ПРЕДГРАВИДАРНАЯ (ПРЕКОНЦЕПЦИОННАЯ) ПОДГОТОВКА: ЦЕЛИ, ЗАДАЧИ, АЛГОРИТМЫ Тарбаева Д. А.
«Чем выше к моменту зачатия уровень здоровья будущих папы и мамы, тем здоровее будет ребёнок» Комаровский Е. О. Преконцепционная подготовка – это консультирование и обследование будущих родителей до зачатия, включающие поиск и, по возможности, минимизацию поведенческих, биомедицинских и социальных факторов риска неблагоприятного исхода беременности как для матери, так и для плода.
Беременность - безусловно, истинный подвиг: биологический, социальный, психологический и финансово-экономический. Подготовка к беременности должна включать 1. Выявление и лечение хронических заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания и болезни почек, сахарный диабет, недостаточность функции других эндокринных желез, анемия, кариозные зубы, тонзиллит, дисбактериоз, вторичные иммунодефицитные состояния и т. д. ). 2. Консультация медицинского генетика, особенно желательна она в следующих случаях: возраст будущей мамы свыше 30 лет, будущего отца – более 40 лет, наличие в анамнезе рождения ребёнка с врождёнными пороками развития, самопроизвольных абортов, особенно, в ранних сроках беременности, любые пороки развития у одного из супругов, наличие в семьях каких-либо наследственных заболеваний, родственные отношения между супругами. 3. Выявление и лечение гинекологических заболеваний. 4. Выявление и лечение рецидивирующих форм генитального герпеса, его малосимптомных и атипичных форм (уретриты, проктиты, невралгические боли в области таза и внизу живота, трещины, зуд, хронические эндоцервициты, вагиниты, эндометриты, сальпингоофориты). 5. Вирусолого - серологическое обследование для выявления TORCH-инфекций.
Экстрагенитальная патология (ЭГ) является наиболее неблагоприятным фоном для развития беременности. По самым скромным подсчетам ЭГП диагностируется у 15 -20% женщин. По данным разных авторов: 1. Пороки сердца (2 -5%) 2. Артериальная гипертензия (1, 5 -2, 5%) 3. Заболевания почек (5 -6%) 4. Сахарный диабет (1 -2%) 5. Заболевания ЖКТ и гепатобилиарной системы (1 -3%) 6. Заболевания щитовидной железы (1, 2 -2%) В настоящее время при большинстве ЭГ заболеваний возможно благоприятное проведение беременности и родов.
Наилучшим возрастом для наступления беременности у женщины 20 -35 лет.
Пиелонефритболезнь № 1 По статистике, заболеваниями почек разной степени тяжести страдают 350 из каждой 10 тыс. россиян. В 70% случаев диагносцируется у женщин, в 40% протекает безсимптомно.
Минимум медикаментов! • Диета с ограничением белка • Ограничение приема соли, консервантов • Адекватное потребление жидкости • Исключение приема алкоголя • Избегать переохлаждения • Санация очагов инфекции • Фитотерапия (брусничный лист, березовые почки, лист черной смородины и др…) • Физические упражнения (поддерживает нормальное кровоснабжение) • Курортное лечение(Трускавец, Ессентуки, Железноводск , , Кука и др) • Физиолечение (лазеротерапия, квантовая терапия, светодиодная терапия и др. . )
Артериальная гипертензия По данным мировой статистики АГ страдают 972 млн. человек. От всей взрослой популяции это составляет 26, 4% В настоящее время каждый 4 взрослый человек имеет АГ, а через 15 лет АГ будет у каждого третьего.
Предгравидарная подготовка у женщин с АГ Диспансерное наблюдение до наступления беременности, включая мероприятия по планированию беременности Консультация пациентки и членов ее семьи о повышенном риске развития ПЭ, особенностях «Д» наблюдения, важности ранней явки, противопоказаниях к приему для некоторых антигипертензивных препаратов во время беременности и в после родов при кормлении грудью.
