ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ОПП ВНЕ ОТДЕЛЕНИЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Raymond Vanholder

ОБЗОР Определение и классификация Гемодинамическая поддержка Предотвращение Диуретики Фармакологические вмешательства Аминогликозиды/Амфотерицин В Контраст-индуцированная нефропатия Определение и прогноз Фармакологические вмешательства © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 5

RIFLE + AKIN = KDIGO? Стадия 1: одно из нижеследующих Повышение креатинина х1. 5 -1. 9 от исходного Повышение креатинина > 0. 3 мг/дл (26. 5 мкмоль/л) Диурез < 0. 5 мл/кг/час в течение 6 часов Стадия 2: одно из нижеследующих Повышение креатинина х 2. 0 -2. 9 x от исходного Диурез < 0. 5 мл/кг/час в течение двух 6 -часовых промежутков Стадия 3: одно из нижеследующих Повышение креатинина х > 3. 0 от исходного Повышение креатинина > 4. 0 мг/дл (353. 0 мкмоль/л) Начало ЗПТ Диурез < 0. 3 мл/кг/час в течение 24 часов Анурия более 12 часов © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 8

( , -0. 5) 0 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent Serum creatinine (mg/d. L-1) Lassnigg et al, J Am Soc Nephrol 15: 1597 -1605; 2004 [0. 9, ) [0. 8, 0. 9) [0. 7, 0. 8) [0. 6, 0. 7] [0. 5, 0. 6) [0. 4, 0. 5) [0. 3, 0. 4) [0. 2, 03) [0. 1, 0. 2) [0. 0, 0. 1) [-0. 1, 0. 0) [-0. 2, -0. 1) 200 [-0. 3, -0. 2) 400 [-0. 4, -0. 3) 800 [-0. 5, -0. 4) 600 Mortality (%) within 30 days 1000 ( , -0. 5) [0. 9, ) [0. 8, 0. 9) [0. 7, 0. 8) [0. 6, 0. 7] [0. 5, 0. 6) [0. 4, 0. 5) [0. 3, 0. 4) [0. 2, 03) [0. 1, 0. 2) [0. 0, 0. 1) [-0. 1, 0. 0) [-0. 2, -0. 1) [-0. 3, -0. 2) [-0. 4, -0. 3) [-0. 5, -0. 4) Number of patients СМЕРТНОСТЬ АССОЦИИРОВАНА С ИЗМЕНЕНИЯМИ СЫВОРОТОЧНОГО КРЕАТИНИНА 50 40 30 20 10 0 Serum creatinine (mg/d. L-1) 9

MDRD рассчитанная на основании креатинина до госпитализации ведет к ошибкам в стадировании (креатинин при поступлении гораздо ниже) Abbreviation: AKIN, Acute Kidney Injury Network; SCr, serum creatinine. Interior cells show the number of subjects staged using a baseline estimation technique (top row of each table) and a known outpatient baseline (left column of each table). White boxes forming a diagonal line indicate agreement between the two approaches. Blue boxes above the diagonal white boxes represent the number of subjects misclassified to a higher AKIN stage. Blue boxes below the diagonal white boxes represent the number of subjects misclassified to a lower AKIN stage. © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent Siew et al, KI, 77: 536 -542; 2010 10

RIFLE + AKIN = KDIGO? Стадия 1: одно из нижеследующих Повышение креатинина х1. 5 -1. 9 от исходного Повышение креатинина > 0. 3 мг/дл (26. 5 мкмоль/л) Диурез < 0. 5 мл/кг/час в течение 6 часов Стадия 2: одно из нижеследующих Повышение креатинина х 2. 0 -2. 9 x от исходного Диурез < 0. 5 мл/кг/час в течение двух 6 -часовых промежутков Стадия 3: одно из нижеследующих Повышение креатинина х > 3. 0 от исходного Повышение креатинина > 4. 0 мг/дл (353. 0 мкмоль/л) Начало ЗПТ Диурез < 0. 3 мл/кг/час в течение 24 часов Анурия более 12 часов © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 11

МИНИМАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка для выявления/исключения: Наличия гиповолемии Пост-ренальных причин Низкого сердечного выброса Использования нефротоксичных препаратов Острого гломерулонефрита Тромботической микроангиоратии © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 14

