Предменструальный синдром Расстройства климактерического периода Послеродовые психозы Занятие

Предменструальный синдром. Расстройства климактерического периода. Послеродовые психозы. Занятие№ 9 для студентов 6 курса.

Термин “предменструальное напряжение” впервые был предложен R. T. Frank в 1931 году, а “пре-менструальный синдром” - Greene и Dalton в 1953. Однако еще в 1847 году врач Ernst F. Von Feuchtersleben писал: “Менструации у чувствительных женщин почти всегда сопровождаются душевным беспокойством, раздражительностью и унынием” (цит. Rubinow & Schmidt, 1995)

Определение понятия В определении Национального института психиатрии констатируется, что предменструальные изменения, или “циклическое появление симптомов достаточной тяжести, которые нарушают некоторые сферы жизни и проявляются в четкой и предсказуемой связи с менструацией” (Endicott et al. , 1981), повышают интенсивность симптомов, оцениваемую в фолликулярной фазе, т. е. на пятый-десятый день менструального цикла, не менее чем на 30%, по сравнению с интенсивностью симптомов, измеряемой в предменструальной фазе (за шесть дней перед менструацией).

Диагноз предменструального синдрома был операционализирован введением понятия “дисфорическое расстройство поздней лютеиновой фазы” в раздел DSM-III-R (APA, 1987), озаглавленный “Предлагаемые диагностические категории, подлежащие дальнейшему изучению”. Впоследствии рабочая группа по изучению “дисфорического расстройства поздней лютеиновой фазы” сделала доклад для специальной комиссии, разрабатывающей DSM -IV, основной рекомендацией которого было его включение в DSM-IV (APA, 1994) в раздел “Расстройства настроения без дополнительных уточнений” под названием “предменструальное дисфорическое расстройство”.

классификация В МКБ-10 (World Health Organisation, 1992) он внесен в рубрику N 94 -3 “Болевые и другие расстройства, связанные с женскими гениталиями и менструальным циклом” как соматическое расстройство “синдром предменструального напряжения”.

А. На фоне большинства менструальных циклов последнего года пять или более следующих симптомов (среди которых обязательно должен присутствовать по меньшей мере один из указанных симптомов - 1, 2, 3 или 4) наблюдались наиболее продолжительное время в течение последней недели лютеиновой фазы, начинали ослабевать в течение нескольких дней после начала фолликулярной фазы и отсутствовали в течение недели после прекращения менструации:

1) явно угнетенное настроение, чувство безнадежности или идеи самоуничижения; 2) заметная тревога, напряженное состояние, ощущение взвинченности, состояние “на пределе”; 3) выраженная эмоциональная лабильность (например, внезапное чувство печали, либо плаксивость, либо повышенная чувствительность к отвержению); 4) стойкий и сильный гнев или раздражительность либо обострение межличностных конфликтов; 5) субъективное ощущение трудности концентрировать внимание; 6) сонливость, быстрая утомляемость или заметное отсутствие энергии; 7) выраженное изменение аппетита, переедание или влечение к особой пище; 8) патологическая сонливость или бессонница; 9) субъективное чувство потрясения или потери контроля; 10) другие соматические симптомы, например болезненность или припухлость грудных желез, головные боли, боли в суставах или мышцах, ощущение вздутия живота, увеличение массы тела.

Примечание. У менструирующих женщин лютеиновая фаза соответствует периоду между овуляцией и началом менструации, а фолликулярная фаза начинается с менструации. У неменструирующих женщин (например, после экстирпации матки) для определения времени лютеиновой и фолликулярной фаз, возможно, потребуется измерить концентрацию половых гормонов в крови.

