Предоперационный период – • это время

Предоперационный период – • это время от момента поступления больного, в хирургический стационар до начала проведения оперативного лечения.

Комплекс мероприятий, проводимый в предоперационном периоде. • 1. Диагностические мероприятия, направленные на выявление основного и сопутствующих заболеваний (предоперационное обследование позволяет проверить и оценить работу организма в целом и, прежде всего, наиболее важных его органов и систем: нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной. ) • 2. Перевода заболевания в более благоприятную фазу для оперативного вмешательства (основная задача предоперационной подготовки – снижение операционного риска и создание оптимальных предпосылок для благоприятного исхода. ) • 3. Лечение имеющегося и сопутствующих заболеваний (предоперационная подготовка проводится всем больным, в минимальном объеме проводится лишь больным, оперируемым по экстренным и неотложным показаниям) • 4. Подготовка жизненно важных систем и органов ( при экстренной операции она должна носить характер достаточной, но минимальной по времени и объёму)

Подготовка к плановой хирургической операции: • 1. Исключить противопоказания к операции путем исследования жизненно важных органов и систем больного. • 2. Подготовка больного психологически. • 3. Максимально подготовить системы организма больного, на которые вмешательство окажет наибольшую нагрузку во время операции и в послеоперационном периоде. • 4. Подготовить операционное поле.

Общий осмотр • 1. Каждого больного обязательно надо раздеть и осмотреть кожу всех частей тела. • 2. Мокнущая экзема, гнойничковые высыпания, фурункулы или свежие следы указанных заболеваний - абсолютные противопоказания к оперативному вмешательству (операцию временно откладывают и больного направляют для поликлинического долечивания) • 3. Операцию такому больного выполняют через месяц после полного излечения, ибо инфекция может проявить себя в месте оперативного вмешательства у ослабленного операционной травмой больного.

Сбор анамнеза • Цель: выяснить и уточнить перенесенные заболевания, выявить, страдает ли больной гемофилией, сифилисом и др. У женщин необходимо уточнить срок последней менструации, так как она оказывает большое влияние на жизнедеятельность организма.

Лабораторные исследования • Плановые больные поступают в хирургический стационар после лабораторного обследования в поликлинике по месту жительства.

Таблица № 1. Объём предоперационного обследования перед амбулаторной операцией (операции малого и среднего объёма, после которых пациент выписывается из стационара в день операции или на следующее утро). Наименование исследования и его Краткое описание смысла проводимого краткое описание исследование Общеклинический анализ крови (берется Оценка способности крови доставлять небольшое количество крови из пальца) кислород к тканям, иммунологической сопротивляемости организма, свертываемости крови, наличия инфекционных, воспалительных и онкологических заболеваний и т. д. Общий анализ мочи и посев мочи Диагностика воспалительных процессов на микрофлору (около 50 мл мочи утром и инфекций почек и мочевыводящих путей собирается в стерильную баночку) Биохимический анализ крови (берется около 5 мл крови из вены): - Глюкоза Диагностика сахарного диабета - Билирубин Диагностика патологии печени и желчевыводящих путей

Таблица № 1. Объём предоперационного обследования перед амбулаторной операцией (операции малого и среднего объёма, после которых пациент выписывается из стационара в день операции или на следующее утро). - АЛТ, АСТ Оценка состояния ткани печени - Протромбин Оценка свертываемости крови - Группа крови и резус-фактор Готовность при необходимости к переливанию крови Анализы крови на маркеры инфекционных заболеваний (берется около 5 мл крови из вены): - Маркеры вирусных гепатитов (А, В, С) Исключение одного из видов вирусного гепатита - Реакция с кардиолипиновым антигеном Исключение сифилиса или реакция Вассермана - Антитела к ВИЧ-инфекции Исключение у пациента ВИЧ-инфекции или СПИДа Электрокардиография Диагностика состояния сердца (лицам старше 40 лет)

