ПРАВИЛА ПОДБОРА ДОЗЫ ВАРФАРИНА И КОНТРОЛЯ МНО Выполнила Студентка 319 группы Лечебного факультета Данилова М. В.
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА Система гемостаза – одна из основных систем организма, являющейся важнейшей частью гемостаза. Ее функции: • сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, • предупреждение и купирование кровотечений • поддержание на определенном уровне степень проницаемости сосудистой стенки сосудов для клеток крови, белков и жидкости • Участие в восстановление целостности стенки сосуда при его повреждении.
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА Различают три основных механизма остановки кровотечения при повреждении сосудов, которые в зависимости от условий могут функционировать одновременно, с преобладанием одного из механизмов: • Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (первичный); • Коагуляционный гемостаз (вторичный); • Фибринолиз.
МЕХАНИЗМ ТРОМБОЦИТАРНОГОСОСУДИСТОГО ГЕМОСТАЗА • Травма сосуда. Вазоспазм. Изменения формы тромбоцита. • Адгезия тромбоцитов осуществляется с помощью рецепторов GPIa-IIa (в сосудах среднего калибра в условиях низкого напряжения сдвига). При высоком напряжении сдвига(в мелких артериях и артериолах, в местах патологического сужения сосудов) осуществляется опосредовано с помощью v. WF и GP Ib – V – IX. • Агрегация тромбоцитов рецепторы класса бета 3 – GP IIb - IIIa – рецепторы к фибриногену (Первичный и вторичный).
ПЛАЗМЕННЫЙ ГЕМОСТАЗ
ПЛАЗМЕННЫЙ ГЕМОСТАЗ
ВАРФАРИН • Это лекарственное средство, антикоагулянт непрямого действия. Относится к группе монокумаринов. Препарат угнетает синтез факторов свертывания крови, не вмешиваясь непосредственно в коагуляционный процесс. Он относится к антагонистам витамина К (АВК).
ФАРМАКОДИНАМИКА • Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), снижает их концентрацию в плазме и замедляет процесс свертывания крови. • Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36– 72 ч от начала приема препарата с развитием максимального эффекта на 5– 7 -й день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течении 4– 5 дней.
ФАРМАКОКИНЕТИКА • Быстро всасывается из ЖКТ практически полностью. • Связывание с белками плазмы — 97– 99%. • Метаболизируется в печени. • Выводится из организма с желчью в виде неактивных метаболитов, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. • T 1/2 составляет от 20 до 60 ч. Для R-энантиомера T 1/2 составляет от 37 до 89 ч, а для S-энантиомера от 21 до 43 ч.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ • Лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов: • острый и рецидивирующий венозный тромбоз, эмболия легочной артерии; • преходящие ишемические атаки и инсульты; • вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда; • профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца; • профилактика послеоперационных тромбозов.
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ • Аллергия на препарат, • Геморрагический инсульт в анамнезе, • Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 100 тысяч в 1 мм 3), • Активное кровотечение.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ • беременность (I триместр и последние 4 нед беременности); • тяжелые заболевания печени или почек; • острый ДВС-синдром; • дефицит белков С и S; • варикозное расширение вен пищевода; • аневризма артерий; • люмбальная пункция; • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; • бактериальный эндокардит; • злокачественная гипертензия;
КОНТРОЛЬ МНО • Во время подборы дозы определяют исходное МНО, которое затем контролируется 1 раз в 1 -2 дня до достижения желаемого результата. • После этого два следующих друг за другом МНО должны находиться в диапазоне 2, 0 -3, 0. • Далее исследование выполняется 1 раз неделю, после месяца стабильности – 1 раз в месяц.
ПОДБОР ПРАВИЛЬНЫХ ДОЗ Препарат принимается 1 раз в сутки в фиксированное время (19: 00) после еды • 1 день – 2, 5 -5 мг однократно • 2 день – 2, 5 -5 мг однократно • 3 день МНО < 1, 5 2 дня Увеличить суточную дозу на половину табл. Определение МНО через МНО 1, 5 -2 2 дня Увеличить суточную дозу на половину табл. Определение МНО через МНО 2, 0 -3, 0 Суточная доза без изменения, определение МНО через 2 дня МНО 3, 0 -4, 0 через 2 дня Уменьшить суточную дозу на четверть табл. Определение МНО > 4, 0 Пропустить 1 прием, далее суточную дозу уменьшить на половину табл. Определение МНО через 2 дня • 5 день – Действия соответствуют алгоритму 3 дня.