Б. Расстройство заметно мешает выполнять работу, либо учиться, либо заниматься обычной социальной деятельностью и поддерживать отношения с другими (например, избегание различных видов социальной деятельности, снижение продуктивности и эффективности труда и учебы). В. Расстройство - это не только обострение симптомов другого заболевания, например тяжелого депрессивного расстройства, панического расстройства, дистимического расстройства или расстройства личности (хотя оно может накладываться на любое из них). Г. Критерии А, Б и В должны быть подтверждены проспективными ежедневными оценками в течение не менее двух последовательных циклов, сопровождающихся симптомами. (Предварительный диагноз может быть поставлен до этого подтверждения. )

Психические расстройства, возникающие у женщин в течение их жизненного цикла. Расстройства, связанные с гормональными функциями, например послеродовая депрессия, Дисфория как нежелательный эффект некоторых противозачаточных препаратов Дисфорическое настроение в период гормональной заместительной терапии, в дополнение к тяжелому (большому) депрессивному и сезонному аффективному расстройствам. Кроме того, сообщалось также о высокой коморбидности на протяжении жизни дисфорического предменструального синдрома с дистимическим расстройством, паническим расстройством, разнообразными тревожными расстройствами, злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами, острой или хронической депрессией, расстройствами личности и такими соматическими заболеваниями, как артериальная гипертензия, системная красная волчанка и эндометриоз.

Методы диагностики и оценки Budeiri и его коллеги (1994) настаивают на использовании существующих шкал, например “Опросника для оценки менструального дистресса” (47 пунктов), “Оценки предменструальных переживаний” (88 пунктов) и “Формы предменструальной оценки” (95 пунктов), особенно при оценке эффективности лечения в условиях исследования. Существуют краткие версии этих инструментов, например “Шкала оценки предменструального напряженного состояния” - версия “Опросника для оценки менструального дистресса”, хотя и менее полно оценивающие, но, вероятно, более приемлемые для женщин, готовых вести проспективные дневники. Среди других обычно используемых оценочных шкал “Ежедневная регистрация тяжести нарушений” (в этой шкале учитываются симптомы предменструального дисфорического расстройства, описанные в DSM-IV) и “Проспективное описание влияния и тяжести менструации”.

Стероидные половые гормоны В развитии симптомов, связанных с менструальным циклом, существенную роль играют стероидные гормоны половых органов, однако до настоящего времени в эндокринологических исследованиях не выявлено убедительных патологических отклонений. В исследованиях основных и динамических половых гормонов при предменструальном синдроме не обнаружено каких-либо биологических нарушений, характерных для лютеиновой фазы (Roca et al. , 1996). В часто цитируемом исследовании Schmidt и его коллег (1991) использовался антагонист прогестерона для манипулирования гормонами пациенток таким образом, чтобы они не знали, в какой фазе менструального цикла они находятся (искусственно рано вызывая менструацию). Затем у них возникали симптомы предменструального синдрома в гормонально измененной ранней фолликулярной фазе, т. е. непосредственно после начала менструации.

Роль серотонина в целом повышенная концентрация половых гормонов сопровождается повышенной активностью серотонинергической системы. Кроме того, низкая активность некоторых серотонинергических функций в течение цикла и некоторых в лютеиновой фазе, повидимому, бывает только у женщин с предменструальным синдромом (по сравнению с участницами контрольной группы). Это подтверждает предположение о том, что у женщин с предменструальным синдромом могут быть признаки уязвимости, которые предрасполагают к развитию дисфорического предменструального синдрома. Кроме того, это подтверждает мнение о том, что некоторые нарушения функции серотонинергической системы обусловлены состоянием пациентки (Halbreight, 1996). Дополнительные доказательства участия серотонинергической системы в развитии дисфорического предменструального синдрома получены в исследованиях, которые показывают положительную реакцию на лечение ингибиторами обратного захвата серотонина (Eriksson, 1999).

Клинические диагностические категории (Steiner & Wilkins, 1996) Предменструальный синдром Описываются следующие критерии: умеренно выраженная психологическая симптоматика, ощущение вздутия живота, увеличение массы тела, болезненность или припухлость грудных желез, боли, плохая концентрация внимания, нарушения сна и изменение аппетита. Требуется только один из этих симптомов, но он должен ограничиваться лютеиновой фазой цикла, исчезая во время менструации.