До беременности – консультация кардиолога с целью: Уточнения диагноза Определения степени, стадии ГБ, оценки поражения органов-мишеней, ассоциированнных клинических состояний, т. е. определения категории риска вынашивания беременности Определение противопоказаний Оценки риска возможных осложнений Определения тактики гипертензивной терапии Клинические протоколы, Чита, 2012
-это йододефицитное состояние, связанное с нарушением функции органа, обусловленное снижением потребления йода. Поглощение радиоактивного йода (более 50%) Низкая экскреция с мочой ( менее 50 мкг/л) Повышенный ответ ТТГ
Подготовка: -Применение препаратов йода ( Йодомарин, Антиструмин, Липиодол *- единственный пролонгированный препарат, обеспечивающий потребность в течение 1 года (0, 3 в/м) -При гипотиреозе применение заместительной гормональной терапии. -Пищевое восполнение йодом
Сахарный диабет СД- заболевание, в патогенезе которого лежит абсолютный или относительный недостаток инсулина. Каждая 3 женщина из 100 имеет нарушение углеводного обмена. Мировая статистика: 1, 5 -12% у женщин
Подготовка Диетотерапия ( СД-это не болезнь, а образ жизни) Оптимальная физическая нагрузка Отказ от вредных привычек (алкоголь и др) Нормализация иммунно-интерферонового состояния Снижение массы тела (более чем на 15%) Компенсированная глюкоза крови ( не более 5, 5 ммол/л) Подбор дозы инсулина, с последующей коррекцией на фоне беременности в критические сроки
Потребности и реальное потребление основных витаминов и минералов Элемент Потребность в сутки Реальное потребление Дефицит потребления % от нормы Витамин А, МЕ 6600 1140 83 Витамин Д, МЕ 400 -560 256 36 Витамин Е, мг 10 -20 17 Витамин С, мг 90 -120 98 Витамин В 1, мг 1, 5 -2, 4 1, 23 18 Витамин В 2, мг 1, 9 -3, 0 1, 15 39 2, 8 2, 62 6 Витамин В 12, мкг 5 2 60 Никотинамид, мг 16 -25 13 19 Пантотеновая кислота, мг 10 -15 4 60 Фолиевая кислота, мкг 400 -800 158 61 Магний, мг 300 -500 392 Железо, мг 30 16 47 Йод, мкг 200 60 70 Молибден, мкг 120 ? 1200 -1500 1123 Витамин В 6 Фосфор, мг 6
В современное время необходимо применение комплексных поливитаминов, минералосодержащих препаратов. Железодефицитное состояние Иммунодефицит Нарушение синтеза гормонов Аутоиммунные состояния Избыток выработки простагландинов Профилактика ВАР плода
Целенаправленное обследование женщин с ЭГП на этапе предгравидарной подготовки Ориентирование на здоровый образ жизни Снижение компенсаторных возможностей организма на фоне иммунодефицита с обязательной коррекцией иммунитета Медикаментозная, немедикаментозная подготовка женщин с ЭГП Йодопрофилактика (100%). Оптимизирование сроков ПП у женщин с различной патологией (от 1 мес до 6 мес) Сопровождение женщин с ЭГП до беременности, во время беременности, реабилитация после родов.
Невынашивание беременности: предгравидарная подготовка Частота НБ по данным ВОЗ 15 -20%
Риск НБ в зависимости от числа выкидышей и возраста Количество выкидышей
Задачи кабинета по невынашиванию беременности ü ü ü Выявление пациенток групп высокого риска по НБ (преемственность работы с ж/к) Диспансеризация женщин с НБ (преемственность работы со стационаром, патологоанатомической службой) Предгравидарная подготовка пациенток с НБ и групп высокого риска Ведение беременности у пациенток с НБ Статистический анализ
ЭТАПЫ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ С НБ I этап - Обследование с помощью методов: клинические, иммунологические (ВА, Анти ХГЧ), бактериологические, радиоиммунологические, рентгенологический, генетический, морфологический (соскоб из полости матки, биопсия эндометрия), УЗИ (допплерометрия) II этап - Этиопатогенетическая контролируемая терапия III этап - Оценка эффективности лечения.
