Предоперационная подготовка, оценка риска операции и

Предоперационная подготовка, оценка риска операции и анестезии, проблемы инфузионно- трансфузионной терапии (ИТТ) в хирургии Лекция для ТУ по хирургии. Доц. Павлова Р. А.

«Часы скуки и мгновения ужаса» . § Для большинства врачей эта формула отражает суть работы, выполняемой анестезиологами. § именно необходимость непосредственного действия и атмосфера опасности, которая притаилась где-то рядом, и привлекают многих из нас к этой профессии. §

В момент непосредственного развития кризиса - § произошла ли у пациента неожиданная остановка сердца § или разразились хирургическая катастрофа — § каждому из присутствующих в операционной становится ясно, § что некоторые анестезиологи справляются в этой ситуации § лучше других.

Цель предоперационного осмотра и предоперационной подготовки - § Коррекция обратимых нарушений жизненно-важных функций в целях последующего проведения анестезии и операции. § Отмена плановой операции в связи с сопутствующими страданиями, не поддающимися лечению § Умение тонко чувствовать эту грань определяет «качество» анестезиолога

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР преследует цели - § 1. Успокоить больного и дать ему уверенность в том, что он получит всю необходимую помощь. § 2. Получить, по возможности, полное и объективное представление о физическом и психическом состоянии пациента. § На качество П. О влияет степень срочности оперативного вмешательства

НЕОТЛОЖНЫЕ ИЛИ ЭКСТРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ § Подготовка к операции исчисляется минутами : § - разрыв аневризмы брюшной аорты § - профузное внутреннее кровотечение § - профузное желудочно-кишечное кровотечение § - ранение или разрыв печени и селезенки § - нарастающая внутричерепная гематома (эпидуральная !)

Операции срочные § Подготовка к операции исчисляется несколькими часами: § - острое нарушение артериального кровообращения конечности § - проникающее ранение без клиники внутреннего кровотечения § - ущемленная грыжа § - острая кишечная непроходимость § - перитонит

Условно плановые операции Подготовка к операции в течение нескольких дней: § - диагностические вмешательства § - биопсия § - операции при злокачественных опухолях

ПЛАНОВЫЕ ОПЕРАЦИИ § Подготовка в течение нескольких недель или нескольких месяцев § - неущемленная грыжа § - плановая холецистэктомия § - косметические операции § - реконструктивные операции

Плановый предоперационный осмотр § - не позднее чем накануне операции § - осмотр в день операции только при выполнении амбулаторных операций § - в располагающей, спокойной обстановке § - осмотр производит анестезиолог, который будет выполнять анестезию § - ВАЖНО – между анестезиологом и пациентом - доверительные отношения

Основные принципы предоперационного действия

Заболевания, влияющие на проведение анестезии

Основные системы -

Расширенное лабораторное обследование-

Специальные исследования проводятся (например):

Обследование грудной клетки:

П. О. функции внешнего дыхания

Анализ ЭКГ

Анализ электрической активности сердца

Факторы, определяющие риск анестезии

Классификация периоперационного риска

Информированное согласие

Информированное согласие

Выбор метода анестезии

Цели премедикации

Концепция в виде П/О анестезиолога фиксируется в и/б – обязательный медико- юридический документ с указанием даты и времени § Качество и тщательность важны § - с этической стороны § - с юридической стороны (ст. 26 УК РФ ст. 118 УК РФ) § Обязательные компоненты : - аллергологический анамнез - патология со стороны жизненно-важных функций - анестезиолого-операционный риск - вид анестезии - необходимая подготовка и премедикация

П/О подготовка при экстренных операциях на ж. к. т. (1) § Особое внимание показателям ВЭБ, КОС § -гематокрит § - общий белок и альбумин § - концентрация электролитов и осмолярность плазмы § - мочевина, креатинин, диурез § водные сектора организма (неинвазивно) § П/О/П не более 2 – 3 часов, при шоке Ш или ОССН не более 4 -5 часов.

П/О подготовка при операциях на ж. к. т. (2) § Главная задача – быстрое восстановление ОЦЖ (не ОЦК !). § При кровотечении (изотоническая дегидратация) - инфузии кристаллоидов до ликвидации источника § При перитонитах – обычно – гипотоническая или изотоническая дегидратация с гипокалемией § - пожилым наряду с ИТТ – дозированная инотропная симпатомиметическая поддержка

Цели инфузионно-трансфузионной терапии • Достижение и поддержание нормоволемии и стабильной гемодинамики • Оптимизация доставки кислорода и его потребления • Восстановление гомеостаза жидкостных секторов • Обеспечение КОД плазмы • Улучшение микроциркуляции • Регуляция воспалительных реакций и взаимодействий в системе клетки эндотелия-лейкоциты