Предменструальное дисфорическое расстройство в анамнезе возможно упоминание о перенесенном психическом заболевании. Симптомы возникают в период большинства циклов в течение последнего года и препятствуют выполнению социальных или профессиональных обязанностей. Наблюдается явное усугубление симптомов перед менструацией, а ухудшение на 50% в лютеиновой фазе требует лекарственной терапии.

биологические субстраты повышенная секреция тиреотропного гормона в ответ на тиреотропин-рилизинг-фактор, сокращенная продолжительность медленной фазы сна, изменение секреции мелатонина, снижение содержания магния в эритроцитах, сниженная секреция гормона роста и кортизола на L-триптофан, повышенная секреция на введение кортикотропин-рилизинг-фактора. Было также отмечено снижение содержания bэндорфина в плазме, хотя и не всегда (Rubinow, 1992).

Методы лекарственной терапии предменструального синдрома Halbreight (1996) делит лекарственные методы терапии на две категории: а) симптоматическое лечение; б) подавление процесса овуляции.

Симптоматическое лечение В последние годы самым значительным достижением в лечении предменструального синдрома стало применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Было показано, что большинство активирующих серотонинергическую систему антидепрессантов, например флуоксетин, циталопрам, пароксетин, сертралин и кломипрамин, эффективны при лечении предменструального синдрома (по сравнению с плацебо). Несеротонинергические антидепрессанты, такие как мапротилин и дезипрамин, менее полезны, если сравнивать с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Недавно проведенные исследования показали, что прием некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина ближе к середине цикла может быть столь же эффективным, как и непрерывный ежедневный прием. Что касается циталопрама, то прием препарата в середине цикла лучше, чем постоянный прием, - это неожиданная находка, которая свидетельствует о том, что прерывистое использование таких препаратов, возможно, позволит избежать развития толерантности (Eriksson, 1999).

Многие смешанные методы лечения применялись с разным результатом. Альпразолам, производный бензодиазепина со свойствами антидепрессанта и анксиолитика, проходил контролируемое испытание применения его в лютеиновой фазе с разнородными результатами. Масло первоцвета, вероятно, эффективно только при мастодинии, спиронолактон - при задержке жидкости в организме, а нестероидные противовоспалительные препараты - при болях в поздней лютеиновой фазе. Некоторую пользу приносит налтрексон, но требуются дополнительные исследования.

Витамин В 6 - кофактор в синтезе серотонина - имеет изменчивую историю, витамин эффективен при симптомах предменструального синдрома, включая депрессию, в дозах до 100 мг в сутки (Wyatt et al. , 1999). В некрупных открытых исследованиях показано, что полезны такие микроэлементы, как магний, натрий и кальций. Гомеопатическое средство (фруктовый экстракт Vitex agnus castus) подтвердило свою полезность в проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом испытании (Shellenberg, 2001). Тиболон, синтетический стероид, как было показано в плацебоконтролируемом поперечном исследовании, редуцирует симптомы и повышает концентрацию b-эндорфина в сыворотке крови (Taskin et al. , 1998).

Психологические модели и изменение образа жизни при лечении предменструального синдрома Их можно подразделить на такие, как изменение образа жизни, например модификация диеты, релаксация и программы физических упражнений, а также на специальные психотерапевтические подходы, например группы поддержки и когнитивнобихевиоральной терапии. Более детальные обзоры и литературные источники, имеющие отношение к этим методам лечения, приведены у Rivera-Tovar и его коллег (1994), а также у Pearlstein (1996).

видоизменение диеты сокращение употребления продуктов, содержащих кофеин, алкоголя, соли и нерафинированного сахара. Положительные результаты были получены в некоторых исследованиях, но большинство из них были неконтролируемыми. Частое употребление в пищу небольших богатых углеводами легких закусок может повышать содержание пищевого триптофана, который в свою очередь повышает синтез серотонина. Появляются данные о полезном действии увеличения употребления перед менструацией углеводов на настроение и влечение.

