ПРЕДМЕТ И ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОД. И. 03 – клиническая биохимия
Занятие 1 Исследование мочи. Физиологические и патологические компоненты мочи. Биохимические исследования при заболеваниях почек. Понятие клиренса. Пороговые, беспороговые вещества.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И МОЧЕ Креатинин Мочевина крови Ca 2+ K+/Na+/Cl. Mg 2+ Фосфор неорганический
МЕТАБОЛИЗМ КРЕАТИНИНА Конечный продукт обмена креатининфосфата - вещества, участвующего в быстром обеспечении энергетических потребностей мышечного сокращения Концентрация постоянна, зависит от мышечной массы Беспороговое вещество
У мужчин больше, чем у женщин У взрослых больше, чем у детей У беременных ниже на 40% - за счет увеличения объема крови, увеличения почечного кровотока, увеличения фильтрации крови У пожилых снижен Может быть повышен при преимущественном мясном питании
Показания для назначения Показания Кровь Моча Диагностика заболеваний почек + + Диагностика заболеваний скелетных мыщц + + Диабет + Заболевания эндокринных желез + Беременность + Натощак. Сыворотка крови, суточная моча. Срок исполнения – 1 день (кинетический метод Яффе)
Референсные значения Единицы измерения Кровь - мкмоль/л, мг/дл Моча – ммоль/ сут, мг/сут Возраст Креатинин сыворотки крови (мкмоль, л) Моча (ммоль/сут) Менее 3 мес 0, 3 -0, 9 3 -5 мес 0, 5 -1, 2 5 -8 мес 0, 6 -1, 4 8 -10 мес 0, 7 -1, 70, 8 -1, 8 10 -15 мес 18 -35 От 1 до 14 лет 0, 8 -1, 9 27 -62 5 -6 лет 1, 5 -4, 0 9 -10 лет 2, 4 -6, 2 Женщины, старше 14 лет 53 -97 5, 3 -15, 9 Мужчины, старше 14 лет 62 -115 7, 1 -17, 7
Изменение Кровь показателя Моча Повышение Нарушение почек (острое, хроническое) любой этиологии (нарушение перфузии почек, заболевание собственно почек, обтурация мочевых путей). Акромегалия и гигантизм. Гипертиреоз. Мясная диета. Физическая нагрузка. Акромегалия и гигантизм. Сахарный диабет. Инфекции. Гипотиреоз. Мясная пища. Увеличенный сердечный выброс. Беременность. Ожоги. Отравление окисью углерода. Белковая диета. Повышенный метаболизм. Анемии. Снижение Гипотиреоз. Анемии. Паралич, мышечная дисторфия. Воспалительные и метаболические заболевания с вовлечением мышц. Развернутая стадия заболеваний почек. Лейкоз. Вегетарианская пища. Пониженная мышечная масса тела. Беременность.
МОЧЕВАЯ КИСЛОТА Азотсодержащее низкомолекулярное вещество, образуется при деградации ДНК и РНК Конечный продукт метаболизма пуринов – аденина и гуанина
У мужчин выше, чем у женщин У пожилых (60 лет и старше) различий между мужчинами и женщинами нет У взрослых больше, чем у детей Концентрация зависит от содержания пуринов в пище (печень, почки, мозги, язык, бобовые)
Показания для назначения Показания Кровь Моча Подагра + + Мочекаменная болезнь + + Оценка функции почек при почечной патологии + + Пролиферативные заболевания лимфатической системы + + Диагностика эндокринных заболеваний + Интоксикация свинцом + Натощак, перед исследованием – диета без пуринов, алкоголя. Избегать чрезмерной физической нагрузки. Сыворотка крови, суточная моча. Срок исполнения – 1 день (энзиматический - уриказный)
Референсные значения Единицы измерения Кровь - мкмоль/л, мг/дл Моча – ммоль/ сут, мг/сут Возраст Креатинин сыворотки крови (мкмоль, л) Моча (ммоль/сут) Менее 3 мес 3 -5 мес 5 -8 мес 8 -10 мес 0, 35 -2, 0 10 -15 мес 1 -4 года 0, 5 -2, 5 4 -8 лет 0, 6 -3, 0 8 -14 лет 1, 2 -6, 0 От 1 до 14 лет 120 -320 Женщины, старше 14 лет 150 -350 Мужчины, старше 14 лет 210 -420 1, 48 -4, 43