Решение вопроса – для адекватного восполнения ОЦК – кристаллоиды + коллоиды

Средства, используемые при острой кровопотере ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОЦП ВОССТАНОВЛЕНИЕ КЕК Кристаллоиды Коллоиды - моноионные Препараты крови Искусственные - полиионные - Эр. масса переносчики (изотонические, - Плазма кислорода гипертонические) - Тромбовзвесь - Перфторуглероды Искусственные - Модифицированный гемоглобин Желатины Декстраны Крахмалы - Гелофузин - Полиглюкин - Рефортан ГЭК 6% - Желатиноль - Реополиглюкин - Стабизол ГЭК 6% - Венофундин

Решение задач инфузионной терапии достигается при соблюдении нескольких условий: § рациональный доступ к сосудистой системе с помощью катетеризации сосудов больного; § техническое обеспечение - применение пассивного гравитационного инфузионного тракта (системы) или активного - на основе насосов- инфузоров; § выбор инфузионной среды, соответствующей конкретной клинической задаче; § контроль достигнутого эффекта с помощью клинических, лабораторных и инструментальных критериев;

Водные (сектора) компартменты ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ ВОДЫ В ОРГАНИЗМЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНОЕ ВНЕКЛЕТОЧНОЕ ВОДНОЕ ПРОСТРАНСТВО Внутрисосудистый водный сектор Интерстициальный сектор Трансцеллюлярный сектор

Распределение инфузий (%) Раствор Внутрисосуд. пространство Внесосуд. пространство Нормальная проницаемость Кристаллоиды 20 80 Коллоиды 70 30 Повышенная проницаемость Кристаллоиды 15 – 20 80– 85 Коллоиды 60 - 70 30 - 40 Дисфункция клеточной мембраны Кристаллоиды 10 - 15 85 – 90 Коллоиды 50 - 60 40 - 50

Программа ИТТ при геморрагическом шоке § На первом этапе (до остановки кровотечения) проводится острая нормоволемическая гемодилюция. § На втором этапе выполняется эффективная гемокоррекция с учетом показателей гемостаза и уровня кислородоносителей. § Применяются – § - кристаллоиды § - гетерогенные коллоидные растворы § - аутогенные коллоидные растворы – это альбумин, протеин, плазма крови, (СЗП), эритроцитарная масса, кровь, тромбоцитарная масса.

Свойства кристаллоидов Преимущества Недостатки § Сбалансированный § Ограниченная электролитный состав; возможность коррекции § Возможность коррекции гиповолемии; КОС; § Необходимость введения § Простота введения; большого объема; § Отсутствие риска § Снижение КОД; побочных § Риск развития реакций; интерстициального отека; § Отсутствие риска § Риск гипергидратации; нарушений гемостаза; § Диуретическое действие;

Кристаллоиды при возмещении ОЦК - Сбалансированные изотонические электролитные растворы Основа для восполнения объема Факторы ограничения: - Необходимы большие объемы восполнения - Быстрое перераспределение в интерстициальное пространство (возможен отек тканей) - Снижение коллоидно-осмотического давления - Быстрые потери через почки - Для достижения эффективного восполнения ОЦК целесообразна комбинация с коллоидами Кристаллоиды восполняют дефицит жидкости, но Steinfath 2003 не объем !

Thomas Latta T. Latta , Relative to the treatment of cholera by the copious injection of aqueous and saline fluids into the veins. Lancet 2 (1831), pp. 274 -277. осуществил внутривенное введение солевых растворов для возмещения потерь солей и воды у больных холерой

Раствор поваренной соли Раствор Na. Cl 0, 9% Na. Cl 154 мэкв/л Na 154 мэкв/л Cl 308 м. Осм/л Распределение 1000 мл 0, 9% Na. Cl в водных секторах Вну. КЖ Вне. КЖ 0 мл 1000 мл

Перераспределение «физраствора» (2 л вв) 29 л 10. 5 л 4. 5 л 3 Paddy Gibson, 2005

Растворы электролитов § Раствор Рингера; § Раствор Рингера – Локка; § Раствор Хартмана; § Раствор Батлера; § Раствор Тироде; § Раствор Хартига; § Раствор Филлипса § Раствор Элкинтона и др.