КОЛЛОИДЫ НЕ ОБЛАДАЮТ ПРЕИМУЩЕСТВАМИ ПЕРЕД КРИСТАЛЛОИДАМИ Figure 2. Kaplan–Meier Curves for Overall Survival Panel A shows the comparison of overall survival between patients receiving intensive insulin therapy and those receiving conventional insulin therapy (P=0. 36 by the log-rank test). Panel B shows the comparison between patients receiving pentastarch (HES) for volume resuscitation and those receiving Ringer’s lactate (P=0. 14 by the log-rank test). Panel C shows the comparison between patients in the low-dose HES subgroup (≤ 22 ml per kilogram of body weight per day), who received a median cumulative dose of 48. 3 ml per kilogram (interquartile range, 21. 9 to 96. 2), and those in the high-dose subgroup (>22 ml per kilogram for at least 1 day during the study period), who received a median cumulative dose of 136. 0 ml per kilogram (interquartile range, 79. 0 to 180. 0) (P<0. 001 by the log-rank test). © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent Brunkhorst, NEJM, 358: 125 -139; 2008 19

Предотвращение ОПП Рекомендуется не использовать: Диуретики Только для коррекции перегрузки жидкостью Низкие дозы допмина Не рекомендуется использовать: Фенолдопам Предсердный натрийуретический пептид Рекомбинантный человеческий инсулиноподобный фактор роста-1 (rh. IGF-1) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 21

Аминогликозиды/Амфотерицин В Аминогликозиды Одно введение - если нет альтернатив для лечения Если необходимо длительное лечение, используйте введение 1 раз в день, а не несколько раз в день (исключение: эндокардит? ) Мониторинг уровня, если множественные дозы используются > 24 часов и однократные > 48 Предпочтительно местное применение Амфотерицин В Должен сочетаться с адекватной нагрузкой Na и добавлением K Для жирорастворимых препаратов соотношение нефротоксичность/цена лучше Необходим баланс между адекватностью и нефротоксичностью противогрибковой терапии в целом © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 22

Определение креатинина через 12 -часов – хороший маркер контраст-индуцированной нефропатии Figure 2. (A) Receiver operating curve (ROC) for the percentage change of creatinine 12 -h basal test to detect CIN. Area under the curve (AUC) = 0. 80; significance P <. 001. (B) ROC for the percentage change 12 -h basal to detect persistent nephropathy. AUC = 0. 85; significance P <. 001. © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent Ribichini et al, 123: 755 -763; 2010 25

Контраст-индуцированная нефропатия Определять креатинин до введения контраста Проверять креатинин через 12 и 72 часа после введения контраста Если креатинин повышается, нужно учитывать альтернативные причины © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 26

Креатинин также существенно повышается в контрольной группе, не получавшей контраста Fig. 1 —Incidence of acute kidney injury versus baseline creatinine concentration. Graph shows incidence of acute kidney injury among control patients closely parallels use of iodixanol and parallels use of iohexol for baseline creatinine values up to 1. 8 mg/d. L. © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent Bruce et al, Am J Radiol, 192: 711 -718; 2011 27

Контраст-индуцированная нефропатия Определять креатинин до введения контраста Проверять креатинин через 12 и 72 часа после введения контраста Если креатинин повышается, нужно учитывать альтернативные причины Взвешивайте риск и пользу введения контраста При возможности используйте другие визуализирующие методы Избегайте одновременного назначения нефротоксичных препаратов Профилактика Повышение объема (Na. Cl или Na. HCO 3) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 28

Контраст-индуцированная нефропатия Определять креатинин до введения контраста Проверять креатинин через 12 и 72 часа после введения контраста Если креатинин повышается, нужно учитывать альтернативные причины Взвешивайте риск и пользу введения контраста При возможности используйте другие визуализирующие методы Избегайте одновременного назначения нефротоксичных препаратов Профилактика Повышение объема (Na. Cl или Na. HCO 3) Прием жидкости внутрь, если вы уверены в адекватном потреблении жидкости и соли © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 30

Контраст-индуцированная нефропатия Определять креатинин до введения контраста Проверять креатинин через 12 и 72 часа после введения контраста Если креатинин повышается, нужно учитывать альтернативные причины Взвешивайте риск и пользу введения контраста При возможности используйте другие визуализирующие методы Избегайте одновременного назначения нефротоксичных препаратов Профилактика Повышение объема (Na. Cl или Na. HCO 3) Прием жидкости внутрь, если вы уверены в адекватном потреблении жидкости и соли ( сосудистый доступ) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 31

Хлорид натрия внутрь обеспечивает такую же профилактику контраст-индуцированной нефропатии как и внутривенное введение Fig. 2. Prevalence of CN in the four arms of the study © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent Dussol et al, NDT, 21: 2120 -2126; 2006 32