Таблица № 1. Объём предоперационного обследования перед амбулаторной операцией (операции малого и среднего объёма, после которых пациент выписывается из стационара в день операции или на следующее утро). Осмотр анестезиолога 1. Осмотр пациента и оценка (кроме операций под местной результатов предоперационного анестезией) обследования с целью планирования и проведения предоперационной подготовки, выбора и проведения того или иного вида обезболивания во время операции. 2. Подробное разъяснение пациенту методики подготовки к операции, особенностей выбранного вида обезболивания и протекания ближайшего послеоперационного периода

Таблица 2. Объем предоперационного обследования перед операцией, выполняемой в стационаре (операции большого объема, после которых пациент находится несколько дней в стационаре*). Наименование исследования и его Краткое описание смысла проводимого краткое описание исследование Общеклинический анализ крови (берется Оценка способности крови доставлять небольшое количество крови из пальца) кислород к тканям, иммунологической сопротивляемости организма, свертываемости крови, наличия инфекционных, воспалительных и онкологических заболеваний и т. д. Общий анализ мочи и посев мочи Диагностика воспалительных процессов на микрофлору (около 50 мл мочи утром и инфекций почек и мочевыводящих путей собирается в стерильную баночку) Биохимический анализ крови (берется около 5 мл крови из вены): - Глюкоза Диагностика сахарного диабета - Билирубин Диагностика патологии печени и желчевыводящих путей

Таблица 2. Объем предоперационного обследования перед операцией, выполняемой в стационаре (операции большого объема, после которых пациент находится несколько дней в стационаре*). - АЛТ, АСТ Оценка состояния ткани печени - Протромбин Оценка свертываемости крови - Группа крови и резус-фактор Готовность при необходимости к переливанию крови - Креатинин Оценка состояния почек - Мочевина То же - Амилаза Оценка состояния поджелудочной железы Анализы крови на маркеры инфекционных заболеваний (берется около 5 мл крови из вены): - Маркеры вирусных гепатитов (А, В, С) Исключение одного из видов вирусного гепатита - Реакция с кардиолипиновым антигеном Исключение сифилиса или реакция Вассермана

Таблица 2. Объем предоперационного обследования перед операцией, выполняемой в стационаре (операции большого объема, после которых пациент находится несколько дней в стационаре*). - Антитела к ВИЧ-инфекции Исключение у пациента ВИЧ-инфекции или СПИДа Электрокардиография Оценка состояния сердца Флюорография Оценка состояния легких Осмотр анестезиолога 1. Осмотр пациента и оценка результатов (кроме операций под местной предоперационного обследования с целью анестезией) планирования и проведения предоперационной подготовки, выбора и проведения того или иного вида обезболивания во время операции. 2. Подробное разъяснение пациенту методики подготовки к операции, особенностей выбранного вида обезболивания и протекания ближайшего послеоперационного периода. * Примечание: При поступлении в стационар и во время нахождения там, на разных этапах лечения, могут быть выполнены дополнительные анализы и исследования по медицинским показаниям.

Клиническое наблюдение • Знакомство врача с больным. • Налаживание взаимоотношений больного с врачом • Если не требуется специальная подготовка больного для операции, то предоперационный период больного в стационаре составляет обычно 1 -2 дня.

Психологическая подготовка больного • Основную роль в нормализации психики больного играют доверие больного врачу отделения и всему лечащему персоналу, авторитет и компетентность хирурга. • Внимательное отношение к больному со стороны лечащего врача и обслуживающего персонала с целью предотвращения травмирования психики хирургических больных. • Во время беседы с больным и в документах, доступных осмотру больного (направления, анализы и др. ), не встречались такие пугающие его слова, как рак, саркома, злокачественная опухоль и др.

• Врач должен убедительно объяснить больному целесообразность выполнения операции и выбор метода обезболивания. • Однако врач не должен утверждать, что операция не причинит никаких беспокойств. Всякая операция сопряжена с риском и осложнениями. • Хирург должен уметь разбираться в личности больного, завоевать себе авторитет и доверие. Весь персонал хирургического отделения обязан щадить психику больного. Само хирургическое отделение своим внешним видов и режимом работы должно благоприятно действовать на пациента.