Эпигенетические причины НБ Социальные: экологические, профессиональные, бытовые Питание (дефицит йода, железа, кальция, витаминов группы А, В, Д, фолиевой кислоты, кальция, цинка, хрома и др. Интоксикации (алкоголизм, наркомания)
Воспалительные заболевания при НБ
Инфекционные факторы Бактериальная инфекция (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы) Вирусная инфекция (ВПГ-2, ЦМВ, Коксаки-вирус) Условно-патогенная флора (стафилококки, энтеробактерии, стрептококки и др. ) TORCH -комплекс Т – токсоплазмоз О – другие (сифилис, листериоз, энтеровирусы, гепатиты А и В, хламидии, гонорея) R – (рубелла) краснуха С – цитомегаловирус Н – вирус простого герпеса
Гормональнозависимые заболевания гениталий у женщин с НБ
Аутоиммунные нарушения при НБ
Редкие причины НБ
Методы обследования при НБ Анамнез, общеклинические Бактериологические Радиоиммуннологические (ЛГ, ФСГ, Тест. , Прол. , прогестерон, ДЭА-С); иммунологические (ВА, а. ХГ) Патоморфологический (иммуногистохимический) УЗИ с допплерометрией и 3 Д- визуализацией ГСГ Обследование мужа Консультация генетика
Алгоритм прегравидарной подготовки женщин с воспалительными заболеваниями Этиология в полном TORCH-комплексе Этиологическая диагностика в Патогенетическое объеме неполного лечение TORCH-комплекса Этиопатогенетический контроль, Плохой эффект терапии Контрольная пайпель-биопсия и смыв на 5 -7 день цикла Хороший эффект терапии
заболевание Некоторые симптомы Опасность Анализы Поражение плода до 90%, в Сыпь без зуда, увеличение лимфо-зависимости от срока. Глухота, Краснуха Кровь на антитела к краснухе узлов, температура нарушения зрения и психики, пороки сердца и др. Часто бессимптомное течение, Токсоплазмоз Поражения печени, сердца, мозга Кровь на антитела к токсоплазме болезненность в области печени Листериоз, бруцеллез, «Привычное» невынашивание Кровь на антитела к листериям, Редкие инфекции и пр. беременности, выкидыши бруцеллам и др. Симптомов может не быть. Бесплодие, прежде-временные роды, Мазок из половых путей Выделения из половых путей, боли Хламидиоз пора-жения легких, глаз, (желательно, методом ПЦР), кровь внизу живота при мочеиспускании, мочевыводящей системы. на антитела половой жизни. Симптомов может не быть. Бесплодие, прежде-временные роды, Мазок из половых путей Выделения из половых путей, боли Микоплазмоз поражения легких, глаз, (желательно, методом ПЦР), кровь внизу живота при мочеиспускании, мочевыводящей системы. на антитела половой жизни. Симптомов может не быть. Бесплодие, преждевре-менные роды, Мазок из половых путей Выделения из половых путей, боли Уреаплазмоз поражения легких, глаз, (желательно, методом ПЦР), внизу живота при мочеиспускании, мочевыводящей системы. кровь на антитела половой жизни. Пенистые, обильные, зловонные Преждевременные роды, гнойная Трихомониаз Посев, мазки из половых путей выделения из половых путей инфекция (сепсис) Гнойные выделения из половых Поражения кожи, суставов, глаз, Гонорея Посев, мазки из половых путей, боли внизу живота сепсис Язвенные поражения половых Врожденный сифилис, пороки сердца, Специальный серологический Сифилис органов, сыпь мертворожденность анализ крови Мазок из половых путей Герпес Пузырьки, зудящие высыпания Невынашивание беременности, сепсис (желательно, методом ПЦР), кровь на антитела Мазок из половых путей Цитомегало-вирус Бессимптомное течение Уродства плода (желательно, методом ПЦР), кровь на антитела
Алгоритм предгравидарной диагностики и лечения пациенток с гормональными нарушениями Дополнительное обследование гормонального профиля Диагностика гормональных нарушений Коррекция выявленных нарушений Плохой эффект терапии Морфо-функциональная диагностика Хороший эффект терапии
Коррекция гормональных нарушений Ø Ø Ø Патогенетически обоснованная гормональная коррекция Нормализация обменных процессов Восстановление овуляции и полноценной лютеиновой фазы цикла
Преимущества препарата Дюфастон® (дидрогестерон) CH CH 3 CO 3 CH 3 H O CH 3 CO H Дюфастон® (дидрогестерон) O прогестерон Высоко селективный Прекрасная прогестаген переносимость Активность при пероральном приеме; метаболиты с прогестагенной активностью Не влияет на овуляцию Не имеет андрогенной, эстрогенной и кортикоидной активности Не влияет на метаболические процессы, АД Безопасен при гипертензии и тромбоэмболии в анамнезе
Терапевтические эффекты Дюфастона Антипролиферативный эффект на матку и на МЖ Секреторные превращения эндометрия Децидуальные превращения эндометрия при оплодотворении Увеличение продукции PIBF, иммунологическая защита эмбриона
