Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли кожи Доцент Петровский

Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли кожи Доцент Петровский А. В.

Злокачественные опухоли кожи Эпителиальные 90% Базальноклеточный рак Плоскоклеточный рак Метатипический рак Рак из эккринных и апокринных желез Неэпителиальные 10% Меланома кожи Саркомы кожи Лимфомы кожи Саркома Капоши

Заболеваемость раком кожи

Заболеваемость раком кожи Мужчины Российская Федерация – 27, 83 Женщины Российская Федерация – 25, 16 Среднегодовой темп прироста – 1, 9% Среднегодовой темп прироста – 2% Европа - 34, 3 Европа - 29, 7 В мире – 22, 1 В мире - 20, 3 2010 год

Предопухолевые заболевания кожи Солнечный кератоз Мышьяковый кератоз Хронический радиационный дерматит Бовенозный папуллез Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского -Лютца Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна Атипичная кератоакантома Болезнь Боуэна Рак in situ Эритроплазия Кейра

Клиническая классификация базальноклеточного рака кожи Экзофитный тип Язвенно-инфильтративный тип Поверхностный тип

Экзофитный тип

Язвенный тип

Поверхностный тип

Клиническая классификация плоскоклеточного рака кожи ØЭкзофитный тип ØЯзвенный тип ØПоверхностный тип

Клиническая характеристика рака кожи Базальноклеточный рак Возраст старше 55 лет Плоскоклеточный рак 55 -60 лет чаще – старше 70 Локализация кожа головы и шеи Любая до 95% «Жемчужный блеск» (+) Гнилостный запах из язвы (–) Рецидивы Метастазы 10 -15% 3, 5 -7% (-) (+) 12, 5 -20% 5 -9%

Лечение рака кожи Хирургическое лечение Криодеструкция Лучевая терапия Лазеротерапия Электрокоагуляция и кюретаж Фотодинамическая терапия Высокоэнергетическое радиоволновое излучение Химиотерапия: местно – мази (проспидин, 5 -ФУ) системное лечение

Заболеваемость меланомой кожи Мужчины Женщины Российская Федерация – 3, 6 – 4, 3 Среднегодовой темп прироста – 2, 1% Среднегодовой темп прироста – 1, 99% Европейский стандарт - 3, 9 Европейский стандарт - 4, 5 Мировой стандарт – 2, 9 - 3, 4 2010 год

Факторы риска развития меланомы кожи: Избыточная инсоляция, приводящая не только к повреждению кератино- и меланоцитов, но и вызывающая специфическую иммуносупрессию, связанную с нарушением функции естественных клеток-киллеров (риск развития неходжкинских лимфом, опухолей кожи и меланомы); Фенотип кожи I-II (склонность кожи к солнечным ожогам, голубые глаза, светлая кожа); общее число доброкачественных меланоцитарных невусов, присутствие лентиго и веснушек; наличие 3 и более атипичных меланоцитарных невусов; 3 и более солнечных тяжелых ожогов кожи; семейное накопление случаев меланомы у близких родственников;

Эфилидозы Доброкачественные Веснушки С высоким риском малигнизации v Пигментная ксеродерма v Органиченный предраковый меланоз Дюбрейя

Пигментная ксеродерма

Меланоз Дюбрея

Лентигинозы Доброкачественные v Solar – лентиго v Синдром леопарда v Лентиго слизистых оболочек С высоким риском малигнизации v Злокачественная субфасциальная меланома ( in situ ) Аллена

Solar-лентиго

Синдром леопарда

Лентиго слизистых оболочек

Меланома Аллена

Пигментные невусы Доброкачественные v v v v Фиброэпителиальный невус Эпидермальный невус Смешанный невус (ювенильная меланома) Папилломатозный невус (гигантский волосатый невус) Веррукозный невус Halo – невус «Монгольское» пятно Shpitz – невус Меланомоопасные v Пограничный пигментный невус v Синий (голубой) невус v Гигантский врожденный пигментный невус v Невус Ота v Невус Ито