Изменение Кровь показателя Моча Повышение Подагра, почечная недостаточность, лейкемия, миеломная болезнь, токсикозы беременных, псориаз, синдрома Леша-Найхана, синдром Дауна, поликистоз почек, прием некоторых лекарственных препаратов, длительное голодание, большая физическая нагрузка, диета, богатая пуринами Лейкемия. Подагра. Синдром леша-Нихана. Болезнь Вильсона. Коновалова. Цистиноз. Вирусный гепатит. Истинная олицитимеия. Серповидноклеточная анемия. Крупозная пневмония. Эпилепсия. Снижение Ксантинурия. Дефицит фолиевой кислоты. Свинцовая интоксикация. Нарастающая атрофия мышц. Прием йодида калия, хинина, атропина. Болезнь Коновалова-Вильсона, синдром Фанкони, прием аллопуринола, глюкокортикоидов, ксантинурия, болезнь Ходжкинабронхогенный рак, дефекты проксимальных канальцев почек
МЕТАБОЛИЗМ КАЛЬЦИЯ Процессы мышечного сокращения Механизмы секреции гормонов Клеточная рецепция Регуляция активности гормонов Свертывание крови 50% - свободный кальций 40% - кальций связанный с белками 10% - комплексированный с низкомолекулярными анионами
Показания для назначения Показания Кровь Моча Диагностика и скрининг остеопороза + + Гипотония мыщц + Судорожный синдром + Парестезии, контроль лечения рахита + Язва желудка и ДПК + Полиурия + Сердечно-сосудистая патология + Подготовка к оперативному вмешательству + Гипертиреоз , оценка состояния паращитовидных желез + Злокачественные новообразования + Мочекаменная болезнь + Боли в костях + + Натощак, исключить чрезмерные физические нагрузки, прием алкоголя. Сыворотка крови, суточная моча. Колориметри я (1 день), ионселективн ые электроды (4 дня), Окрезолфталеи новый (1 день)
Референсные значения Возраст Кальций в сыворотке крови (ммоль, л) Ионизированны Кальций в моче й кальций (ммоль/сут) (ммоль/л) Менее 10 дней 1, 90 -2, 60 Менее 1, 0 10 дней-2 года 2, 25 -2, 75 1, 9 2 -12 лет 2, 20 -2, 55 2, 6 -8, 8 Женщины, старше 12 лет 2, 20 -2, 50 Мужчины, старше 12 лет 2, 10 -2, 55 1, 05 -1, 30 2, 5 -7, 5
Изменение показателя Кровь Моча Повышение Первичный гиперпаратиреоз. Злокачественные опухоли. Тиреотоксикоз. Иммобилизационная гиперкальциемия. Гипервитаминоз Д. недостаточность надпочечников. . Гемобластозы. Наследственная гипокальциурическая гиперкальциемия. Острая почечная недостаточность. Саркоидоз. Ятрогенная гиперкальциемия. Заболевания почек. Передозировка тиозидных диуретиков. Длительное воздействие солнечных лучей. Гиперпаратиреоз. Акромегалия. Остеолитические метастазы рака или саркомы. Миеломная болезнь. Остеопороз. Дистальный почечный канальцевый ацидоз. Идиопатическая кальцийурия. Тиреотоксикоз. Синдром Фанкони. Гепатолентикулярная дегенерация. Шистоматоз. Саркоидоз. Злокачественные опухоли молочной железы и мочевого пузыря. Деформирующий остеит. Длительная иммобилизация. Прием кортикостероидов, диуретиков. Снижение Гипопаратиреоз. Гипомагниемия. Гиповитаминоз Д у детей и взрослых. Гипоальбуминемия при нефротическом синдроме и патологии печени. Острый панкреотит с панкреонекрозом. Хроническая почечная недостаточность. Печеночная недостаточность. Гипопаратиреоз. Рахит, остеомаляция. Случаи снижения Са в сыворотке. Многие случаи нефроза. Острый нефрит. Злокачественные опухоли костей. Гипотиреоз. Целиакия. Стеаторея. Гипокациурическая гиперкальциемия. Рак предстательной железы.
