Представьте

? ? ? ? ? ?

Представьте себе! Начиная свое выступление попрошу Вас представить себе мануального терапевта не в виде конкретного человека с которым возможно приходилось встречаться Вам и вашим пациентам, а в виде собирательного образа специалиста работающего на стыке различных дисциплин – неврологии , ортопедии, реабилитации, ЛФК, массажа, владеющего методиками этих дисциплин, хорошо разбирающегося в данных дополнительных методов обследования включая рентген и МРТ.

Идеальный мануальный терапевт? Это специалист, который объективно и адекватно оценивает свои возможности в лечении конкретного пациента и ни в коем случае не противопоставляющий свои методы другим способам лечения. Таким образом я перехожу к основной теме моего выступления:

Место мануальной терапии в лечении пациентов с болью в спине. Подготовил врач мануальной терапии Киселев Александр Сергеевич.

Цель моего выступления n напомнить об этом немедикаментозном методе лечения для лучшего понимания его особенностей и более широкого использования в структуре лечения боли в спине. Методики мануальной терапии имеют как своих убеждённых приверженцев среди врачей и пациентов , равно как и стойких оппонентов считающих n данный способ лечения неэффективным и даже опасным. Во многом это объясняется недостатком знаний об особенностях методов МТ. а также большим количеством псевдо целителей часто вообще без мед. образования занимающихся лечением остеохондроза, результаты работы которых дискредитируют мануальную терапию. Чрезмерное увлечение техникой «прямых» манипуляций с обязательным хрустом, якобы, показателем удачного "лечения", что нередко приводит к нестабильности и усилению боли- также одна из причин дискредитации мануальной терапии

n n В наше время , в эпоху гиподинамии , когда большое количество людей проводят сидя за компьютером по 10 -12 часов в день и сведена к минимуму лечебная физкультура на производстве проблемы болей в позвоночнике и мышцах особенно актуальны. Они являются одной из основных причин временной нетрудоспособности. Затраты на медикаментозное лечение болей в спине в России составляют миллиарды рублей !

n Мануальная терапия является методикой позволяющей *Уменьшить время нетрудоспособности при вертеброгеннных заболеваниях нервной системы. *Значительно сократить расходы на лечение. *Уменьшить количество лекарственных препаратов и соответственно связанных с их приемом побочных эффектов.

n Мануальная терапия - n система ручных приемов, направленных на коррекцию или ликвидацию n патологических проявлений, вызванных изменениями в позвоночнике, суставах, мышечном и связочном аппарате. В настоящее время это понятие подразумевает классическую мануальную терапию (прямые техники) а также многие методики существующие самостоятельно: остеопатию, хиропрактику, прикладную кинезиологию, мышечно- энергетические техники и многие другие направления.

«Так называемая мануальная терапия» n «Так называемая мануальная терапия- понятие спорное даже терминологически» пишет проф. Я. Ю. Попелянский в монографии ортопедическая неврология (вертеброневрология), предлагая использовать более правильный термин вертеброневрология. Традиционно в нашей стране больше распростанена методика М. Т. базирующаяся на исследованиях Карла Левита. В ней делается акцент на прямые ( манипуляционные) методики , а также уделяется внимание работе с мышцами. К недостаткам этой методики можно отнести жесткость некоторых техник, недостаточное внимание к последующей коррекции двигательного стереотипа.

Современные тенденции- М. Т. n n Постепенно происходит смещение акцента с жестких (прямые техники) к мягким остеопатическим методикам. Благодаря этому значительно увеличился перечень показаний для лечения и уменьшилось количество осложнений

В последнии 10 -15 лет в России активно развивается остеопатическая школа во многом трактующая сходные принципы, однако делающая акцент на мягких методиках работы с фасциями, мышцами, связками. Ее минусом является частое игнорирование прямых методик , которые в ряде случаев необходимы.

М. Т. -комплексный подход к лечению n n Необходимо сказать о важной роли медикаментозной терапии в лечении вертеброгенных заболеваний нервной системы. С помощью лекарственных препаратов можно смягчить спазм , успокоить боль снять чувство страха и депрессии. Однако трудно представить, чтобы одними лекарствами можно было бы восстановить специфическую функцию движения нормализовать или оптимизировать двигательный стереотип. Правильно воспринимать мануальную терапию не как альтернативу медикаментозной терапии, а как методики применяющиеся в комплексном лечении и реабилитации больных с вертеброгеннными заболеваниями нервной системы. Они позволяют не только устранить дисфункции в работе позвоночника, но и нормализовать его правильную работу.