Подготовка жизненно важных органов больного к операции Подготовка органов дыхания • На органы дыхания падает до 10 % послеоперационных осложнений. Поэтому на дыхательную систему больного хирург должен обращать особое внимание. • Острый бронхит- противопоказание к плановой операции. • Бронхит, эмфизема легких увеличивают риск осложнений в несколько раз. • Хронический бронхит требует предоперационной санации: назначают отхаркивающие препараты и физиотерапевтические процедуры.

Подготовка сердечно- сосудистой системы • При нормальных сердечных тонах и отсутствии изменений на электрокардиограмме специальной подготовки не требуется.

Подготовка ротовой полости • Во всех случаях перед операцией больным требуется санация ротовой полости с привлечением стоматолога.

Подготовка желудочно- кишечного тракта • Очистительная клизма вечером, накануне операции. • При операции на толстом кишечнике за 2 дня до операции дают 1 -2 раза слабительное, за день до операции больной принимает жидкую пищу и ему назначают 2 клизмы, кроме того, утром в день операции делают еще одну клизму.

Подготовка печени. Исследуют основные функции печени: • белковосинтетическая, • билирубиновыделительная, • мочевинообразовательная, • фермантативная и др.

Подготовка почек При подготовки больных к операции и в послеоперационном периоде необходимо провести: • Общий анализ мочи, • Функциональные пробы, • Изотопную ренографию, • УЗИ почек.

Повышение общей сопротивляемости организма больного перед операцией. • Капельное введение глюкозы перед операцией необходимо дополнять введением никотиновой и аскорбиновой кислот, витаминов В 1, В 6. • Тяжелым больным целесообразно назначать анаболические гормоны, гаммаглобулин, переливание плазмы, альбумина.

Подготовка больных к операции при тиреотоксикозе. • Создание покоя больному. • Соблюдение режима послеобеденного сна. • Соблюдение молочно- растительной диеты, ограничение мяса.

Обследование больного с тиреотоксикозом. • Оценка клинических и биохимических показателей. • Оценка основного и внутритиреоидного обмена йода путем использования изотопов и радиометрической установки. • Оценка структуры щитовидной железы с помощью эхографии, сканирования, томографии, пункционной биопсии.

По показаниям применяются следующие препараты: • При бессоннице больным дают снотворное (люминал, нембутал и др. ). • При выраженных нервно-психических нарушениях назначают седативные средства (седуксен, триоксазин, бромистые препараты). • Тиреостатики (раствор йода, меркозалил).

Исследование сердечно- сосудистой системы у больных с тиреотоксикозом. 1. Изучается пульс в спокойном состоянии. 2. После небольшой физической нагрузки регистрируется электрокардиограмма. 3. При необходимости назначаются сердечные препараты, повышающие обменные процессы в миокарде (коргликон с глюкозой, кокарбоксилаза, рибоксин, витамин С группы В, МАП и др. ).

Подготовка к операциям на сердце В основательной специальной подготовке, которая нередко требует длительного времени нуждаются больные с : • Пороками сердца • Хронической коронарной недостаточностью • Перикардитом

Подготовка больных к операциям на пищеводе. • При непроходимости пищевода (при восстановительных операциях) накладывают гастростому. • При истощении, обезвоживании у больных с раком пищевода проводят курс инъекций стрихнина, глюкозы, камполона, витаминов, переливание крови, плазмы и других белковых препаратов. • При нарушении акта глотания назначают атропин, борются с обезвоживанием капельными вливаниями физиологического раствора хлористого натрия и глюкозы. • Перед некоторыми внутригрудными операциями прибегают к наложению искусственного пневмоторакса с целью предварительной оценки компенсаторных возможностей дыхания у больного. • Больному необходимо разъяснить в общих чертах смысл оперативного вмешательства, особенности этапного производства эзофагопластики (создания искусственного пищевода).

Подготовка больных к операциям на желудке Подготовка к этим операциям диктуется: 1. Общим состоянием больного (истощение, малокровие, обезвоживание). 2. Формой заболевания. 3. Осложнениями (нарушение проходимости выходного отдела). 4. Степенью кислотности желудочного сока (при раке—ахилия, при язвенной болезни — повышение кислотности).

