Правовая оценка процесса оказания медицинской помощи, имевшей

Правовая оценка процесса оказания медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход Пристансков В. Д. vdpristanskov@mail. ru

ПЛАН 1. Правовая оценка отклонений от правил оказания медицинской помощи. 2. Обстоятельства, исключающие преступность деяния. 3. Уголовно-правовые проблемы медицинского риска. 4. Правовая оценка СМЭ КМП

Литература Пристансков В. Д. Криминалистическая теория расследования ятрогенных преступлений совершаемых при оказании медицинской помощи. Монография. СПб. , 2007. Пристансков В. Д. Особенности расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи: Учебное пособие. СПб. : Санкт-Петербургский юридический институт Генеральной прокуратуры РФ. 2007

ЯТРОГЕНИЯ n ЯТРОГЕНИИ – ЭТО ЛЮБЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ИЛИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ, ДИАГНОСТИЧЕСКИХ, ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ПОВЛЕКШИХ СНИЖЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ, ИНВАЛИДНОСТЬ, ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД

ЯТРОГЕННЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ n ЯТРОГЕННЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ – ЭТО РАЗНОВИДНОСТЬ ПОСЯГАТЕЛЬСТВА НА ЖИЗНЬ И ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА n ОБОСНОВАНИЕ выделения: n СПЕЦИАЛЬНЫЙ СУБЪЕКТ, n СПЕЦИФИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

УГОЛОВНО-ПРАВОВАЯ КВАЛИФИКАЦИЯ n Ч. 2 СТ. 109 УК РФ n Ч. 2 СТ. 118 УК РФ n Ч. 4 СТ. 122 УК РФ n Ч. 3 СТ. 123 УК РФ n СТ. 124 УК РФ n СТ. 235 УК РФ

Ч. 2 СТ. 109 УК РФ n Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей

Ч. 2 СТ. 118 УК РФ n Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей

Критерии «неосторожности» n МОГ и ДОЛЖЕН: n Медицинское образование n Специализация n Квалификация n Специальные знания n Профессиональные навыки, опыт

Ч. 4 СТ. 122 УК РФ n Заражение другого лица ВИЧ- инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей

Ч. 3 СТ. 123 УК РФ n Производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, если оно повлекло по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью

СТ. 124 УК РФ n Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного (ч. 1), смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью (ч. 2)

СТ. 235 УК РФ Занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека (ч. 1), смерть человека (ч. 2)

Статья 238 УК РФ. ? ? ? !!!! n ……. оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, если они повлекли по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека (ч. 2)

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ ПРЕСТУПНОСТЬ ДЕЯНИЯ n КРАЙНЯЯ НЕОБХОДИМОСТЬ – СТ. 39 УК РФ, n ОБОСНОВАННЫЙ РИСК – СТ. 41, n ИСПОЛНЕНИЕ ПРИКАЗА ИЛИ РАСПОЯРЖЕНИЯ – СТ. 41 УК РФ

Качество медпомощи оценивается по двум показателям: исполнения и соответствия

Оценка качества оказания медицинской помощи (ОМП) n Два критерия: n Качество исполнения (знания, навыки, мастерство, опыт исполнителя) n Качество соответствия (соблюдение требований, правил, определяющих полезность и безопасность)

Адекватное оказание медицинской помощи n Соответствует: n Интересам пациента (ст. 41 Конституции РФ) n Реальным возможностям обстановки ОМП (где, когда при каких условиях)

Медико-криминалистические критерии оценки качества ОМП n Своевременность, n Обоснованность, n Достаточность, n Оптимальность, n Безопасность, n Результативность.

Адекватное оказание медицинской помощи (омп) n Это своевременное оказание пациенту, в достаточном объеме, с соблюдением мер безопасности, оптимальной профессиональной помощи, позволяющей получить наиболее благоприятный ее результат

СВОЕВРЕМЕННОСТЬ n Принятие без промедления решения об ОМП, динамичное осуществление врачебного процесса, принятие обоснованных решений о времени выполнения медицинских мероприятий и т. д.

ДОСТАТОЧНОСТЬ ОМП Объем, вид, характер, уровень выполненных медицинских мероприятий (ММ), обоснованное решение о выборе тактики, методики и преемственности пациента и т. д.

ОБОСНОВАННОЕ ОМП (показанное) n Выбор методики и тактики врачевания, обоснованный достаточными данными о состоянии пациента и т. д.

