study of Diabetes

6 Повышение требований к целевому показателю Hb. A 1 c для достижения контроля гликемии Норма Hb. A 1 c < 6% СД тип 2 под контролем Европа ≤ 6. 5% США ≤ 7% СД тип 2 вне контроля Европа > 6. 5% США > 7% • Показатели Hb. A 1 c должны быть чем ближе к физиологическим, тем лучше – Минимально приемлемое снижение до ≤ 7% • Целевое значение Hb. A 1 c = 6. 5% в Европе и < 7% в США 1, 2 1. International Diabetes Federation. Diabet Med 1999; 16: 716– 30 2. American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28(Suppl 1): S 4– 36

7 Сигнал к действию – когда начинать или изменять терапию Норма Hb. A 1 c < 6% СД типа 2 под контролем 6. 1– 7. 0% СД типа 2 вне контроля > 7% Начать или изменить лечение при Hb. A 1 c ≥ 7% Nathan DM, et al. Diabetologia 2006; 49: 1711– 21

8 Изменение образа жизни + метформин – первый шаг лечения Диагноз Изменение образа жизни + МЕТ Нет Hb. A 1 c 7% Да Шаг 1: • Назначить метформин + изменение образа жизни для укорочения периода неадекватного гликемического контроля • Через 2– 3 месяца, если Hb. A 1 c ≥ 7%, перейти к Шагу 2 Из Nathan DM, et al. Diabetologia 2006; 49: 1711– 21

9 Базальный инсулин – наиболее эффективное лечение после стадии 1 ПСП Диагноз Шаг 1 Изменение образа жизни, МЕТ Нет Hb. A 1 c 7% Да Шаг 2 Ввести базальный инсулинb − наиболее эффективно Нет Hb. A 1 c 7% или Да Нет Ввести СМ – менее затратно Hb. A 1 c 7% или Да Нет Ввести глитазон – нет гипогликемий Hb. A 1 c 7% Да Шаг 2: • Отсутствует окончательный консенсус по второму препарату после метформина; выбор между базальным инсулином (новый вариант), СМ или тиазолидиндионами (традиционный вариант) • Значения Hb. A 1 c должны обосновывать выбор препарата; базальный инсулин целесообразен при А 1 с > 8. 5% • Спустя 2 -3 мес, если Hb. A 1 c ≥ 7%, перейти к Шагу 3 Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006; 49: 1711– 21

0 Инсулинотерапия требуется в повседневной практике Диагноз Шаг 1 Изменение образа жизни + МЕТ Hb. A 1 c 7% Нет Да Шаг 2 Ввести базальный инсулинb − наиболее эффективно Нет Hb. A 1 c 7% Да Интенсивная инсулинотерапия Нет или Ввести СМ – самое дешевое Hb. A 1 c 7% Нет Добавить глитазон Hb. A 1 c 7% Да Ввести глитазон – нет гипогликемий или Да Нет Hb. A 1 c 7% Добавить базальный инсулин Нет Да Добавить СМ Hb. A 1 c 7% Да Шаг 3 Add basal or intensify insulin Интенсивная инсулинотерапия + МЕТ ± глитазон Проверять Hb. A 1 c каждые 3 мес до достижения Hb. A 1 c <7%, затем – раз в 6 мес Из Nathan DM, et al. Diabetologia 2006; 49: 1711– 21

1 2006: проактивное лечение и своевременное назначение базального инсулина Hb. A 1 c ≥ 7% МЕТ + базаль. ТЗД СМ Hb. A 1 c ≥ 7% инсулин МЕТ + интенс. МЕТ + СМ + МЕТ + ТЗД + инсулинотерапия баз. инсулин ТЗД Hb. A 1 c ≥ 7% баз. инсулин Интенсив. инсулинотерапия+ МЕТ + ТЗД* MET, метформин *или базальный инсулин + ПСП дл япринимающих 3 ПСП Из Nathan DM, et al. Diabetologia 2006; 49: 1711– 21

2 3 шага для установления контроля Новое осознание срочности подбора эффективного и быстро показывающего результат лечения Шаг 1 Начальная терапия • Изменение образа жизни (Hb. A 1 c ↓ 1– 2%) • Метформин (Hb. A 1 c ↓ 1. 5%) Шаг 2 Спустя 2– 3 мес выбрать 1 дополнительный ПСП Insulin the most effective Hb. A 1 c ≥ 7% • Базальный инсулин (Hb. A 1 c ↓ 1. 5– 2. 5%) • СМ (Hb. A 1 c ↓ 1. 5%) • ТЗД (Hb. A 1 c ↓ 0. 5– 1. 4%) Шаг 3 Спустя 2– 3 мес скорректировать терапию Hb. A 1 c ≥ 7% • Начать или интенсифицировать инсулинотерапию • Ввести 3 -й ПСП если экономически возможно СД типа 2 – прогрессирующее заболевание с последовательным ухудшением показателей гликемии Добавление еще одного препарата – это правило – а не исключение – для достижения целевых параметров терапии Из Nathan DM, et al. Diabetologia 2006; 49: 1711– 21