Состав раствора Рингер-Лока F. S. Locke, 1871— 1949, английский физиолог § натрия хлорида – 0, 9%; § натрия гидрокарбонат -0, 2 г/л; § кальция хлорид -0, 2 г/л; Р-р Рингера § калия хлорид - 0, 2 г/л; • натрия хлорид 8. 6 г/л • калия хлорид 300 мг /л § глюкоза - 1 г/л; • кальция хлорид 330 мг/л Теоретическая осмолярность – 309 мосм/л

Применение глюкозы -

Калия и магния аспарагинат § Калия гидрооксида высокочистого - 3, 854 г /л § Магния окись – 1, 16 г/л § DL-аспарагиновая кислота – 15, 160 г/л § Ксилит – 16, 700 г/л § Вода для инъекций – 976, 2 г § Калий – 58, 4 ммоль/л Осмолярность – 310 м. Осм § Магний – 27, 7 ммоль/л р. Н – 6, 0 – 7, 4 Содержание энергии – 110 ккал = 461, 4 к. Дж Содержание общего азота – 1, 59 г/л

Показания к применению Кмg асп. § Постгипоксические и постстрессорные состояния § Постреанимационная болезнь (после остановки кровообращения) § Энергодинамическая сердечная недостаточность § ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда § Интоксикация сердечными гликозидами § Повышение переносимости сердечных гликозидов § Аритмии (особенно тахиаритмии и экстрасистолии) § Возрастные изменения миокарда § Периоперационное ведение больных, особенно в кардио- и нейрохирургии

Опасности введения кристаллоидов

Экстренная инфузия малых объемов гипертонических растворов § 7, 2 -7, 5% р-р Na. Cl (4 -6 мл/кг) ; § Быстрое повышение АД и снижение ОПС; § Быстрое повышение эффективной тканевой перфузии и снижение риска и клинических проявлений постишемических реперфузионных повреждений; U. Kreimeier, 1995

Кристаллоиды- растворы углеводов и электролитов § Изотонические растворы § Гипертонические растворы § Гипотонические растворы

Осмолярность кристаллоидов Гипотонические Изотонические Гипертонические < 275 мосм/л 275 – 311 мосм/л > 311 мосм/л

Клинические эффекты малообъемной гипертонической инфузии Interstitial Плазма Interstitial ИЦЖ Внекл. П ВНекл. П

Препараты на основе гипертонического раствора Na. Cl ( 7, 5%) 7, 5% р-р 7, 2% Na Cl 7, 5% Na Cl Na. CL + крахмал + декстран-70 7, 5% Na Cl + декстран-40 «Гемостабил» ( Россия)

Водные сектора при острой гиперволемии В о д н ы е р а з д е л ы Вне. КЖ ОЦП Ин. Ж Вну. КЖ УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА ВНЕКЛЕТОЧНОЙ ЖИДКОСТИ

СИНТЕТИЧЕСКИЕ КОР ГИДРОКСИЭТИЛИРОВАННЫЕ КРАХМАЛЫ Гексакрахмалы (450/0. 7) ДЕКСТРАНЫ Стабизол Производные желатины Полиглюкин Пентакрахмалы (200/0. 5) Желатинол Реополиглюкин Рефортан Тетракрахмалы (130/0. 4) Волювен

При выборе ГЭК следует учитывать особенности химического строения препаратов и клиническую ситуацию 1. На этапе лечения критической гиповолемии, геморрагического шока, по-видимому, следует использовать 10 % ГЭК 200/0, 5 /рефортан/ 2. Для поддержания гемодинамики на этапе хирургического вмешательства и при снижении коагуляционного потенциала, вероятно, наиболее показан 6% ГЭК 130/0, 4 /волювен/ 3. На этапе проведения интенсивной терапии при развитии гипокоагуляции, вероятно целесообразно использовать 4. 5 % ГЭК 450/0, 7/стабизол/ и ГЭК 200/0, 5

Показания к инфузии объемозамещающих растворов (синтетических) в максимальной безопасной сут. дозировке: § растворы ГЭК 450/0. 7 – 20 мл/кг § декстраны среднемолекулярные – 20 мл/кг; § растворы ГЭК 200/0. 5 6% – 33 мл/кг; § растворы ГЭК 200/0. 5 10% - 20 мл/кг § растворы ГЭК 130/0. 42 – 50 мл/кг § модифицированный желатин – 100 мл/кг § 7, 5% Na. Cl и 7, 5% Na. Cl+ГЭК/Декстран - 3 -5 мл/кг Доза и скорость введения препаратов определяются объемом и темпом кровопотери.

Свойства ГЭК § СТЕПЕНЬ МОЛЯРНОГО ЗАМЕЩЕНИЯ (МЗ) - выражается десятичной дробью, означающей отношение числа гидроксиэтиловых групп к числу остатков глюкозы - определяет период полувыведения ГЭК – чем выше степень замещения, тем медленнее препарат элиминируется из организма - чем больше молярное замещение, тем дольше объемный эффект § МОЛЕКУЛЯРНЫЙ ВЕС (МВ) Частицы с молекуляной массой менее 70 000 дальтон фильтруются почками и выделяются с мочой, это необходимо для точной стандартизации среднего молекулярного веса § КОНЦЕНТРАЦИЯ РАСТВОРА - концентрация раствора определяет количество молекул вещества, следовательно определяет КОД раствора - чем выше концентрация, тем выше объемный эффект

ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИЙ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ НА ГЕМОСТАЗ § до 500 мл или 5 -7 мл/кг в сутки влияние на гемостаз не выходит за рамки гемодилюции; § до 1000 -1500 мл или до 20 мл/кг в сутки проявляются специфические для коллоидов эффекты, но не отмечается появления геморрагического синдрома; § свыше 2000 мл или более 25% ОЦК высока опасность геморрагических осложнений.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОЛЛОИДНЫХ ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ § модифицирующее действие на систему гемостаза; § модифицирующее действие на реологические свойства крови; § влияние на функцию почек; § аллергические реакции.