Лечение гормональнозависимых заболеваний v v Миома матки: консервативная терапия (бусерелин, золадекс и др. ), оперативное лечение, комбинированное) Эндометриоз (гормональная терапия – бусерелин) Кисты яичников – оперативное лечение Гиперпластические процессы эндометрия (гистероскопия, гормональная терапия)
Алгоритм обследования и лечения женщин с многофакторным генезом НБ Дополнительное обследование Обследование Лечение ТОRCH - комплекс Этиопатогенетическое лечение Гормональный профиль Коррекция аутоиммунных нарушений Клиникоморфологический контроль, Коррекция гормональных нарушений Выявление ВА, анти-ХГ, гемостазиограмма Плохой результат Хороший результат
Лечение больных с сочетанными факторами НБ ü ü ü Противовоспалительная терапия Коррекция гормональных нарушений Нормализация аутоиммунных процессов Метаболическая терапия Дезагрегантная терапия
Критерии эффективности предгравидарной терапии Ø Ø Клинические (отсутствие инфекционных агентов, нормализация цикла, лабораторных показателей) Патоморфологический (отсутствие воспалительных изменений, адекватная секреторная трансформация эндометрия) УЗИ (С/Д не превышает норму более 10 -15%) Иммуногистохимический (определение эндометриальных белков)
Обследования при подготовке к беременности "условно" здоровой супружеской пары 1. 2. 3. 4. 5. 6. оценка анамнеза; выявление экстрагенитальных и гинекологических заболеваний; антропометрия и оценка индекса массы тела (ИМТ); клинический анализ крови и коагулограмма определение группы крови и Rh-фактора; биохимический анализ крови: общего белка, билирубина, холестерина, мочевины, креатинина, АЛТ, ACT, глюкозы крови; 7. УЗИ органов малого таза; 8. обследование женщины на вирус краснухи (в случае отсутствия антител - иммунизация); 9. обследование супружеской пары на цитомегаловирус, токсоплазмоз, австралийский антиген, гепатит В и С; 10. обследование на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), сифилис, ВИЧ, гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз; 11. обследование на вагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз; 12. по показаниям - консультация инфекциониста; 13. осмотр терапевта, при необходимости дополнительное обследование; 14. уточнение состояния здоровья супруга.
Обследования при подготовке к беременности в группе риска 1. мониторинг фолликулогенеза и измерение толщины эндометрия на протяжении менструального цикла (УЗИ 3 -4 раза); 2. определение уровня тестостерона (Т), дегидроэпиандростерона (ДГЭАс), глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), на 5 -8 -й день менструального цикла; 3. спермограмма; 4. гемостазиограмма; 5. медико-генетическое обследование; 6. по показаниям - консультация эндокринолога; 7. определение антител к b-хорионическому гонадотропину человека (ХГЧ) и волчаночному антикоагулянту (ВА); 8. гистероскопия; 9. гистеросальпингография; 10. по показаниям - магнитно-резонансная томография турецкого седла; 11. в зависимости от результатов обследования планирование консультации эндокринолога, невролога, окулиста, терапевта, генетика.
Подготовка к беременности при избыточной массе тела (ИМТ>25) и при ожирении (ИМТ>30) 1. обследование для уточнения причины избыточного веса; 2. коррекция веса до планирования беременности с учетом выявленной причины; 3. определение уровня глюкозы крови; 4. исследование сахарной кривой с нагрузкой при первом обращении (при необходимости по назначению эндокринолога - чаще); 5. проведение исследования на инсулинорезистентность, тест толерантности к глюкозе (кривые содержания глюкозы в крови после приема 50 г глюкозы, отражает способность организма обследуемого человека утилизировать глюкозу); 6. исследование липидного спектра крови - холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности; 7. гемостазиограмма (оценка функционального состояния свертывающей системы крови - тромбоцитарное звено, плазменное звено, по которому можно судить о взаимоотношениях свертывающей и противосвертывающей системы крови); 8. при выявлении гиперинсулинемии - коррекция метформином; 9. сбалансированное питание.
Подготовка к беременности при сахарном диабете 1 -го типа: 1. при планировании беременности постоянный контроль уровня сахара в крови, исследование гликированного гемоглобина каждые 3 месяца; 2. постоянный контроль уровня сахара в крови, исследование гликированного гемоглобина каждые 3 месяца в период беременности; - при необходимости госпитализация в эндокринологическое отделение до наступления беременности; 3. оценка уровня сахара в общем анализе мочи и микроальбуминурии по показаниям; 4. осмотр окулиста (состояние глазного дна).