БЕЗОПАСНОСТЬ ОМП n Оказание пациенту помощи безопасным способом, при должной осмотрительности и заботливости о нем как в штатной ситуации, так и в экстренной ситуации и т. п.

ОПТИМАЛЬНОСТЬ ОМП n МАКСИМАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕАЛЬНЫХ РЕСУРСОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ПОЗВОЛЯЩИХ ВЫБРАТЬ НАИЛУЧШИЙ СПОСОБ ВРАЧЕВАНИЯ И Т. Д.

РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ОМП n Достижение максимально возможного результата: спасение жизни, восстановление и сохранение здоровья, избавление от страданий, улучшение качества жизни

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ ПРЕСТУПНОСТЬ ДЕЯНИЯ n КРАЙНЯЯ НЕОБХОДИМОСТЬ – СТ. 39 УК РФ, n ОБОСНОВАННЫЙ РИСК – СТ. 41 УК РФ, n ИСПОЛНЕНИЕ ПРИКАЗА ИЛИ РАСПОЯРЖЕНИЯ – СТ. 41 УК РФ

КРАЙНЯЯ НЕОБХОДИМОСТЬ – СТ. 39 n 1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

КРАЙНЯЯ НЕОБХОДИМОСТЬ – СТ. 39 n 2. Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный. Такое превышение влечет за собой уголовную ответственность только в случаях умышленного причинения вреда. n

Статья 42. Исполнение приказа или распоряжения n Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам лицом, действующим во исполнение обязательных для него приказа или распоряжения. n Уголовную ответственность за причинение такого вреда несет лицо, отдавшее незаконные приказ или распоряжение. (ч. 1)

Статья 42. Исполнение приказа или распоряжения n Лицо, совершившее умышленное преступление во исполнение заведомо незаконных приказа или распоряжения, несет уголовную ответственность на общих основаниях. n Неисполнение заведомо незаконных приказа или распоряжения исключает уголовную ответственность. (ч. 2)

НЕВИНОВНОЕ ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА – СТ. 28 УК РФ n Часть 1 n - лицо не осознавало n - не могло осознавать n Часть 2 n - предвидело последствия, но не могло предотвратить их в силу психофизиологических качеств, нервнопсихических перегрузок

Уголовно-правовые проблемы медицинского риска n Риск должен быть обоснован

ОБОСНОВАННЫЙ РИСК – СТ. 41 n Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам (2).

ПРАВОВАЯ ОЦЕНКА СМЭ КМП 1. СОБЛЮДЕНИЕ ЗАКОНА 2. ПОДЛИННОСТЬ, ДОСТАТОЧНОСТЬ ОБЪЕКТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 3. НАУЧНАЯ ОБОСНОВАННОСТЬ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРАВОВАЯ ОЦЕНКА СМЭ КМП 4. ПОЛНОТА, ДОСТАТОЧНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ, 5. ЛОГИЧЕСКАЯ ОБОСНОВАННОСТЬ ВЫВОДОВ 6. ОТНОСИМОСТЬ К МАТЕРИАЛАМ ДЕЛА

Анализ судебно-медицинских экспертиз n по уголовным делам о ятрогенных преступлениях показывает, что довольно часто при проведении исследования эксперты «упускают» из поля своего зрения ятрогенный дефект оказания МП и не описывают его причинно-следственные отношения с ятрогенией и непосредственной причиной неблагоприятного исхода.

Выявив дефект в выполнении медицинского мероприятия и указав непосредственную причину неблагоприятного исхода эксперты отмечают отсутствие между ними прямых причинно- следственных отношений. Важное звено в причнной цепочке - ятрогенное осложнение оказывается за рамками их исследований.

Полагаем, n что трактовать данное обстоятельство в судебно- медицинских экспертизах надо как умышленное желание „исключить“ ятрогению из причинной цепочки, а не как невысокий профессионализм экспертов.

Для сокрытия объективной аргументации виновности медицинского работника, n оказавшего медицинскую помощь, закончившуюся летальным исходом, как правило используется изложение экспертного заключения нагромождением из профессиональных терминов, умышленно не адаптированных для понимания участниками судебного процесса

Наиболее частые дефекты в судебно-медицинских заключениях, обусловленны умышленным нарушением требований основных законов логики.