М. Т. - целостный подход к лечению n n При проведении мануальной n терапии нас в первую очередь интересуют функциональные нарушения, а они не ограничиваются только позвоночником распространяются на мышцы конечностей и все управляемое нервной системой. Поэтому мы говорим не только о вертеброгеннных нарушениях, а рассматриваем эту проблему в контексте дисфункции двигательного стереотипа Так например дисфункции таза, рефлекторные блокады крестцово- подвздошного сочленения часто являются причиной болей в шейном отдела позвоночника и тазобедренных суставах вследствие неправильного распределения нагрузки. Знание подобных особенностей позволяет устранить проблему путем манипуляций на заблокированных участках- так называемых ключевых зонах

Мы не вправляем грыжи !!! n Лечение методом мануальной терапии согласно профессору Сителю А. Б. способствует стимулированию естественных процессов организма, направленных на борьбу с болезнью (саногенез), при этом мы не вправляем грыжи, а создаем условия, при которых совершается процесс так называемой «фибротизации» грыжи диска, сопровождающийся выздоровлением. Иными словами говоря, если порезать палец, то после заживления образуется рубец, так и здесь грыжа зажила — диск «фибротизировался» . Что же происходит под воздействием манипуляции ? В упрощенном виде примерно следующее: уменьшается мышечный спазм, соответственно и боль, устраняется функциональная блокада, улучшается венозный отток, уменьшается отек диска, что ведет к уменьшению сдавления корешка.

Традиционные показания n Традиционно показаниями к назначению мануальной терапии считаются обратимые нарушения биомеханической системы человека: функциональные блокады, наличие миофасциальных триггерных зон, а также постуральный мышечный дисбаланс, неоптимальный двигательный стереотип.

«функциональные» и «органические» детерминанты n n Лечебный эффект МТ объясняется теорией обратимых (функциональных) расстройств, главенствующее место в которой отводится первичной дисфункции нейромоторного аппарата двигательной системы. Цель мануальной терапии в широком смысле заключается в оказании воздействия на активные и пассивные элементы опорно-двигательного аппарата и прерывание патологических связей между ними с восстановлением нормальных функциональных отношений. Между тем, в формировании болевого синдрома участвуют не только «функциональные» патологические детерминанты, на которые можно эффективно воздействовать приемами МТ, но и другие, «органические» (реактивновоспалительный, рубцово-спаечный процесс, сенситизация структур эпидурального пространства) мало поддающиеся коррекции с помощью данного метода лечения. Поэтому при назначении МТ больному необходимо, по возможности, определить, какие составляющие болевого синдрома в данном случае являются ведущими.

Боль – «абсолютно вредное биологическое явление» . n n Боль сопровождает многие двигательные расстройства, иногда она сама провоцирует эти нарушения. Часто об эффекте мануальной терапии судят по исчезновению боли в позвоночнике, мускулатуре, суставе и др. Таким образом, следует считать, что мануальная терапия может быть представлена как один из способов устранения периферического фактора боли и активации антиноцицептивной системы Клиническое определение боли, в основном, сводится к регистрации ее дезадаптирующего значения как абсолютно вредного биологического явления.

n n К сожалению, существующей отечественной литературе по мануальной терапии акцент производится на струкуру болевого синдрома позвоночника в связи с дистрофическим его поражением (остеохондроз, межпозвонковый артроз и др. ). Между тем, практический опыт вертеброневрологов, ортопедов и мануальных терапевтов ставит под сомнение структурный дегенеративный принцип подхода к клинической характеристике боли не только в позвоночнике, но и в других элементах опорно-двигательного аппарата. Несостоятельность попыток связывания болевых синдромов мышц, связок, суставов конечностей с дистрофическим поражением позвоночника очевидна

n n Эту связь можно отчетливо проследить лишь в отношении некоторых синдромов дискогенного поражения периферической нервной системы. В таких случаях дискорадикулярный конфликт проявляет себя проводниковыми болями по ходу нервных стволов вдоль конечности. Эта ситуация, клинически тяжелая, к счастью встречается намного реже, чем диагностируется на самом деле Расхожий диагноз "остеохондроз с корешковым синдромом" наглядно демонстрирует сложившуюся точку зрения установления патогенетической связи болевых проявлений в первую очередь с патологией позвоночника

n n n В значительной степени болевые проявления обусловлены рефлекторным синдромами остеохондроза позвоночника Фундаментальные исследования в этом отношении были проведены крупным неврологом —проф. Я. Ю. Попелянским Ниже для лучшнго понимания точек приложения мануальной терапии привидена схема из монографии Я. Ю. Попелянского Естесвенно первоочередными приоритетами будут рефлекторные синдромы и очень часто миоадаптивные Согласно Веселовскому. В. П. миоадаптивные синдромы возникают как тоническая реакция на перегрузку некоторых мышечных групп при измененной осанке (постуральные миоадаптивные синдромы) и в условиях компрессионной корешковой патологии, когда сохранившаяся часть мышц берет на себя функции ослабленных (викарные миоадаптивные синдромы