Обучение релаксации - полезное дополнение к лечебному пакету методов бихевиоральной терапии предменструальном синдроме. Женщины, которые регулярно занимаются спортом, реже высказывают жалобы перед менструацией. При проспективном наблюдении в течение шести месяцев было показано, что у женщин, которые ведут сидячий образ жизни, физические упражнения оказывали благоприятное действие на симптомы настроения, задержку жидкости в организме и болезненность грудных желез. В рандомизированном контролируемом исследовании женщин с подтвержденным диагнозом предменструального синдрома аэробика также оценивалась положительно, при этом более эффективными были более интенсивные занятия. Неясно, является ли это улучшение, вызванное физическими упражнениями, результатом физиологических либо психологических изменений.

КЛИМАКС У ЖЕНЩИН Прекращение месячных освобождает от ежемесячного «плохого самочувствия» , но в то же время показывает утрату способности к продолжению рода и рождению новой жизни. Менопауза, однако, ставит вопрос не только в отношении конкретной женщины, которая нередко видит в ней одно только облегчение. Оценка этого изменения всегда зависит также от взаимодействия с партнёром.

КЛИМАКС У ЖЕНЩИН Гормональные факторы перестройки в климактерическом периоде, без сомнения, оказывают своё действие. В то же время не следует сбрасывать со счетов и субъективное значение женственности, а также вопрос, была ли до сих пор полноценной жизнь женщины как сексуального партнёра, жены и матери и каково соотношение непережитого и неисполненного.

проявления уменьшение или увеличение массы тела, вазомоторную лабильность с приливами жара, частую смену настроения, тревожность, раздражительность, снижение потребностей или их чрезмерное усиление. Эти симптомы вряд ли можно объяснить только гормональной дизрегуляцией и перестройкой. Так называемая сексуальная паника перед закрытием ворот – это также не просто следствие гормональных изменений; она часто становится для женщины точкой отсчёта для подведения баланса прожитой жизни. Примечательно также, что в странах западной культуры у женщин из высших социальных слоев менопауза наступает всё позже, в то время как в социальных низах – значительно раньше. У женщин, выполняющих тяжёлую работу, в слаборазвитых странах менструации также прекращаются раньше.

Несомненно, с наступлением менопаузы начинается вторая половина жизни женщины с характерными для неё процессами соматической инволюции, на протяжении которой состояния подавленности, колебания настроения и даже явные депрессивные реакции становятся более частыми, чем в первой половине жизни. Внешних и внутренних поводов для этого у чувствительных людей хватает.

Такие психиатры, как М. Bleuler, досконально изучивший связи между эндокринной системой и психическими заболеваниями, решительно и однозначно отвергают самостоятельность «климактерической депрессии» как нозологической формы. Американские и многие европейские психиатры считают также неправомерной нозологической единицей инволюционную депрессию, которая представляет собой эндогенно окрашенные эмоциональные расстройства, возникшие во второй половине жизни. Подобные диагностические ярлыки чаще всего только маскируют невротические черты личности и психосоциальные взаимосвязи.

Послеродовая депрессия представляет собой огромную проблему для органов здравоохранения, поскольку показатель ее распространенности, по данным эпидемиологического анкетирования, колеблется от 10 до 15%. Послеродовая депрессия рассматривается как фактор, воздействующий на развитие ребенка в ранний период его жизни и частично определяющий его будущее.

История вопроса Еще Гиппократ упоминал о симптомах хронических психозов, осложненных перинатальными инфекциями с последующим смертельным для этих женщин исходом после родов. Esquirol в 1838 г. , а затем Магсе в 1858 г. говорили о пуэрперальных психозах, что и стало содержанием работы «Безумие беременных женщин» (Lafolie desfemmes enceintes). В 1968 г. Pitt предложил термин «депрессия послеродового периода)) и уточнил, что клиническая картина этого заболевания атипична. Кшпаг и Robson вводят понятие перинатальной психиатрии, они считают, что следует отличать пуэрперальные психозы (показатель которых — один на тысячу — не меняется с 1848 г. , высказывается гипотеза об их органическом происхождении) от послеродовой депрессии, а также выделять маниакальный и депрессивный синдромы.