При приеме жидкости внутрь имеет значение ее количество Fig. 1. (A) Significant correlation was observed between volume of oral fluid intake and percentage changes in serum creatinine levels. %SCr: percentage changes in serum creatinine levels. (B) Significant correlation was observed between volume of oral fluid intake and absolute changes in estimated glomerular filtration rate. Δe. GFR: absolute changes in estimated glomerular filtration rate. © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent Yoshikawa et al, Eur J Radiol, 77: 118 -122; 2011 33

Контраст-индуцированная нефропатия Определять креатинин до введения контраста Проверять креатинин через 12 и 72 часа после введения контраста Если креатинин повышается, нужно учитывать альтернативные причины Взвешивайте риск и пользу введения контраста При возможности используйте другие визуализирующие методы Избегайте одновременного назначения нефротоксичных препаратов Профилактика Повышение объема (Na. Cl или Na. HCO 3) Прием жидкости внутрь, если вы уверены в адекватном потреблении жидкости и соли N-ацетилцистеин только в сочетании нагрузкой солью и жидкостью © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 34

По данным мета-анализа N-ацетилцистеин не обладает убедительным профилактическим эффектом Figure 3. Forest plot of weighted risk difference of all 16 controlled clinical trials. Relative weight is reported in parentheses after year of publication. © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent Kshirsagar et al, J Am Soc Nephrol 15: 761– 769; 2004 35

ВЫВОДЫ (НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ МОМЕНТЫ) В новых классификационных системах (RIFLE и др. ), следует принимать во внимание объем мочи При восполнении объема жидкости следует избегать гипергидратации Пероральный путь возмещения жидкости применении контраста может использоваться , особенно у пациентов с риском необходимости хронического диализа © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 36

( , -0. 5) 0 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent Serum creatinine (mg/d. L-1) Lassnigg et al, J Am Soc Nephrol 15: 1597 -1605; 2004 [0. 9, ) [0. 8, 0. 9) [0. 7, 0. 8) [0. 6, 0. 7] [0. 5, 0. 6) [0. 4, 0. 5) [0. 3, 0. 4) [0. 2, 03) [0. 1, 0. 2) [0. 0, 0. 1) [-0. 1, 0. 0) [-0. 2, -0. 1) 200 [-0. 3, -0. 2) 400 [-0. 4, -0. 3) 800 [-0. 5, -0. 4) 600 Mortality (%) within 30 days 1000 ( , -0. 5) [0. 9, ) [0. 8, 0. 9) [0. 7, 0. 8) [0. 6, 0. 7] [0. 5, 0. 6) [0. 4, 0. 5) [0. 3, 0. 4) [0. 2, 03) [0. 1, 0. 2) [0. 0, 0. 1) [-0. 1, 0. 0) [-0. 2, -0. 1) [-0. 3, -0. 2) [-0. 4, -0. 3) [-0. 5, -0. 4) Number of patients СМЕРТНОСТЬ АССОЦИИРОВАНА С ИЗМЕНЕНИЯМИ СЫВОРОТОЧНОГО КРЕАТИНИНА 50 40 30 20 10 0 Serum creatinine (mg/d. L-1) Is severity score, not a diagnostic instrument 38

RIFLE + AKIN = KDIGO? Стадия 1: одно из нижеследующих Повышение креатинина х1. 5 -1. 9 от исходного Повышение креатинина > 0. 3 мг/дл (26. 5 мкмоль/л) Диурез < 0. 5 мл/кг/час в течение 6 часов Стадия 2: одно из нижеследующих Повышение креатинина х 2. 0 -2. 9 x от исходного Диурез < 0. 5 мл/кг/час в течение двух 6 -часовых промежутков Стадия 3: одно из нижеследующих Повышение креатинина х > 3. 0 от исходного Повышение креатинина > 4. 0 мг/дл (353. 0 мкмоль/л) Начало ЗПТ Диурез < 0. 3 мл/кг/час в течение 24 часов Анурия более 12 часов © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 47

Повышенный риск развития ХБП после ОПП требует последующего наблюдения Meta-analysis of chronic kidney disease (CKD) and end-stage renal disease (ESRD) associated with acute kidney injury (AKI). (a) Pooled adjusted hazard ratios (HRs) for CKD after AKI. (b) Pooled adjusted HRs for ESRD after AKI. © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent Coca et al, KI, 81: 442 -448; 2012 50

N-ацтилцистеин без контраста ассоциирован с сниженини креатинина без изменений цистатина-С Figure 1. Surrogate markers of renal function. Renal function was assessed with serum creatinine levels (□) and estimated GFR (e. GFR) (▴) (A) and cystatin C levels (B), determined before (baseline) and 48 h after the last administration of Nacetylcysteine (NAC). *P < 0. 05, **P < 0. 02, compared with baseline concentrations. © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent Hoffmann et al, JASN, 15: 407 -410; 2004 51