МЕТАБОЛИЗМ КАЛИЯ Внеклеточный элемент Поступая с пищей может существенно изменять концентрацию в плазме Выводится с почками (фильтрация, реабсорбция, секреция) Альдестерон увеличивает секрецию При ацидозе – выходит из клеток в плазму, при алкалозе – поступает внутрь клеток Преаналитические ошибки – увеличивается при гемолизе, центрифугировании, использовании ЭДТА
Показания для назначения Показания Кровь Моча Патология почек + + Сердечно-сосудистая патология + Надпочечниковая недостаточность + Гипертиреоз , оценка состояния паращитовидных желез + Контроль при назначении диуретиков, сердечных гликозидов + + Метаболический алкалоз + Контроль диеты + Натощак, исключить гемолиз. Сыворотка крови, суточная моча. Ионселективные электроды (1 день)
Референсные значения Возраст Калий в сыворотке крови (ммоль, л) Калий в моче (ммоль/сут) Менее 1 года 4, 1 -5, 3 1, 0 -20, 0 1 -14 лет 3, 4 -4, 7 10, 0 -60, 0 Старше 14 лет 3, 5 -5, 5 30, 0 -100, 0
Изменение показателя Кровь Моча Повышени Быстрое вливание растворов е калия. Массивный распад тканей, в том числе и опухолевых. ОПН, уремия, шок, ишемия тканей. Дегидратация тканей. Прием НПВС, противоопухолевых Травмы клеток. начало голодания. Альдостеронизм. Поражение почек. Терапия АКТГ, гидрокортизоном, ртутными диуретиками, диакарбом. Снижение Голодание, диеты. Потеря калия с мочой. Альдостеронизм. Осмотический диурез при сахарном диабете. Рвота. Понос. Потеря с потом при муковисцидозе. Лечение глюкозой и инсулином. Гипотермия. Прием глюкокортикоидов, диуретиков. Дефицит магния. Хронический дефицит калия. Потери при рвоте, поносе. Болезнь Аддисона. Почечные заболевания со сниженным оттоком мочи. Прием диуретиков.
МЕТАБОЛИЗМ НАТРИЯ Внеклеточный ион. Поступает с пищей. Полностью всасывается в кишечнике Избыток экскретируется почками
Показания для назначения Показания Кровь Моча Заболевания ЖКТ + Надпочечниковая недостаточность + + Заболевания почек + + Обезвоживание + Мониторинг при терапии диуретиками + + Диабет + Черепно-мозговая травма + Натощак. Сыворотка крови, суточная моча. Ионселективные электроды (1 день)
Референсные значения Возраст Натрий в сыворотке крови (ммоль, л) Натрий в моче (ммоль/сут) Менее 1 года 139, 0 -146, 0 1, 0 -10, 0 1 -14 лет 138, 0 -145, 0 20, 0 -170, 0 Старше 14 лет 136, 0 -145, 0 130, 0 -260, 0
Изменение показателя Кровь Моча Повышение Гипертоническая дегидрадация. Недостаточное поступление воды с пищей. Гиперальдостеронизм. Прием стероидов, АКТГ, андрогенов, эстрогенов, оральных контрацептивов. Увеличенное употребление натрия. Постменструальный диурез. Надпочечниковая недостаточность. Нефрит с потерей солей. Тубулоинтерстициальные заболевания. Почечный канальцевый ацидоз. Терапия диуретиками. Сахарный диабет. Алкалоз. Снижение Недостаточное поступление в организм. Потеря при рвоте. Диарее. Передозировка диуретиков. Недостаточность надпочечников. ОПН. Осмотический диурез. Гипотоническая гипергидратация. Гипонатриемия разведения. Гипотиреоз. Прием фурасемида, НПВС, галоперидол. Пониженное потребление натрия. Экстраренальная потеря натрия. Первые 24 -48 часов после терапии (диуретический синдром стресса). Застойная сердечная недостаточность. Острая олигурия и преренальная азотемия.