У больных с далеко зашедшими заболеваниями желудка часто отмечается дефицит объема циркулирующей крови, снижение белков крови и нарушение обменных процессов в организме. • В зависимости от состояния больного подготовка продолжается 6 -14 дней. • Для пополнения белков необходимо переливание крови, плазмы, альбумина. • Производятся внутривенные вливания 5% раствора глюкозы, солей натрия, калия, препаратов жировых эмульсий (2 -3 литра в сутки). • Накануне операции больным стенозом привратника ежедневно перед сном промывают желудок 0, 25% раствором соляной кислоты. • За день до операции больные переводятся на жидкую пищу (бульон, чай) На ночь ставится очистительная клизма, а утром в день операции жидкость удаляется из желудка зондом.

• Если предполагается операция по поводу язвенной болезни или рака, то больные получают пищу, по возможности не загружающую кишечник, до дня операции. • Если больные страдают сниженной кислотностью или полным ее отсутствием, то им до операции назначают. внутрь раствор соляной кислоты или желудочный сок во время еды. • При сужении выходного отдела желудка (рубцом при язвенной болезни или опухолью) происходит задержка пищевых масс. Пища застаивается, разлагается, что ведет к интоксикации, вызывает растяжение желудка. Для уменьшения интоксикации за несколько дней до операции ежедневно промывают желудок (лучше это делать перед сном).

У больных с длительно существующим стенозом привратника в результате частой и обильной рвоты возникает сильное обезвоживание, истощение, нарушается водно-солевой обмен. При подготовке таких больных к операции все мероприятия направлены на восстановление нарушенного равновесия путем введения в подкожную клетчатку, внутривенно, через прямую кишку жидкостей, насыщенных солями, белками, витаминами. Обязательно измеряют суточное количество мочи.

Подготовка к операциям на желчных путях. • Подготовка к операциям проводится по общим правилам. • Особой подготовки требуют больные, страдающие закупоркой желчных путей (желчным камнем, опухолью, рубцом). • При обтурационной желтухе прекращается поступление желчи в кишечник, нарушается усвоение жиров и жиро растворимых веществ, к которым относится витамин К. Недостаток этого витамина ведет к нарушению процессов свертывания крови, повышению проницаемости сосудов. Оперативное вмешательство при таких условиях может привести к тяжелым кровотечениям. Поэтому больным, страдающим обтурационной желтухой, при подготовке к операции вводят витамин К или синтетический его заменитель — викасол (Vicasoli 1% раствора 0, 5 мл) внутримышечно, хлористый кальций в вену (10% раствора 10 мл), переливают кровь (250 мл), плазму (100— 200 мл).

• Одновременно в течении 2 дней больному ставят очистительные клизмы утром и вечером. • При операциях со вскрытием просвета толстого кишечника , для предупреждения инфекции за 3 дня больные начинают принимать антибиотики(канамицин, мономицин, полимиксин). • Больные с интоксикацией, кроме подготовки желудочно-кишечного тракта, нередко нуждаются в мероприятиях общего характера – переливании крови, растворов глюкозы, натрия хлорида, витаминов.

Подготовка к операции больных с кишечной непроходимостью • Больные с кишечной непроходимостью чаще всего оперируются по жизненным показаниям. Она должна продолжаться не более 3 часов с момента поступления больного в хирургическое отделение. За это время необходимо ввести: -спазмолитики (атропин, папаверин), -промыть желудок, -провести двустороннюю околопочечную блокаду 0, 25% р-ром новокаина (60 -80 мл), -поставить сифонную клизму. • Это позволяет исключить динамическую кишечную непроходимость, которая разрешится указанными мероприятиями.

Подготовка больных к операциям на толстом кишечнике • Больного готовят к операции в течении 3 -4 дней. • Перед операциями на толстом кишечнике для профилактики инфицирования ран, прочности кишечных швов очень важно тщательное очищение кишечника от каловых масс. • Больной получает специальную диету, дающую мало шлаков, - жидкую и полужидкую. Исключают продукты вызывающие брожение. • С целью очищения кишечника назначают внутрь слабительные. Наиболее мягко действует 15 -30 % р-р серно-кислой магнезии по 1 ст. ложке внутрь до 6 -8 раз в сутки.