Фиброэпителиальный невус

Эпидермальный невус

Смешанныйный невус

Папилломатозный невус

Пограничный невус

Синий невус

Гигантский пигментный невус

Невус Ота

Невус Ито

Клинические формы меланомы кожи ØПоверхностнораспространяющаяся меланома ØУзловая меланома ØЛентиго-меланома

Поверхностно-распространяющаяся форма (по Clark) Данная форма меланомы имеет вид пятна коричневого цвета с неровными краями и с вкраплениями розового или серого цвета. Возраст – V десяток лет Пол – чаще у женщин Локализация – кожа головы и шеи, конечностей Фаза роста – радиальная и вертикальная Пятилетняя выживаемость 75 – 77%

Поверхностно-распространяющаяся меланома

Узловая форма (по Clark) Узловая форма меланомы относительно однородна по окраске (черная, сине-черная, темнокоричневая) и имеет три варианта : v. Гладкий узел сразу под эпидермальным слоем; v. Приподнятое сине-черное пятно с неровными, неправильными контурами; v экзофит, часто с изъязвлением, мокнутием, кровотечением. Возраст – IV десяток лет Пол – в равной степени муж. и жен. Фаза – вертикальная Пятилетняя выживаемость 65 -68%

Узловая меланома

Лентиго-меланома (по Clark) Лентиго-меланома развивается на фоне ограниченного предракового меланоза Дюбрейля. Занимает большую площадь коже, как правило на лице и может быть смешенной с поверхностно-распространяющейся. Имеет три отличия : v. По всему краю имеет неровный контур; v. Поверхность плоская, шероховатая; v. Имеет различные оттенки коричневого цвета. Возраст – VI десяток лет Пол – женщины Локализация – кожа головы и шеи Фазы роста – радиальная и вертикальная Пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении (на все стадии процесса – данные ОНЦ РАМН) 78 – 82%

Лентиго-меланома

Меланома слизистых

Диагностика меланомы Клиническая картина n n n A – ассиметрия В – границы С – цвет D – диаметр более 6 мм Е – эволюция, возвышение Дополнительные исследования n n n Биопсия -? ? ? Дерматоскопия Аутофлюоресцентная диагностика Радиоизотопное исследование с Р-32 Фотодинамическая диагностика

Новая редакция объеденённой TNM/UICC/AJCC системы стадирования меланомы кожи v v v Ø р. Т 1 – до 1, 0 мм р. Т 1 а (II-III уровень инвазии, без изъязвления) р. Т 1 b (IV-V уровень инвазии, или изъязвление) р. Т 2 - 1, 01 -2, 0 мм р. Т 2 а (без изъязвления) р. Т 2 b (с изъязвлением) р. Т 3 – 2, 01 -4, 0 мм р. Т 3 а (без изъязвления) р. Т 3 b (с изъязвления) р. Т 4 – более 4, 0 мм р. Т 4 а (без изъязвления) р. Т 4 b (с изъязвлением) р. N 1 – 1 л/у с метастазом p. N 1 a (микрометастаз) p. N 1 b (макрометастаз) p. N 2 – 2 или 3 метастаза p. N 2 a (микрометастаз) p. N 2 b (макрометастаз) p. N 3 – 4 и более метастазов или транзиторные метастазы/сателиты с регионарпными метастазами М 1 – (а- кожа, подкожно-жировая клетчатка, или нерегионарные л/у); (b- легкие); (с- другие органы или любая локализация с подьемом уровня ЛДГ)

Лактатдегидрогеназа Повышение сывороточной активности ЛДГ – независимый высокозначимый прогностический фактор выживаемости для пациентов с IV стадией заболевания. Механизмы и причины повышения активности ЛДГ неизвестны, характер повышения неспецифичен. Повышение активности ЛДГ в сыворотке при IV стадии заболевания значительно снижает выживаемость.