МЕТАБОЛИЗМ ХЛОРА Основной анион секретов желудка Поступает с пищей, всасывается в ЖКТ Фильтруется в клубочках, реабсорбируется в канальцах Содержание в крови изменяется параллельно натрию, изолированное изменение наблюдается при изменении кислотно-щелочного баланса
Показания для назначения Показания Кровь Мониторинг расстройств кислотно-основного + состояния Заболевания почек + Патология надпочечников + + + Несахарный диабет Моча + Желательно натощак. Сыворотка крови. Ионселективные электроды (1 день)
Референсные значения 98 -107 ммоль/л
Изменение показателя Кровь Повышение Обезвоживание. Почечный канальцевый ацидоз. ОПН. Метаболический ацидоз при длительном поносе. Интоксикация салицилатами. Респираторный алкалоз. Травма головы с повреждением гипоталамуса. Гиперфункция коры надпочечников. Несахарный диабет. Снижение Усиленное потоотделение. Длительная рвота. Передозировка диуретиков. Метаболический ацидоз с продукцией органических анионов. Альдостеронизм. Полиурическая стадия ХПН. Травма головы. Водная интоксикация. Длительный прием слабоительных. Моча
МЕТАБОЛИЗМ МАГНИЯ
Показания для назначения Показания Кровь Неврологическая патология + Почечная недостаточность + Сердечная аритмия + Надпочечниковая недостаточность Моча + Натощак, исключить чрезмерные физические нагрузки, прием алкоголя. Сыворотка крови – избегать гемолиза. Колориметрия (1 день)
Референсные значения Возраст Магний в сыворотке крови (ммоль, л) Менее 6 лет 0, 79 -0, 95 6 -12 лет 0, 69 -0, 87 12 -20 лет 0, 67 -0, 89 Старше 20 лет 0, 65 -1, 05 Ионизированны Кальций в моче й кальций (ммоль/сут) (ммоль/л)
Изменение показателя Кровь Повышение Дегидратация. Почечная недостаточность. Ятрогенная гипермагниемия. Сахарный диабет. Гипотиреоз. Надпочечниковая недостаточность. Травма тканей. Системная красная волчанка. Множественная миелома. Снижение Недостаточное поступление с пищей. Нарушение всасывания в кишечнике вследствие развития синдрома мальабсорбции , рвоты, опухолей кишечника. Диабетический ацидоз. Длительная терапия диуретиками. Лечение цитостатиками, иммунодепрессантами, циклоспорином. Дефицит витамина Д. острый и хронический панкреатит. Наследственная гипофосфатемия. Хронический алкоголизм. Полиурическая стадия ХПН. Гипертиреоз. Гиперкальциемия. Первичный альдостеронизм. Беременность II и III триместр. Избыточная лактация.
МЕТАБОЛИЗМ ФОСФОРА
Показания для назначения Показания Кровь Моча Заболевания костей + + Заболевания почек + + Заболевания паращитовидных желез + + Длительная иммобилизация + Лечение витамином Д + Натощак, исключить чрезмерные физические нагрузки, прием алкоголя. Сыворотка крови, суточная моча. Колориметрия (1 день)
Референсные значения Возраст Фосфор в сыворотке крови (ммоль, л) Фосфор в моче (ммоль/сут) Менее 2 лет 1, 45 -2, 16 0, 6 -15, 0 2 -12 лет 1, 45 -1, 78 1, 0 -40, 0 Старше 12 лет 0, 87 -1, 45 12, 9 -40, 0
Изменение показателя Кровь Моча Повышение Гипопаратиреоз. Лечение противоопухолевыми препаратами. ОПН и ХПН. Распад костной ткани при злокачественных опухолях. Остеопороз. Ацидоз. Гипервитаминоз Д. Акромегалия. Портальный цирроз. Заживление переломов костей. гиперпаратиреоидизм. витамин. Дрезистентный рахит. Иммобилизация. Интоксикация витамином Д. повреждение почечных канальцев. Семейная гипофосфатемия. Непочечный ацидоз. Лейкемия. Снижение Остеомаляция. Рахит у детей. Семейный гипофосфатемический рахит. Синдром мальабсорбции. Выраженная диарея, рвота. Гиперпаратиреоз. Острая подагра. Гиперинсулинемия. Беременность. Дефицит соматотропного гормона. Гипопаратиреоидизм. Паратироидэктомия. Акромегалия. Метастазы в кости. Инфекионные заболевания (туберкулез). Острая желтая атрофия печени.