Операции по поводу больших грыж передней брюшной стенки • Специальной подготовки требуют больные с очень большими, длительно существующими грыжами. Во время операции находящиеся в грыжевом мешке внутренние органы вправляют в брюшную полость. Это сопровождается повышением давления и ведет к смещению и высокому стоянию диафрагмы, что затрудняет работу сердца и легких. • Для предупреждения осложнений больных в течении 10 -14 дней тренируют: их кладут на койку с приподнятым ножным концом и после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевых ворот помещают мешок с песком. Организм «приручают» к новым условиям стояния диафрагмы, к повышенной нагрузке на сердце.

Непосредственная подготовка больных к операции и правила ее проведения. 1. Не менее чем за 2 суток до операции прекратить употребление алкоголя. 2. Вечером накануне операции принять душ, сменить нательное белье. 3. Перед мытьем врач обращает внимание на кожные покровы, нет ли гнойничков, высыпаний, опрелостей. При обнаружении плановая операция откладывается.

Непосредственная подготовка больных к операции и правила ее проведения. 4. Операционное поле бреют в день операции во избежание порезов и царапин, склонных к инфицированию. 5. Накануне операции в обед – только жидкая пища, вечером после 17 часов – питье. Если операция производится под местной анестезией, ограничений в питании накануне – нет. 6. Перед операцией под общим обезболиванием или наркозом, необходимо очистить кишечник – сделать очистительную клизму или принять слабительные.

Непосредственная подготовка больных к операции и правила ее проведения. 7. Для профилактики инфекционных осложнений во время операции вводится ударная доза антибиотиков. 8. Все металлические украшения и часы снять перед операцией и отдать родственникам или старшей медсестре на хранение.

Непосредственная подготовка больных к операции и правила ее проведения. • В соответствии с видом обезболивания за 45 минут до операции по назначению врача- анестезиолога производится премедикация. • Перед доставкой больного в операционную больной доставляется на каталке. • Операция выполняется в строжайшей тишине. Разговор может вестись об операции

Особенности подготовки больных при экстренных операциях. • Подготовка больных производится в условиях реанимационного отделения или палатах интенсивной терапии хирургического отделения в зависимости от тяжести состояния больного. • При явлениях гиповолемического шока инфузионную терапию производят до стабилизации показателей водно- электролитного баланса и кислотно- щелочного равновесия. • Обязательна катетеризация центральной вены, мочевого пузыря и постановка желудочного зонда.

Послеоперационный уход. • Послеоперационный уход начинается в операционной палате с завершением процедуры операции. Его цель состоит в том, чтобы поддерживать пациента в нормальном состоянии. • Следует избегать больших сдвигов в положении после длительных операций, пока к пациенту не вернется сознание, опыт показал, что такие изменения плохо переносятся.

Послеоперационный уход. • Пациенты, перенесшие операции в области носа и рта, должны находиться на боку, а лицо так, чтобы они не могли вдохнуть слизь, кровь или рвотные массы. • Пациенты перенесшие операции на брюшной полости будут чувствовать себя удобнее, если их голова будет слегка приподнята, а бедра и колени слегка согнуты. • Пациентов перенесших спинно-мозговую анестезию, обычно держат на кровати в плоском положении в течении 4 -6 часов, чтобы свести к минимуму посленаркозную головную боль и ортостатическую гипотензию.

• Послеоперационная боль регулируется осмотрительным применением наркотиков. Назначать слишком много морфина – большая ошибка. Это снизит и скорость и амплитуду дыхательных движений и таким образом будет способствовать легочному ателектазу. • Противорвотные лекарства сводят к минимуму послеоперационную тошноту и усиливают действие снимающих боль наркотиков. • Некоторые новейшие антигистаминные средства тоже эффективно успокаивают, не подавляя при этом дыхания.