Группировка по стадиям IA - p. T 1 a No Mo IB - p. T 1 b-2 a No Mo IIA - p. T 2 b-3 a No Mo IIB - p. N 3 b-4 a No Mo IIC - p. T 4 b No Mo IIIA - p. T 1 a-4 a N 1 a-2 a Mo IIIB - p. T 1 a-4 a N 1 b, 2 c Mo - p. T 1 b-4 b N 1 a, 2 c M 0 IIIC - p. T 1 b-4 b N 1 b, 2 b Mo - p. T любое N 3 M 0 IV - p. T любое N любое М 1

Современные подходы к лечению меланомы кожи в зависимости от стадии I – IIa хирургический IIb - IIc хирургический + адъювантное лечение III хирургический (включая лимфаденэктомию) + адъювантное лечение IV системное лечение, циторедуктивная операция

Лекарственная теарпия меланомы кожи Адъювантное лечение: лечение А. ИФН a, 3— 5 млн ед п/к 3 раза в неделю в течение 12 мес. В. ИФН a, 20 млн ед/м 2 в/в в 1— 5 -й дни в течение 4 нед, далее 10 млн ед/м 2 п/к 3 раза в неделю в течение 11 мес Химиотерапия для адъювантного лечения МК не показана Лечение метастатической меланомы кожи А. Иммунотерапия ИНФ а в тех же дозах. В. Химиотерапия CVD Цисплатин 20 мг/м 2 1 -4 дн, Винкристин 1, 6 мг/м 2 1 -5 дн, Дакарбазин 800 мг/м 2 1 дн, нтервал 3 недели ____________________ CDBT Цисплатин 25 мг/м 2 1 -3 дн, Кармустин 150 мг/м 2 1 дн (интервал 6 недель) Дакарбазин 220 мг/м 2 1 -3 дн, Тамоскифен 20 -40 мг/сутки ____________________ BOLD Блеомицин 15 мг 1 и 4 дн, Винкристин 1 мг/м 2 1 и 5 дн, Ломустин 80 мг/м 2 1 дн, (интервал 6 нед) Дакарбазин 200 мг/м 2 1 -5 дн,

Прогностические группы больных МК Больные, имеющие очень высокий риск (более 80%) умереть о прогрессирования заболевания в течении 5 лет с момента установления диагноза – при наличии отдаленных метастазов МК (IV стадия); Больные, имеющие высокий риск (50 -80%) развития рецидивов МК в течении 5 лет с момента операции – при наличии метастазов в регионарные л/у (III стадия), а также при толщине первичной опухоли более 4, 0 мм (II b - II c стадии); Больные имеющие промежуточный риск (15 -50%) развития рецидива – при толщине от 2, 0 до 4, 0 мм (II a - II b стадии); Больные, имеющие низкий риск рецидивирования (до 15%) – при толщине опухоли менее 2, 0 мм (I- II a стадии)

CTLA-4: «Тормоз» при активации Т-клеток Т-клеточный рецептор: антиген/MHC CD 28 - B 7 CTLA 4 - B 7 Вакцина?

Ипилимумаб блокирует тормозный сигнал, поступающий от CTLA 4 CTLA-4 блокирует ко-стимуляцию: Ко-стимуляция через CD 28: Активации Т-клетки нет Ипилимумаб «отключает» CTLA-4: Активация Т-клетки T клетка CTLA 4 TCR CD 28 B 7 MHC АПК TCR CD 28 MHC АПК Адаптировано из Lebbé et al. ESMO 2008 MHC B 7 AАПКC B 7 Ипилимумаб

Клинический случай регрессии метастазов на фоне ипилимумаба Hodi FS, O’Day S. , et al, Improved Survival with Ipilimumab in Patients with Metastatic Melanoma, N Engl J Med 2010.