3 Рекомендации ADA/EASD – призыв к быстрому началу адекватной терапии • • • Укоротить затяжки при изменении схемы лечения Достигнуть и сохранять целевые параметры гликемии Добавлять новые препараты, переходить на новые схемы быстро – Если Hb. A 1 c ≥ 7% Шаг 1: Изменения в образе жизни + метформин Шаг 2: Второй препарат – базальный инсулин, СМ или ТЗД Шаг 3: Интенсифицировать терапию Своевременное начало инсулинотерапии для некомпенсированных пациентов Nathan DM, et al. Diabetologia 2006; 49: 1711– 21

4 Переход к инсулинотерапии при СД 2 типа • 1 вариант: добавление инсулина к ТССП • 2 вариант: отмена ТССП и переход на моноинсулинотерапию

5 Переход к инсулинотерапии при СД 2 типа • Инсулин средней продолжительности перед сном с 8 -12 ед с увеличением дозы на 2 -4 ед до достижения гликемии натощак менее 6, 5 ммоль/л • Инсулин средней продолжительности перед завтраком и перед сном с 8 -12 ед с увеличением дозы на 2 -4 ед до достижения гликемии натощак менее 6, 5 ммоль/л , через 2 часа после еды- менее 9 ммоль/л • Отмена ТССП и назначение инсулина средней продолжительности перед завтраком и перед сном в сочетании с инсулином короткого действия перед основными приемами пищи ( ИКД – начиная с 6 ед)

6 Среднее снижение Hb. A 1 c при добавлении базального инсулина 1. 8% 2. 1. 5% 3. 1. 0% 4. 2. 0%

7 Гликемия и осложнения СД 2 типа Hb. A 1 c - 21% острый коронарный синдром - 14% микроангиопатия 1% смертность от СД - 37% нарушения периферического кровообращения - 43% UKPDS 35, Lancet 1998, 352: 854 -65

8 Пример Нет компенсации на ПСП • Женщина 47 лет • СД тип 2: стаж 4 года • Не следует диете и рекомендациям по физ. активности ИМТ 29 кг/м 2 Вес 82 кг Hb. A 1 c 8. 7% ГКН 8. 9 ммоль/л Нынешнее лечение Meтформин, 850 мг 2 раза/сут Глимепирид, 4 мг 1 раз

9 Что делать дальше? 1. Добиться исполнения рекомендаций по диете и физ. активности 2. Повысить дозу имеющихся ПСП 3. Добавить еще ПСП 4. Начать базальную инсулинотерапию

0 СД типа 2 - резюме • СД типа 2 вызывает рост озабоченности во всем мире • Большинство пациентов не достигают компенсации • Драматическое омоложение заболевания – от > 65 лет к 45– 60 -летним • Более молодые пациенты требуют более активного лечения – Совпадает с консенсус-руководством ADA/EASD от 2006 г.

1 Терапевтические цели при СД 1 и 2 типа Показатели углеводного обмена показатели компенсация Субкомпен сация Декомпен сация Hb А 1 с, % ‹ 7, 0 -7, 5 › 7, 5 ГП натошак/ перед едой, ммоль/л ‹ 6, 5 – 7. 5 › 7, 5 ГП через 2 часа после еды, моль/л ‹ 8, 0 – 10, 0 › 10, 0

2 Терапевтические цели при СД 1 и 2 типа Показатели липидного обмена Целевые значения • Общий холестерин < 4, 5 ммоль/л • ЛПНП холестерин < 2, 6 ммоль/л • ЛПВП холестерин > 1, 0 ммоль/л - мужчины > 1, 2 ммоль/л – женщины • Триглицериды < 1, 7 ммоль/л Алгоритмы специализированной медицинской помощи больныи сахарным диабетом, 2009 г.

3 Сахарный диабет и артериальная гипертензия Рекомендуемый уровень АД для больных сахарным диабетом 1 и 2 типа: систолическое АД ≤ 130 мм рт. ст. диастолическое АД ≤ 80 мм рт. ст. Ä Превышение этих значений при сахарном диабете увеличивает риск сердечно-сосудистых катастроф на 35% - Стабилизация значений артериального давления на уровне АДсист - 130 мм рт. ст. и АДдиаст - 80 мм рт. ст. и его снижение при сахарном диабете оказывает органо-протективный эффект