Хотя послеоперационный уход – вопрос весьма индивидуальный, некоторые группы пациентов имеют много общего. Например – самые пожилые и самые молодые. Для грудных младенцев и детей свойственна быстрота реакций, они легче и быстрее выходят из равновесия при ограничении приема пищи и воды; они более восприимчивы к контагиозным заболеваниям, которыми можно заразиться во время длительного пребывания в больнице. И напротив, процесс заживления у них проходит быстрее, как и восстановление нормального здоровья.

Престарелые пациенты тоже требуют особого внимания. • Процесс старения оставляет свои следы на сердце, почках, печени, легких, психике. Реакция на болезнь может быть более медленной и менее сильной, толерантность к лекарствам обычно уменьшается; а серьезное истощение резервов организма может потребовать лабораторных анализов для его определения. У пожилых сознание боли может оказаться сильно уменьшено или скрыто (бессимптомно). Один симптом может оказаться единственной уликой, указывающей на серьезное осложнение.

Диета в послеоперационном периоде. • Следует избегать длительного голодания. • В первый день диета может быть ограничена подсушенным хлебом и прозрачными жидкостями, например чаем. • Фруктовые соки могут увеличить вздутие живота, и их лучше отложить до третьего для после операции. • При нормально проходящем выздоровлении на второй или третий день после операции нередко можно начинать диету из 2500 калорий с 100 гм белка.

Двигательный режим в послеоперационном периоде В настоящее время тенденция такова, чтобы пациент вставал как можно раньше, и большинству пациентов можно разрешить вставать в первый же день после операции. Более длительный период пребывания в покое может иметь существенное значение для тех пациентов, которые недавно пережили шок, страдают от тяжелой инфекции, сердечной недостаточности, общего истощения, тяжелой анемии или тромбофлебита.

Двигательный режим в послеоперационном периоде. В настоящее время тенденция такова, чтобы пациент вставал как можно раньше, и большинству пациентов можно разрешить вставать в первый же день после операции. Более длительный период пребывания в покое может иметь существенное значение для тех пациентов, которые недавно пережили шок, страдают от тяжелой инфекции, сердечной недостаточности, общего истощения, тяжелой анемии или тромбофлебита.

Принцип раннего вставания с постели: • несомненно ускоряет период выздоровления, • увеличивает аппетит и переносимость к еде, • сокращает частоту и тяжесть респираторных осложнений.

Мероприятия проводимые в послеоперационном периоде • Полезно ежедневно определять жизненную емкость легких и измерять окружность икр. • Частое глубокое дыхание и откашливание в послеоперационный период помогает очищать бронхиальное дерево от накопления жидкости, в то время как ультразвуковые или распыленные аэрозоли могут потребоваться для того, чтобы размягчить высохшие выделения. • Венозный застой можно сократить с помощью эластичных чулок или бинтования икр эластичным бинтом, это может быть очень действенной профилактической мерой.

При возникновении глубокого венозного тромбоза, следует немедленно назначить антикоагулянты! • чтобы избежать таким образом эмболии легких, приводящей к инвалидности или фатальному исходу. • Тромбоз нужно всегда учитывать как возможное осложнение (он чаще встречается у пожилых и страдающих ожирением людей, при инфекционных состояниях и онкологических заболеваниях). • Раннее вставание с постели не предохраняет от этого опасного осложнения

Расхождение краев ран брюшной стенки случается не часто. Чаще бывает у пациентов, перенесших обширную операцию карциномы или у больных с обтурационной желтухой. Этому могут способствовать такие факторы, как : - недостаточность витамина С; - гипопротеинемия; - рвота; - вздутие живота; - инфекция раны; - потребность в излишнем откашливании. Для расхождения характерно внезапное выделение из раны большого количества оранжевой серозной жидкости, плохое заживление стенок раны. Правильное лечение состоит во вправлении внутренних органов в операционной в стерильных условиях и закрытии раны.

• Хирург должен принять на себя ответственность за все неблагоприятные события, которые случаются в послеоперационном периоде. Такое отношение необходимо для достижения успеха. • Хирург будет больше заботиться о пациенте и предотвратит все осложнения, которых можно избежать, лишь тогда, когда признает, что все последствия операции, хорошие и плохие, являются непосредственными результатами предоперационной подготовки, выполнения процедуры операции или послеоперационного ухода.