ПОНЯТИЕ КЛИРЕНСА Клиренс веществ – скорость клубочковой фильтрации – соответствует объему плазмы крови, который полностью очистился от данного вещества за 1 мин. КЛИРЕНС = М/К*Д [мл/мин] М – в моче, К – в крови, Д – количество мочи, выделившейся за 1 мин Клиренс Мужчины Женщины Инулин 120 -125 мл/мин 110 мл/мин Эндогенный креатинин 97 -137 мл/мин 88 -128 мл/мин
ПОРОГОВЫЕ И БЕСПОРОГОВЫЕ ВЕЩЕСТВА ПОРОГОВЫЕ – всасываются до тех пор, пока их концентрация в крови не достигнет определенного уровня БЕСПОРОГОВЫЕ – всасывание не зависит от их концентрации в крови ПОРОГОВЫЕ БЕСПОРОГОВЫЕ Глюкоза, аминокислоты, сульфаты, Креатинин , электролиты фосфаты, бикарбонаты Увеличение в сыворотке крови концентрации БЕСПОРОГОВЫХ ВЕЩЕСТВ – снижение почечной фильтрации
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК 1) выявить у пациента основные симптомы и синдромы заболевания почек 2) назначить лабораторное обследование 3) оценить тяжесть состояния и определить дальнейшую тактику ведения пациента Клинический синдром Клинико-лабораторные проявления Изолированный мочевой синдром Протеинурия (до 3 гр/сут), эритроцитурия, возможна лейкоцитурия Нефротический синдром Протеинурия (более 3 -3, 5 гр/сут), гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отёки Остронефритический синдром Протеинурия (менее 3 гр/сут), артериальная гипертония и отёки Синдром острой почечной недостаточности Олигурия или анурия, повышение уровня мочевины и креатинина крови . Синдром хронической почечной недостаточности Повышение уровня мочевины, креатинина крови, анемия. Инфекция мочевых путей Лейкоцитурия, бактериурия
ДИАГНОЗ хроническая болезнь почек (ХБП) СЛЕДУЕТ УСТАНАВЛИВАТЬ НА ОСНОВАНИИ СЛЕДУЮЩИХ КРИТЕРИЕВ: наличие любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных с интервалом не менее 3 месяцев; любые маркеры необратимых структурных изменений органа, выявленные однократно прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации; снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1, 73 кв. м в течение 3 и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек
ОСНОВНЫЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ПРЕДПОЛАГАТЬ НАЛИЧИЕ ХБП Маркер Значение Альбуминурия / протеинурия Более 10 мг/сут (10 мг альбумина/г креатинина) Стойкие изменения в осадке мочи Эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия), Изменения почек при визуализирующих методах исследования Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др. Изменения состава крови и мочи Изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения КОС и др. Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации Менее 60 мл/мин/1, 73 кв. м
Расчёт СКФ 1. Формула Реберга –Тареева: СКФ = концентрация креатинина в моче/концентрация креатинина в плазме крови х минутный объём мочи /поправочный коэффициент (при площади поверхности тела 1, 73 м 2 поправочный коэффициент =1) 2. Формула Кокрофта-Голта : Ддя мужчин СКФ= (140 -возраст пациента) х вес (кг)/ 0, 81 х сывороточный уровень креатинина (мкмоль/л) Для женщин СКФ =(140 -возраст пациента) х вес (кг) х 0, 85/ 0, 81 х сывороточный уровень креатинина (мкмоль/л) 3. Формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Trial - модификация диеты при почечной патологии) на web-сайте NKF-DOQI www. kdoqi. org.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХБП
Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ Степень Характеристика функции тяжести почек Уровень СКФ 1 Высокая и оптимальная Более 90 2 Незначительно сниженная 60 -89 3 а Умеренно сниженная 45 -59 3 б Существенно сниженная 30 -44 4 Резко сниженная 15 -29 5 терминальная почечная недостаточность Менее 15
АЛЬБУМИНУРИЯ/ПРОТЕИНУРИЯ в концепции ХБП-K/DOQI рассматривается как маркер ренальной дисфункции (признак отражаетпатофизиологические сдвиги): повышение проницаемости клеточных мембран; изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах; повышение гемодинамической нагрузки на клубочек; наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции; выраженность склерозирования гломерул и фиброзирования интерстиция почек, вследствие нарушений процессов транспорта белка в клубочках и канальцах с последующей активацией экспрессии профибротических цитокинов. Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин или общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней, порции мочи. Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить при уровне протеинурии <0. 5 г/сутки или ее эквивалента по определению отношения общий белок/креатинин (нижняя граница нормы экскреции альбумина почками 10 мг/сут или 10 мг альбумина/г креатинина)
Проблема градации альбуминурии/протеинурии стала предметом дискуссии на последней Лондонской конференции KDIGO были оставлены текущие градации выраженности альбуминурии ( «стадии альбуминурии» ) – <30 мг альбумина/г креатинина, 30 -299 мг/г, >300 мг/г. Вместо традиционной терминологии «нормоальбуминуриямикроальбуминурия-макроальбуминурия/протеинурия» для описания градаций мочевой экскреции альбумина (МЭА) предложено использовать определения «оптимальный» (<10 мг/г), «высоконормальный» (10 -29 мг/г), «высокий» (30 -299 мг/г), «очень высокий» (300 -1999 мг/г) и «нефротический» (>2000 мг/г). Использование терминов «нормоальбуминурия» , «макроальбуминурия» , «микоальбуминурия» в настоящее время представляется нежелательным. [Levey A. S. и соавт. , 2010]
Скачать презентацию ПРЕДМЕТ И ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОД
Клиническая биохимия_Занятие_1.pptx