Игнорирование : 1 n Закона тождества („Тождественные мысли не различны, различные мысли не тождественны“); n Закона непротиворечия („Два противоположных суждения в одно и то же время не могут быть истинными, по крайней мере одно из них ложно“);

Игнорирование 2: n Закона исключенного третьего („Два противоречащих суждения одновременно не могут быть ложными: одно из них непременно истинно, а третьего не может быть“); n Закона достаточного основания („Всякая истинная мысль должна быть обоснованна“);

1 n Пациентка Н. , 30 лет, прооперирована в плановом порядке в Клинике по поводу хронического воспаления слизистых оболочек носа. Перед оперативным лечением пациентка тщательно обследована, хронических заболеваний не выявлено. Выполнена плановая операция – исправление носовой перегородки с удалением участка слизистой.

2 n В первые же сутки течение послеоперационного периода осложнилось длительным и тяжелым кровотечением. n Остановить кровотечение не удавалось в течении двух суток.

Хронология трагических событий: Первые сутки – пациентка Н. поступает в Клинику. Вторые сутки – утром пациентке выполняют плановую операцию. В течении суток пациентку ничего не беспокоит. На 3 -е сутки, утром, у пациентки появляется головная боль, распирающие боли в носу. Через два часа – перевязка. Появилось заметное наружное кровотечение из носа. Тампонада носа. В палате через 30 минут после перевязки повторное кровотечение.

1 Повторная перевязка с тампонадой. Через час после повторной перевязки – пациентка жалуется на сильную слабость и ухудшение самочувствия. Резкое снижение артериального давления до критических цифр. Через 10 мин пациентка переведена в ПИТ. Далее пациентка наблюдается в ПИТе в течении 28 часов и только, когда состояние больной приблизилось к крайне тяжелому – была переведена в специализированное ЛПУ.

1 n В крайне тяжелом состоянии пациентка была переведена в специализированное ЛПУ, где несмотря на комплекс проведенных мероприятий, погибла при явлениях осложненного кровотечения и полиорганной недостаточности.

2 Синдром тяжелой кровопотери запустил необратимую цепную реакцию. Пациентка Н. , 30 лет, погибла после плановой операции, которая в раннем послеоперационном периоде осложнилась тяжелым кровотечением и полиорганной недостаточностью.

3 При вскрытии в патологоанатомическом отделении специализированного ЛПУ у погибшей пациентки Н. обнаружено повреждение решетчатой кости основания черепа. Указанное повреждение было получено в результате небрежно проведенной операции.

Заключение Клинико – Экспертной Комиссии Комитета по здравоохранению: „Оперативное лечение было проведено без дефектов. Пациентка Н. погибла от полиорганной недостаточности вследствии осложненного кровотечения в послеоперационном периоде“. (нарушение Закона непротиворечия, а именно: В чем причина тяжелого кровотечение, если операция была выполнена безупречно? ).

Протокол вскрытия: „Основной диагноз - Операция по поводу искривления перегородки носа. Осложнения – Острая кровопотеря тяжелой степени в раннем послеоперационном периоде. Острая почечная недостаточность. Некроз (гибель) коркового слоя обеих почек. Вывод: смерть пациентки Н. наступила вследствии тяжелой кровопотери и полиорганной недостаточности“. (Умышленно сокрыт ятрогенный дефект оказания МП. Названы только его последствия).

0 В рамках возбужденного уголовного дела на основании постановления следователя проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза по материалам. Эксгумация не выполнялась. Экспертиза выполнялась в Городском Экспертном учреждении. Заключение СМЭ: „Операция проведена прави- льно. Были дефекты оказания МП в виде недооценки тяжести и запоздалого перевода в специализированное учреждение. Указанные дефекты не связаны с гибелью Н“. Иными словами: „роковое стечение обстоятельств“.

„Смерть пациентки Н. наступила от сепсиса. Поэтому указанные незначительные дефекты медицинской помощи никак не могли способствовать развитию септического состояния. Источник инфекции, который привел к генерализованному сепсису находился в придаточных пазухах носа или в носоглотке. Перед операцией пациентка была абсолютно здорова“. (Нарушение Закона непротиворечия, а именно: источник инфекции был, но пациентка была здорова? ).

0 Родственники погибшей пациентки Н. не согласились с такими выводами первой СМЭ и ходательствовали о повторной СМЭ в другом регионе по материалам уголовного дела. Эксгумация не проводилась.