ПОЧЕМУ НЕ ДИАГНОСТИРУЮТ ДЛИТЕЛЬНО ТЕКУЩУЮ ПОСЛЕРОДОВУЮ ДЕПРЕССИЮ? До сих пор послеродовая депрессия, официально не признанная как клиническая единица, рассматривается в специальной литературе вместе с психическими расстройствами пуэрперального периода, поэтому длительное время ее относили либо к послеродовому унынию, либо к послеродовому психозу. Один из типичных признаков послеродовой депрессии — полное нежелание матерей обращаться за помощью. Это можно объяснить глубоким чувством виновности, которое они испытывают, сталкиваясь с трудностями, связанными с уходом за ребенком.

Женщина, страдающая депрессией и испытывающая не известное ей ранее огромное беспокойство: оно буквально сваливается на голову молодой матери, парализует ее, вызывает медлительность и чувство непосильной тяжести, заставляет ее избегать каких бы то ни было социальных контактов и сосредоточиться на ребенке или порой, наоборот, просто отказаться от него

Схематически можно выделить две группы матерей: у первых либо были конфликтные отношения с собственной матерью, либо они ощутили на себе недостаток материнских чувств. Им трудно принять некоторые аспекты сексуальности и материнства; вторым трудно избавляться от неприятных переживаний, либо они считают, что не способны контролировать жизненные события; часто у таких женщин в анамнезе перенесенная депрессия.

Психология образования Многие матери ожидают, что «материнская любовь» , которой они будут охвачены после родов, решит проблемы адаптации к ребенку, тогда как процесс образования этой связи зависит от длительного (несколько месяцев) взаимного научения. У матерей появляется разочарование, которое может вызвать чувство виновности, составляющее основу депрессии. Кроме того, некоторые матери считают, что за ребенка отвечают только они. Ежедневные заботы требуют от них физических и душевных сил и вызывают чувство беспомощности, усиливающееся изолированностью.

КЛИНИКА ПОСЛЕРОДОВОЙ ДЕПРЕССИИ различные симптомы легкой депрессии, а именно: крайний пессимизм, чувство неудовлетворенности, раздражительность, реакции протеста или зависимость, жалобы на судьбу, чрезмерная поглощенность телесными ощущениями, слезливость и грусть, бесконечные размышления об одном и том же.

Каковы последствия депрессии для матери? Наблюдение показывает, что матери, страдающие послеродовой депрессией, подвержены повышенному риску развития депрессивного расстройства. Соматические симптомы послеродовой депрессии ослабевают, зато постепенно развиваются признаки нарушения когнитивных функций. Методы множественного регрессионного анализа позволили определить факторы (демографические, уязвимость, стресс), которые способствуют развитию послеродовой депрессии. К ним относятся депрессия в анамнезе, количество баллов по «Шкале для оценки депрессии Beck» во второй половине беременности, психотравмирующие события и осложнения во время родов. Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что послеродовая депрессия повышает риск возникновения депрессии в будущем, поэтому она может быть маркером общей подверженности депрессии.

Если послеродовой период сам по себе не является тем событием, которое провоцирует развитие депрессии после родов, то совокупность различных психотравмирующих факторов (как связанных с материнством, так и не связанных) повышает риск возникновения послеродовой депрессии

Рождение ребенка приближает момент возникновения депрессии, а не повышает риск ее развития. После родов риск развития непсихотической депрессии не повышается, тогда как психотические эпизоды (депрессивное расстройство, маниакальное состояние, меланхолия, шизофрения) существенно учащаются через один-два месяца, а в пуэрперальный период возрастает количество случаев депрессии, требующих госпитализации. На основании положительной корреляции показателей депрессии и тревоги через девять недель после родов степень выраженности симптомов депрессии у матери можно считать показателем психологической адаптации матери к своему ребенку

Депрессия, возникающая после рождения ребенка, атипична, в частности в перинатальном периоде среди матерей отмечается меньшее количество самоубийств. Учитывая то, что в большинстве случаев послеродовую депрессию не выявляют и не лечат, и то, что женщины во время материнства постоянно контактируют со специалистами, послеродовой период дает более благоприятные возможности для выявления и лечения этого заболевания. Послеродовая депрессия мало отличается от невротической депрессии, хотя сверхпредставлены такие симптомы, как усталость и раздражительность. Но важно точно диагностировать послеродовую депрессию; она действительно связана с рождением ребенка и мешает процессу его воспитания.