Подготовка к беременности женщин с больным ребенком Если проводится подготовка к беременности женщины, у которой ранее, родился ребенок с врожденным или наследственным заболеванием, то ей необходимо пройти медико-генетическое консультирование. Если проводится подготовка к беременности женщины, у которой ранее, родился ребенок с низким весом, то ей показаны следующие виды исследований: 1. выяснение причины преждевременных родов или недостаточного роста плода (гипотрофии). УЗ-диагноз синдром задержки развития плода; диагноз после рождения - гипотрофия плода; диагноз во время беременности - недостаточный рост плода. 2. обследование на предмет сопутствующих заболеваний; 3. коагулограмма и определение антител к b-ХГЧ и волчаночного антикоагулянта (ВА); 4. консультация психотерапевта.
Подготовка к беременности при аутоиммунном заболевании Подготовка к беременности женщины с неблагоприятными исходами предыдущих беременностей из-за заболевания аутоиммунного генеза проходит с проведением следующих видов исследований: 1. исследование крови на наличие волчаночного антикоагулянта (ВА); 2. определение антител к хрионическому гонадотропину человека(ХГЧ); 3. исследование гемостазиограммы (тромбоэластазиограмма, агрегация тромбоцитов, растворимые комплексы мономеров фибрина, продукты деградации фибрина); 4. исследование антител к кардиолипину, антител к ДНК, антинуклеарному фактору, клеток красной волчанки (LE-клеток). 5. При подготовке к беременности женщины с аутоиммунном заболеванием в анамнезе, после получения результатов обследования, нужно провести консультации гематолога, терапевта, генетика.
Подготовка к беременности при инфекционных заболеваниях Подготовка к беременности женщины с неблагоприятными исходами предыдущих беременностей из-за инфекционных заболеваний проходит с проведением следующих видов исследований: 1. Вирусологическое исследование отделяемого и мазков из цервикального канала. • Для выявления цитомегаловирусной инфекции методом иммунофлюоресценции в лейкоцитах определяется антиген вируса простого герпеса или специфические антитела к цитомегаловирусу иммуноглобулинов класса М и G. Кроме того проводится ПЦР-диагностика, она позволяют определять ДНК цитомегаловируса в любых биологических тканях. ПЦР- метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может применяться для выявления ДНК ЦМВ в мазках. • Для выявления генитального герпеса методом иммунофлюоресценции в лейкоцитах определяется антиген вируса простого герпеса. ПЦР может обнаружить вирус генетального герпеса у больного только в момент рецидива! Наиболее достоверным считается иммуноферментный анализ (ИФА), который определяет циркулирующие в крови антитела к вирусу. 2. Дообследование на инфекции, передаваемые половым путем - инфекции, передающиеся обычно через сексуальные контакты с инфицированным сексуальным партнером. После получения результатов обследования при подготовке к беременности женщине проводят консультации у эндокринолога, невролога, окулиста, терапевта, генетика.
Подготовка к беременности при гиперандрогении Гиперандрогения - одно из наиболее частых эндокринных нарушений. Оно возникает при повышении выработки мужских половых гормонов или повышенной чувствительности тканей и органов к мужским половым гормонам. При подготовке к беременности женщин с неблагоприятным исходом предыдущих беременностей в результате гиперандрогении проводят следующие виды исследований: 1. измерение базальной температуры; 2. определение уровня Т, ДГЭА-с, ГСПС, Э 2, 17 -гидроксипрогестерона в крови на 5 -8 -й день менструального цикла; 3. по показаниям: магнитно-резонансная томография турецкого седла; 4. электроэнцефалограмма; 5. проведение теста на толерантность к глюкозе; 6. медико-генетическое обследование; 7. определение полей зрения; 8. после получения результатов обследования планирование консультации эндокринолога, невролога, окулиста, терапевта, генетика; 9. назначение медикаментозного лечения в зависимости от выявленной клинико-патогенетической формы гиперандрогении.
Дети – это наша радость, если они здоровы, умны и красивы (Мыри Лэм)
Скачать презентацию ПРЕДГРАВИДАРНАЯ ПРЕКОНЦЕПЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ЦЕЛИ ЗАДАЧИ АЛГОРИТМЫ Тарбаева Д
Предгравидарная (преконцепционная) подготовка.ppt