Универсальный источник болевых синдромов? n n Остеохондроз позвоночника, представленный в качестве универсального источника болевых синдромов, с точки зрения мануальной терапии перестал играть роль ведущего фактора патогенеза. Структура болей в спины оказалась намного сложнее, чем она представлялась с позиции структурного вертеброгенного происхождения Таким образом для того, чтобы правильно использовать методики М. Т. Целесообразно разобраться в структуре болей в спине. Каким же образом, с точки зрения спеалистов мануальной терапии, выглядит структура болевого синдрома?

Cтруктура болевого синдрома n Согласно Г. Иваничеву в порядке убывающей частоты структуру болевого синдрома двигательного аппарата составляют: 1 -миогенный, 2 -связочно-фасциальный, 3 -артрогенный, и 4 - дискогенный факторы. На рисунке условно изображено это соотношение

Структура болевого синдрома спины. n 1 — мышечный компонент; 2 — фасциальносвязочный компонент; 3 —суставной компонент; 4 — дискогенный компонент

n n Иначе говоря, миогенная боль сопровождает все виды болезненности, т. е. включается в оформление суставной, связочной и дискогенной боли. Это основа боли в двигательной системе, но она может быть представлена в "чистом" виде, т. е. без участия остальных трех факторов. Соответственно, артрогенная боль всегда сопровождается миогенной, но участие связочного и дискогенного факторов не обязательно. Таким же образом связочная боль строится на основе мышечной и суставной, но может "обойтись" без дискогенной. Дискогенная боль, как правило, сопровождается изменениями в мышечной, суставной и связочной структурах и несет в своей структуре все виды болезненности.

Кожные гипералгетические зоны Говоря о проблемах болей в спине обязательно нужно упомянуть про кожные гипералгетические зоны Естественно, гипералгезия кожи около позвоночника и близлежащих областей как боль в спине больными не оце нивается. Часто эти зоны по интенсивности значительны и могут стать причиной серьезных изменений в эмоционально-аффективной сфере. . Следует заметить, что кожная гипералгетическая зона (КГЗ) своей необычностью и стойкостью в сочетании с локальным уплотнением кожи является фактором невротизации и ипохондрических изменений личности, что особенно актуально при хронической боли в позвоночнике и мягких тканях.

Кожные гипералгетические зоны Эти зоны пациентами могут определяться как болезненные выбухания кожи. Они располагаются обычно вдоль позвоночника на участке кожи, соответствующем зоне мышцы разгибателя спины. Иногда КГЗ располагаются точно над участком триггерного пункта глубоких мышц. В последнее время интерес к КГЗ воз рос не столько по причине их диагности ческой ценности, а вследствие возмож ности эффективного использования мануальной терапии в их устранении. Достигается это растяжением кожи в зоне КГЗ в противоположных направлениях достижения барьера и восстановления эластичности кожи. Как правило, после такой достаточно простой процедуры, зона гипералгезии исчезает, а миофасцикулярный гипертонус уменьшается в размере.

n Зоны отраженных болей от межпозвонковых дисков (а), от мышц: подзатылочных (б), трапециевидной (в). Пунктирные линии — зоны отражения от ременной мышцы, сплошные — от полуостистой мышцы шеи и многораздельной (в зону затылка),

Таким образом с учетом структуры болевого синдрома спины мы видим, что большую его часть составляют миогенный, связочно-фасциальный, артрогенный компоненты и кожные гипералгезические зоны , именно на их устранение и направлена М. Т. На практике даже 1 -2 сеанса грамотно проведенной М. Т. Позволяют уменьшить мышечный спазм, восстановить более правильную работу суставов. устранить связочно- фасциальные дисфункции, уменьшить выраженность боли. Причем в отличие от тех же миорелаксантов недифференцированного действаия методики М. Т. дифференцированы и направлены на участки дисфункции. Применение мануальной терапии при мышечно -тонических синдромах позволяет не только снять боль и спазм, но и полностью восстановить их правильное функционирование. В равной мере это от носится и к двигательному стереотипу. Проводя коррекцию выявленных дисфункций мы стремимся также нормализовать стереотип движений , тем самым проводим профилактику возникновения подобных проблем в дальнейшем. К сожалению медикаментозное лечение на двигательный стереотип воздействует минимально. Нередки случаи когда пациент с каким либо незначительным миофасциальнам синдромом или функциональной блокадой ПДС годами получает медикаментозное лечение с незначительным улучшением. При этом он не только страдает сам но еще и мучает неврологов, обвиняя их в неспособности решить проблему боли.