0 Выводы повторной СМЭ: „Операция проведена с техническими ошибками – была травмирована решетчатая кость. В раннем послеоперационном периоде это привело к тяжелой кровопотере. Пациентка Н. должным образом не наблюдалась персоналом книники. Тяжелая кровопотеря привела к необратимой полиорганной недостаточности, которая привела к быстрой гибели пациентки. Н. “ (нет нарушений законов логики).

0 По инициативе стороны защиты была назначена третья СМЭ по материалам дела, на федеральном уровне. Эксгумация не проводилась.

0 Выводы Федеральной СМЭ: „Травмы решетчатой кости во время операции не было, потому что нет фотографий самой кости. Основываться на протоколе патологоанатомического вскрытия в этой части нельзя“. (нарушение Закона достаточного основания, а именно: отсутствие фотографий непосредственного дефекта оказания МП умышленно трактуется как отсутствие каких- либо доказательств вообще? Протокол вскрытия не является письменным доказательством? ).

„У пациентки Н. был и сепсис и кровопотеря. Поэтому трудно установить непосредственную причину смерти“. (нарушение Закона исключенного третьего, а именно: у погибшей больной истинная причина смерти должны быть одна. Какой-либо иной причины быть не может, если следовать законам логики).

0 „Тем не менее, смерть пациентки Н. явилась следствием операции, которая привела к сепсису, который в свою очередь осложнился полиорганной недостаточностью. А полиорганная недостаточность в свою очередь привела к вторичному кровотечению, которое утяжелило течение сепсиса, который в свою очередь и привел к смерти пациентки Н. “ (нарушение Закона достаточного основания, Закона тождества, Закона исключенного третьего, а именно:

Полное игнорирование законов логики: „Дефекты оказания МП несомненно есть. И врачи клиники, и врачи специализированного ЛПУ не диагностировали причину главного осложнения основного заболевания – сепсис. Это повлекло за собой неправильную тактику лечения (недостаточное количество антибиотиков) и существенно повлияло на неблагоприятный исход“. (нарушение Закона тождества, а именно: какое было основное заболевание и почему сепсис является его главным осложнением? ).

0 „Дефекты оказания МП несомненно есть. И врачи клиники, и врачи специализированного ЛПУ не диагностировали причину главного осложнения основного заболевания – сепсис. Это повлекло за собой неправильную тактику лечения (недостаточное количество антибиотиков) и существенно повлияло на неблагоприятный исход“. (нарушение Закона тождества, а именно: какое было основное заболевание и почему сепсис является его главным осложнением? ).

0 „У пациентки Н. была высокая патогенность микроорганизмов и повышенная воспалительная реактивность организма. Каких-либо сопутствующих заболеваний у пациентки Н. которые могли бы повлиять на наступление летального исхода не обнаружено“. (нарушение Закона непротиворечия, а именно: пациентка была здорова, но не здорова? ).

0 „Кровотечения в послеоперационном периоде у погибшей Н. не было. Артериальное давление до критических значений снизилось не из-за кровопотери и не из-за заболевания системы кровообращения. Но падение артериального давления также не связано и с действиями сотрудников Клиники“. (нарушение Закона тождества, Закона исключенного третьего, Закона достаточного основания, а именно:

0 - Кровотечения у погибшей пациентки не было, а артериальное давление снизилось до критических цифр по необъяснимым причинам? - При этом повторные перевязки с тампонадами выполнялись при кровотечении, но это было не кровотечение? - Кровотечение было, но не из-за действий сотрудников Клиники? - Кровотечения не было, а было необъяснимое и резкое снижение АД? - Сотрудники Клиники ни в чем не виновны?

0 „Действия лечащего врача-хирурга Клиники были правильны. Длительное ожидание перевода (около 10 часов) в специализированное учреждение, при отсутствии возможности проведения гемодиализа, а также адекватного лечения могло явиться одной из причин ухудшения состояния погибшей Н. “ (нарушение Закона тождества, Закона непротиворечия, Закона исключенного третьего, Закона достаточного основания, а именно:

0 - Действия врача-хирурга были правильны, но перевод в специализированное ЛПУ был с задержкой в 10 часов? - Это был не дефект оказания МП, а так называемое длительное ожидание? - При отсутствии гемодиализа следует не торопиться с переводом погибающего пациента в специализированное ЛПУ? - Отсутствие адекватного лечения имело место, но действия врача-хирурга были правильны?