СХЕМА ПРИЕМА ВАРФАРИНА С УЧЕТОМ НЕДЕЛЬНОЙ ПРАВИЛЬНОЙ ДОЗЫ Понедельник Вторник Среда Четверг Пятница Суббота Воскресенье Недельная доза 2, 5 5 5 27, 5 2, 5 5 5 30 2, 5 5 5 5 32, 5 5 5 5 35 7, 5 5 5 5 37, 5
ВНЕОЧЕРЕДНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ МНО Оно должно быть выполнено при: • Изменении дозы АВК или переходе на другой препарат • Появлении жалоб на повышенную кровоточивость • После перенесенных острых инфекций, в том числе респираторных • Ограничение приема пищи, при стрессе • При изменении или дополнении лекарственной терапии другими препаратами
ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА ПОКАЗАТЕЛЬ МНО Влияние заболеваний и состояний • Заболевания печени вызывают - повышение МНО • Гипотиреоз способен снижать катаболизм факторов свертывания витамина K, что может привести к увеличению дозировки варфарина. • Гиперметаболические состояния, такие как лихорадка или гипертиреоз, могут повышать катаболизм факторов свертывания витамина K или снижать их выработку, что может привести к уменьшению дозировки варфарина. • У пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью может иметь место повышенная ответная реакция на оральные антикоагулянты, которая, как предполагается, вызвана застоем печени или отеком. • У пациентов на терминальной стадии почечной недостаточности может измениться метаболизм варфарина, что приводит к необходимости снижения дозировки.
ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА ПОКАЗАТЕЛЬ МНО Влияние алкоголя на МНО • Употребление небольших доз алкоголя приводит к увеличению свертывания крови, т. е. к уменьшению МНО, однако чрезмерное употребление алкоголя, или хронический алкоголизм приводят к колебаниям МНО, и имеет обратный эффект, то есть свертывание крови снижается, и МНО завышается. Алкоголь можно употреблять приеме антикоагулянтов, но в очень небольших количествах. Алкоголь, влияя на печень, усиливает действие варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека, принимающего варфарин, может быть угрожающей для жизни. Более того, всегда консультируйтесь с врачом, за более подробной информацией.
ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА ПОКАЗАТЕЛЬ МНО Влияние питания • Потребление большого количества витамина K с пищей, например, с зелеными листовыми овощами, может уменьшать антикоагулянтный эффект варфарина, в то время как его сниженное потребление способно усиливать действие. • Нужно употреблять продукты с высоким содержанием витамина К с осторожностью (исключить много зеленых овощей за один день, и не делайте больших пропусков на следующий): рыба, печень, шпинат, капуста, цветная капуста, брокколи и брюссельская капуста, капуста.
ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА ПОКАЗАТЕЛЬ МНО Влияние лекарственных средств • Травы, витамины, добавки к пище или гомеопатические лекарственные средства. Эти средства и биодобавки могут влияют на коагуляцию. • Также травяные продукты (травяной чай, биодобавки) могут повлиять на МНО. Могут повлиять витамины и минералы, с большим содержанием витамина К, гомеопатические лекарства, традиционные лекарства, пробиотики и пищевые добавки, такие как аминокислоты и незаменимые жирные кислоты.
ОСЛОЖНЕНИЯ • Геморрагические кровотечения. Ежегодная частота всех кровотечений на фоне приема варфарина составляет 0, 9 -2, 7 % , фатальных – 0, 07 -0, 7 %. Внутричерепные кровоизлияния составляют 2 %от всех кровотечений.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ • Возраст >65 лет • Наличие в анамнезе кровотечений различной локализации • Артериальная гипертензия • Цереброваскулярные заболевания • Почечная и печеночная недостаточность • Алкоголизм • Совместное применение ASA, гепарина, ингибиторов тромбоцитарных рецепторов
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ ПОВЫШЕННЫХ ЗНАЧЕНИЙ МНО ИЛИ СПОНТАННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ АВК МНО <5, 0 Кровотечения нет Отмена препарата на 1 день, возобновление приема с уменьшение дозы, более частый мониторинг МНО >5, 0 , но <9, 0 Кровотечения нет Отмена препарат на 2 дня, возобновление приема с уменьшение дозы, более частый мониторинг МНО. Серьезное кровотечение при любом уровне повышения МНО Прекращение терапии, введение витамина К 1 в дозе 10, 0 мг в/в медленное, но т. к. витамина К 1 в РФ не выпускается, то проводят инфузию СЗП или концентрата протромбинового комплекса (Протромкоплекс 600) в зависимости от опасности ситуации. Повторение витамина К 1 при необходимости через 12 часов. Угрожающее жизни кровотечение Прекращение терапии, введение КПК с витамином К 1 в дозе 10, 0 мг в/в медленно. Рекомбинантный F VII ( «Нво. Севен» ) может быть альтернативой КПК. Повторение терапии в зависимости от уровня МНО.
Скачать презентацию ПРАВИЛА ПОДБОРА ДОЗЫ ВАРФАРИНА И КОНТРОЛЯ МНО Выполнила
Pravila_podbora_dozy_varfarina_i_kontrolya_mno.pptx