Частота аллергических реакций (P. J. Morgan, S. H. Halperin, J. Tarish. The effects of an increase of central blood volume before spinal anesthesia for cesarean delivery: a qualitative systematic rewiew // Anesthesia and Analgesia, 2001. V. 92. P. 997— 1005)

Показания к переливанию СЗП § кровопотеря свыше 25 -30% ОЦК (В); § снижение концентрации фибриногена до 0, 8 г/л (А); § снижение протромбинового индекса менее 60% (В); § удлинение ТВ или АЧТВ более чем в 1, 8 раза от контроля (В). Доза СЗП определяется выраженностью указанных расстройств. Минимальная разовая доза составляет 10 мл/кг (А). Показаниями к трансфузии тромбоцитной массы являются – снижение числа тромбоцитов менее 50 х109/л или же снижение индуцированной агрегации тромбоцитов в половину от нормы.

Показания к гемотрансфузии: § кровопотеря свыше 30% ОЦК (см. алгоритм) (В); § снижение уровня гемоглобина менее 70 -90 г/л, гематокрита менее 25% (В); § снижение уровня гемоглобина до 80 - 100 г/л у лиц пожилого возраста, в особенности страдающих ИБС (В); § анемия с уровнем гемоглобина выше 70 -90 г/л, сопровождающаяся тахикардией, которая не может быть объяснена другими причинами, приступами стенокардитических болей (С).

§ Показания к переливанию альбумина § снижение общего белка менее 52 г/л (А); § снижение содержания альбумина менее 25 г/л (А). Для восполнения дефицита альбумина, обусловленного острой кровопотерей наиболее показано применение 10 -20 % раствора (С). Разовая доза составляет 200 -400 мл.

Раствор альбумина 5 % (50 г альбумина, растворенного в 1 л физиологического раствора) Большая величина молекулы Высокое онкотическое давление Гидрофильное соединение, обладает высокой способностью связывания воды (1 г альбумина связывает 18 мл воды) Стерилизация позволяет исключить риск заражения, всегда существующий при использовании препаратов крови

Восполнение острой массивной кровопотери (острая потеря 30% ОЦК менее чем за 2 часа)- • Доминанта коррекции дефицита ОЦЖ ; • опережающая умеренная гиперволемия; • допустимая гемодилюция; § коллоиды : кристаллоиды 1 : 1, 5 - 2 § при тяжелой гипотензии на фоне быстрой кровопотери показано применение гипертонических гиперосмотических растворов. • своевременное переливание СЗП, только для коррекции нарушений гемостаза (!); • реинфузия аутоэритроцитов • переливание донорских эритроцитов только по абсолютным показаниям (!);

Объем кровопотери Объем ИТТ Структура ИТТ до 10% ОЦК (до 500 до 200 -250% Кристаллоиды мл) кровопотери 10– 30 ОЦК (до 1500 до 130 -150% Коллоиды : кристаллоиды мл) кровопотери 30 -50% ОЦК (до 2500 до 130 -150% Коллоиды : мл) кровопотери кристаллоиды Эритроциты 2 дозы CЗП 10 -20 мл/кг до 100% ОЦК (до 5000 до 130% Коллоиды : кристаллоиды мл) кровопотери Эритроциты : СЗП – 1 : 3 Свыше 100% ОЦК до 130% СЗП : кристаллоиды (более 5000 мл) кровопотери Эритроциты Альбумин, тромбоциты (при наличии показаний)

Уголовно наказуемые медицинские деяния - § (Преступления против жизни и здоровья) § Причинение смерти по неосторожности- ст. 109 УК РФ § Причинение умышленного вреда здоровью- ст. 111, 112, 115 УК РФ § Причинение вреда здоровья по неосторожности –ст. 118 УК РФ § Заражение ВИЧ-инфекцией- ст. 118 УЦк РФ. § Неоказание помощи больному – ст. 124 УК РФ § Хищение или вымогательство наркотических средств- ст. 229 УК § Превышение должностных полномочий- ст. 286. § Получение взятки- ст. 290. § Служебный подлог- ст. 292 § Халатность- ст. 293.

БЛАГОДАРЮ за внимание !