ПРЕДСТАВЛЕНИЕ БОЛЬНОГО Выполнила: Салихова Диана Станиславовна Группа 416
Пациент: Михайлов Иван Игоревич, 15 лет (23. 05. 1999), поступил 05. 11. 2014 в плановом порядке на урологическое отделение № 1
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Дискомфорт в области левой половины мошонки после физической нагрузки
ANAMNESIS MORBI 29. 10. 14 пациент проходил плановый медицинский осмотр в поликлинике по месту жительства, где при физикальном осмотре было выявлено расширение вен левого яичка. Во время осмотра - жалобы на дискомфорт в области левой половины мошонки, появляющиеся после физической нагрузки, до момента диспансеризации амбулаторно по месту жительства с жалобами не обращался. На основании жалоб и объективного осмотра направлен на плановую госпитализацию в ПСПб. ГМУ им. ак. И. П. Павлова для дообследования, при необходимости оперативного лечения.
ANAMNESIS VITAE: Биографические данные: место рождения – г. Санкт-Петербург, условия жизни в детстве хорошие. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, грипп Операций, травм не было Эпид. анамнез : туберкулез, гепатиты, вен. заболевания, ВИЧ отрицает, гемотрансфузии отрицает. За пределы Санкт-Петербурга и области в последние полгода не выезжал. Посещение стоматолога в 2013 году, санирован Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет, бытовую, пищевую аллергию отрицает Наследственность не отягощена
STATUS PRAESENS ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Контакт сохранен. Нормостеническое телосложение – рост 185 см, вес 70 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледнорозовые. Волосяной покров умеренный, оволосенение по мужскому типу. Подкожно жировой слой развит нормально, распределен равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус в норме.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Пульс на aa. radiales ритмичный, 60 уд/мин, , удовлетворительного напряжения и наполнения, правильной формы, симметричный. Стенка артерии вне пульсовой волны мягкая. При аускультации - тоны сердца: I тон не изменен, II тон не изменен, громкие, ритмичные. Шумов нет Артериальное давление 120/70 mm. Hg
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено выражены. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Частота дыхания 16/ мин, дыхание глубокое, ритм правильный. Тип дыхания брюшной. Обе половины в акте дыхания участвуют одинаково. Симптомы Штернберга и Потенджера отсутствуют. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково справа и слева. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание над всей поверхностью везикулярное, локальных изменений характера дыхания нет, хрипы не выслушиваются.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Язык влажный, чистый, зев спокойный. Слизистая оболочка полости рта чистая, нормальной окраски. Небные миндалины не увеличены, гиперемии миндалин и зева нет. При осмотре живот обычной формы, симметричен, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации мышцы передней брюшной стенки не напряжены, безболезненны. При аускультации живота шумов в проекции нет. Симптомы висцероптоза и асцита отрицательные. Печень при пальпации определяется на уровне правой реберной дуги, край печени ровный, закруглен, мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Почки не пальпируются Мочеточниковые точки безболезненные Поколачивание по поясничной области безболезненно Мочевой пузырь при пальпации не определяется
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА Наружные половые органы развиты правильно, признаки воспаления отсутствуют Яички в мошонке, обычных размеров и консистенции Придатки: правый не изменен, в области левого пальпируются расширенные вены. Выделения из уретры отсутствуют Status localis: пальпаторно определяются гроздьевидно расширенные вены до середины левого яичка, при натуживании вены расширяются
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ Биохимический анализ крови – показатели в норме Общий анализ крови – показатели в норме Коагулограмма - концентрация фибриногена 4. 39 г/л (норма 1. 80 – 3. 50 г/л), протромбиновое время 14. 5 сек (норма 11. 514. 5), протромбин( по Квику) 74. 76%, МНО 1. 16 – в пределах нормы Калий в сыворотке – 4. 71 ммоль/л – норма (3. 55. 1)
ЭКГ- ЗАКЛЮЧЕНИЕ Синусовая брадиаритмия с ЧСС 59 уд/мин Транзиторная неполная блокада правой ножки пучка Гиса Изменение реполяризации в обл. передней стенки в виде подъема ST V 1 -V 3 1/0 -2/0 мм с (-)T V 1, (+-+)TV 2 -V 3
ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО: На основании жалоб пациента, анамнеза заболевания, объективного осмотра, лабораторных исследований выставлен диагноз: варикозное расширение вен мошонки слева II степени Рекомендовано оперативное вмешательство: лапароскопическое лигирование внутренней яичковой вены слева
Цель операции – удаление варикозно расширенных вен Срочность – плановая Доступ – лапароскопический Анестезия – эндотрахеальный наркоз Пациент к операции подготовлен – результаты лаб. исследований в пределах нормы
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ Поставленный диагноз (наличие варикозно расширенных вен мошонки) Ликвидация болевого синдрома Возможность осложнений 1. Профилактика бесплодия 2. Предупреждение атрофии левого яичка
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Р - III Диета 15 Цефтриаксон внутримышечно 1 г 1 р/сут
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Гемодинамика стабильная. Артериальное давление 115/75 mm. Hg, пульс 70 уд/мин. Жалобы на болезненность в области послеоперационной раны, слабость, тошноту. Мочеиспускание самостоятельное, без примесей крови. Больной под наблюдением.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию ПРЕДСТАВЛЕНИЕ БОЛЬНОГО Выполнила Салихова Диана Станиславовна Группа 416
4. Представление пациента (Салихова Д.С.).pptx