Особенности личности В «Международной шкале оценки сенситивности» (International Sensitivity Measurement) выделяется пять основных особенностей личности: боязнь отношений; желание постоянно получать одобрение своих действий; страх разлуки; застенчивость; ощущение хрупкости «Я»

Факторы, предрасполагающие к возникновению депрессии у матери: возраст старше 40 лет, принадлежность к этническим группам африканского происхождения, отсутствие профессионального образования, недостаточная активность супруга, полное прекращение работы перед родами, раннее прекращение работы в первом или втором триместре беременности, временное прекращение работы после выхода из непродолжительного отпуска по уходу за ребенком. Была установлена достоверная связь между разлукой матери с ребенком сразу же после родов по медицинским показаниям (вследствие несколько сниженного показателя APGAR) и развитием депрессии через три месяца после родов. Кроме того, матери, страдающие депрессией, считают своих детей слишком требовательными.

Семиология послеродовой депрессии Во время обследования матери чаще всего обнаруживаются следующие симптомы депрессии: тревога; субъективное чувство печали и грусти; отсутствие сил; плаксивость; бессонница; нарушения аппетита. Среди симптомов тревоги, чаще всего сопровождающих депрессию, можно назвать сердцебиение, головную боль, чувство паники, навязчивые действия. Наиболее распространенные симптомы послеродовой депрессии через три месяца после родов таковы: подавленное настроение, чувство одиночества, идеи самоуничижения, расстройства сна. Периодически повторяется тема угрызений совести, которая выражается в восприятии себя как плохой матери и в чувстве стыда.

Стойкость эмоциональных расстройств у матери после рождения ребенка Через три месяца после его рождения чаще всего регистрируются следующие симптомы: раздражительность, подавленное настроение и тревога. Симптоматика через 3, 9 и 15 месяцев аналогична. Полученные результаты подтверждают то, что «послеродовая депрессия» , вероятно, наиболее соответствующий термин для обозначения этих расстройств. Вереница симптомов депрессии сопровождается мрачным видением будущего и неспособностью осуществлять повседневную деятельность.

РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ ПОСЛЕРОДОВОЙ ДЕПРЕССИИ Невротическая депрессия Меланхолия с бредовыми включениями Депрессия с невротическим компонентом Затяжное течение послеродовой депрессии

Взаимодействия между матерью, страдающей депрессией, и ребенком четыре модели взаимодействия заболевших депрессией матерей со своим ребенком: • грустные, медлительные, молчаливые и погруженные в себя матери, которые слабо проявляют свои чувства; • матери холерического типа с чувством внутреннего напряжения, подергиваниями различных мышц лица; • матери бесцеремонные и грубые в общении с малышом; • матери, для которых характерно сочетание указанных выше проявлений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИАДЫ «МАТЬ В ДЕПРЕССИВНОМ СОСТОЯНИИ РЕБЕНОК» матерей, страдающих депрессией : три группы • первые нуждались только в поддержке и психологическом консультировании, предполагающем выслушивание того, о чем они хотят рассказать; эту помощь можно оказывать на дому. • вторые нуждались в большем участии врача и назначении антидепрессантов в необходимой дозе и в течение достаточно продолжительного времени, учитывая то, что послеродовая депрессия плохо поддается лечению антидепрессантами, • в третью группу входят женщины с наиболее тяжелыми формами депрессии, нуждающиеся в специализированной психиатрической помощи.

Методы лечения Cooper и Murray [21] показали, что после проведенного лечения (психологическое консультирование и когнитивнобихевиоральная терапия) у 77% матерей, страдающих депрессией, через пять месяцев после родов психопатологическая симптоматика заметно редуцировалась, а 40% женщин выздоровели спонтанно.

психотерапия недирективное психологическое консультирование; • когнитивно-бихевиоральная терапия, направленная на отношения с ребенком; • краткосрочная динамическая психотерапия