Осложнения при М. Т. С учетом того, что чаще всего М. Т. используется при рефлекторных синдромах число значимых обострений невелико, однако это не уменьшает ответственности врача. Большинство осложнений является следствием 1 -Недостаточности обследования пациента и 2 -Соответственно неправильно выбранной тактике лечения. Мышечная система А. Усиление болезненности после проведенной ПИР. Часто это возникает при чрезмерно активно проведенной процедуре с применением большой силы или многократном повторении упражнений Б. Увеличение контрактильности мышцы, т. е. появление ее спазма. Возникает это нежелательное явление при недоста точно активно проведенной ПИР В. Увеличение болезненности локаль ного мышечного уплотнения. Г. Усугубление нарушений динамичес кого стереотипа. Фасциально-связочные структуры А. Увеличение болезненности. Связано это осложнение с форсированным проведением релаксации большим усилием Б. Релаксация связочного аппарата является осложнением мануальной терапии, при врожденной слабости связочных элементов.

Осложнения при М. Т. Позвоночник А. Формирование блокад в соседних сегментах. Сопровождается это осложне ние увеличением болезненности в зоне блокированных сегментов. Б. Гипермобильность пораженного ПДС возникает при частом повторении манипуляций, особенно при общей гипермобильности. В таких случаях предпочтительно пользоваться ритмической мобилизацией В. Переломы костных элементов скелета (ребра, отростки позвонков, дуги атланта, тело позвонка и др. ) являются редкими и возникают при грубом вмешательстве применением ударной, рывковой, тракционной техники. Конечно, снижение механической устойчивости при различных заболеваниях костной системы способствует повышению частоты патологических переломов. Г. Нарушения мозгового кровообращения. Возможны эти осложнения при аномалиях сосудистой системы, трудно определяемых клиническими методами. Наиболее часто в этой группе осложнений возникают нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне и в системе артерии Депрож-Готтерона.

Однако !!! Возможность использования этого немедикаментозного метода в амбулаторных и стационарных условиях, эффективность и экономичность позволяют широко применять его в клинической практике. Однако, если в формировании болевого синдрома преобладают механизмы, на которые МТ не действует (реактивновоспалительный, рубцово-спаечный процесс, сенситизация структур эпидурального пространства, грыжи межпозвонкового диска больших размеров, узкий спинномозговой канал), а тем более при их сочетании, назначение МТ будет необоснованным , так как ее приемами не будут ликвидированы основные болевые доминанты, а на фоне продолжающегося патологического процесса могут заново возникнуть функциональные патобиомеханические нарушения, что ликвидирует эффект проведенного курса МТ.

Резюме Таким образом , правильно используя возможности мануальной терапии в лечении болей в спине, учитывая структуру болевого синдрома и ориентируясь на пациентов с преобладанием «функциональных» изменений над , «органическими» комплексно сочетая ее с медикаментозным лечением можно добиться более быстрого выздоровления пациента и восстановления его трудоспособности. Что собственно говоря является задачей любого практикующего врача.

Литература · Ситель А. Б. «Мануальная терапия. Руководство для врачей. » - Москва, 1998 г. Дривотинов, Б. В. Прогнозирование исходов мануальной терапии у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза / Б. В. Дривотинов, Д. С. Бань // Белорусский медицинский журнал. – 2004. – № 2. – С. 48 – 50. Иваничев, Г. А. Мануальная медицина (мануальная терапия) 1998. Левит К. , Захсе Й. , Янда В. Мануальная медицина. М. : Медицина, 1993 г. Веселовский В. П. «Практическая вертеброневрология и мануальная терапия» - Рига, 1991 г. Я. Ю. Попелянский Ортопедическая неврология (вертеброневрология), М. : Медицина, 2003 г Ю. В. Чикуров Мягкие техники в мануальной терапии Москва 2002

Благодарю за внимание !