ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПЕЧЕНИ А

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПЕЧЕНИ А. А. Поликарпов, П. Г. Таразов, Д. A. Гранов, В. Н. Полысалов, В. И. Сергеев, Е. В. Розенгауз РНЦРХТ РОСЗДРАВА, Санкт-Петербург

АКТУАЛЬНОСТЬ ГЦР 5 -7 место среди всех злокачественных опухолей в мире (ВОЗ, 2001). без лечения выживаемость 3 -6 мес резектабельность 15 -20% Метастазы в печень у 50% онкологических больных без лечения выживаемость 2 -10 мес при колоректальном раке 25 -30% больных умирают именно от метастазов в печень резектабельность 5 -10% неколоректальные Mts 1 -5%

АКТУАЛЬНОСТЬ курабельная резекция печени остается единственным методом, позволяющим достичь длительной выживаемости больных злокачественными опухолями печени актуариальная 5 -летняя выживаемость до 25% большие резекции безопасны, если объем остающейся печени не меньше 30% (40% при сопутствующем циррозе)

МЕТОДИКИ Химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА) Химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА) Эмболизация правой ветви воротной вены (ЭПВВ)

Предоперационная ХИПА: + уменьшение объема опухоли наблюдается редко токсический гепатит задержка операции Предоперационная ХЭПА: + резектабельность повышается у 1/3 больных осложнения ХЭПА задержка операции изменения печени затрудняющие резекцию

Предоперационная ЭПВВ Целесообразность гипертрофия непораженной контралатеральной доли печени снижение риска послеоперационной печеночной недостаточности

ЦЕЛЬ оценить эффективность предоперационных ХИПА и ХЭПА и их влияние на отдаленные результаты резекций печени определить значение ЭПВВ для достижения викарной гипертрофии левой доли перед большой резекцией печени

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 1995 -2007: 99 больных ПХИПА = 8; ПХЭПА = 40; ЭПВВ = 51. - метастазы колоректального рака (n=59), - первичные опухоли (n= 37) - метастазы рака предстательной железы, молочной железы, лимфосаркомы (по 1).

Предоперационная ХЭПА при ГЦР • До ХЭПА • После ХЭ собственной печеночной артерии

РЕЗУЛЬТАТЫ Предоперационная ХИПА Прогрессирование Мтс в течение 1 мес не было у 6 из 8 (75%) -х, через 2 мес - у каждого второго пациента. При гистологическом исследовании удаленных препаратов выраженного некроза опухоли не определялось. СПЖ = 30, 6+8, 9 мес, в контрольной группе СПЖ = 28, 2+2, 4 мес (рхипа-контроль> 0. 05). Предоперационная ХЭПА Положительный ответ на лечение = 27 (67%) Постэмболизационный некроз опухоли = 25(60%) СПЖ = 27, 4+7, 6 мес, в контрольной группе СПЖ = 28, 2+2, 4 мес (рхэпа-контроль= 0. 05).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ техника ЭПВВ Чрескожная пункция воротной вены под УЗК эмболизаты Липиодол Гемостатическая губка Ипсилатеральный доступ Этанол + оклюзия SIV Спирали + цитостатик

ЭПВВ до сразу после через 1 мес Объём контралатеральной доли печени определяли при КТ методом планиметрии или 3 D-реконструкцией до и через 4 нед после ЭПВВ.

ЭПВВ Чрескожная чреспеченочная Контрольная портография после ЭПВВ. портография. Определяется окклюзия правой ветви воротной вены

РЕЗУЛЬТАТЫ Через 4 нед после ЭПВВ наблюдали увеличение объёма контралатеральной (левой) доли печени в среднем на 38%. Объём правой доли, содержащей опухоль печени, подвергнутый эмболизации, уменьшился в среднем на 8%.

КТ до и после ЭПВВ До ЭПВВ 1 мес после ЭПВВ

Операция: гипертрофия левой доли печени

Март 2008: оперированы 41/51 = 80% б-х РЕЗУЛЬТАТЫ правосторонняя гемигепатэктомия - 26 расширенная правосторонняя гемигепатэктомия - 9 повторная правосторонняя резекция печени - 6

РЕЗУЛЬТАТЫ Кровопотеря 300 -2500 мл (в среднем 1400 мл) В послеоперационном периоде признаки печеночной недостаточности отсутствовали у 36 больных, а еще у пяти были купированы в течение 5 -7 сут медикаментозной терапией. Тяжелая печеночная недостаточность, послужившая причиной смерти на 20 сут после операции, развилась у одного больного: объем левой доли печени до ЭПВВ составлял 8%, а после ЭПВВ 20% объема печени.

10 из 51 больных не оперированы РЕЗУЛЬТАТЫ 3 пациента готовятся к плановой операции 7 больных операции отменены: 4 - внутрипеченочное прогрессирование ( курсы регионарной химиотерапии ) 3 - отдаленные Mts

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭПВВ способствует компенсаторной гипертрофии контралатеральной доли печени с одновременной атрофией отделов, подвергнутых эмболизации. Перераспределение объёма печени в пользу здоровой ткани даёт возможность выполнять обширные резекции печени с меньшим риском возникновения послеоперационной печёночной недостаточности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Предоперационные ХИПА и ХЭПА позволяют осуществлять локальный контроль над опухолью в течение 1 мес, однако не оказывают достоверного влияния на показатели СПЖ.