Практическое занятие 4 Клиническая анатомия и методы

Практическое занятие № 4 Клиническая анатомия и методы исследования органа слуха Кафедра оториноларингологии (зав. —проф. Ю. А. Кротов) ООО ВПО ОГМА Омск 2010

Основные вопросы: • Клиническая • • анатомия слухового анализатора. Клиническая физиология слухового анализатора. Понятие о звукопроведении Элементы звукопроводящей системы. Теории звукопроведения. Понятие о звуковосприятии. Методы обследования пациентов с заболеваниями органа слуха.

Слуховой анализатор состоит из следующих отделов: • периферического отдела — наружного, среднего и внутреннего уха (до спирального органа); • проводящих путей (слуховая преддверно-улиткового нерва); порция • центрального отдела (кора поперечной височной извилины или извилины Гешля)

Наружное ухо: ушная раковина 13 1 12 2 11 3 10 9 4 8 7 5 6 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Треугольная ямка Завиток Козелок Вырезка Противокозелок Мочка Наружный слуховой проход 8. Полость раковины 9. Противозавиток 10. Ладьевидная ямка 11. Бугорок 12. Ножки противозавитка 13. Завиток

Наружное ухо: наружный слуховой проход 4 1 2 1. Перепончато-хрящевой отдел 2. Костный отдел 3. Барабанная перепонка 4. Средняя черепная ямка 3

Барабанная перепонка и цепь слуховых косточек 2 1 5 3 6 4 7 1 — натянутая часть барабанной перепонки; 2 — ненатянутая часть барабанной перепонки; 3 — рукоятка молоточка; 4 — световой конус; 5 — молоточек; 6 — наковальня; 7 — стремя

Среднее ухо: барабанная полость 8 10 9 11 7 6 5 4 3 12 2 13 1 1. Нижняя стенка полости 2. Передняя стенка полости 3. Внутренняя сонная артерия 4. Слуховая труба 5. Барабанная перепонка 6. Рукоятка молоточка 7. М. tensor tympany 8. Головка молоточка 9. Верхняя стенка полости 10. Короткая ножка наковальни 11. Длинная ножка наковальни 12. Лицевой нерв 13. Задняя стенка полости

Среднее ухо: сосцевидный отросток Типы сосцевидных отростков: а. диплоэтический; б. склеротический; в. пневматический

Внутренее ухо: улитка 12 11 10 1 2 3 4 5 6 7 9 8 1 – преддверная лестница, 2 – преддверная мембрана; 3 – улитковый ход; 4 – спиральная связка; 5 – покровная мембрана; 6 – спиральный орган; 7 – базиллярная пластинка; 8 – слуховой нерв; 9 – барабанная лестница; 10 - спиральный узел; 11 - moduolus; 12 – спиральная пластинка

Понятие о звуке • Звук — это механические колебания упругой • • • среды, распространяющиеся в виде волн в воздухе, различных жидкостях и твердых телах Число колебаний в единицу времени называется частотой звука(Гц). Энергия, переносимая звуковой волной к единице поверхности — интенсивность или сила звука (Вт/см 2) Субъективная оценка силы – громкость (д. Б).

Основные свойства слухового анализатора Слуховой анализатор позволяет дифференцировать звуки: • по высоте (частоте) — диапазон • • восприятия от 16 до 20 000 Гц. по громкости (интенсивности) звука — от 1 до 140 д. Б. по тембру (индивидуальной окраске) звука.

Частота звука • Число • • • колебаний в единицу времени называется частотой звука (Гц) Различают высокочастотные (высокие) звуки и низкочастотные (низкие) звуки. Ухо человека воспринимает частоты от 16 до 20000 Гц. Колебания с частотой менее 16 Гц называются инфразвуком, выше 20000 Гц-ультразвуком. Наибольшей чувствительностью ухо человека обладает к звукам в диапазоне 1000 -4000 Гц (речевые частоты).

Громкость звука • Громкость звука отражает его интенсивность – энергию, переносимую звуковой волной к единице поверхности (вт/см 2). Диапазон между минимальной и максимальной чувствительностью уха измеряется миллиардными величинами. • Единицей измерения громкости принято считать бел — десятичный логарифм отношения интенсивности данного звука к пороговому его уровню. Децибел — 0, 1 десятичного логарифма. Поэтому диапазон слухового восприятия возможно выразить в единицах от 0 до 130 д. Б.

Дополнительные свойства слухового анализатора: • Адаптация • физиологическое приспособление органа слуха к силе звукового раздражителя. Под влиянием сильных звуков чувствительность уха снижается, а в тишине, наоборот, обостряется. От адаптации следует отличать утомление слухового анализатора. Ототопика — способность определять направление источника звука. Ототопика возможна лишь при бинауральном слухе. —

Основные функции слухового анализатора: • Звукопроведение — доставка звуковой • • энергии к рецепторам улитки. Звуковосприятие — трансформация физической энергии звуковых колебаний в нервные импульсы, проведение их в кору головного мозга и анализ звуков. Соответственно различают звукопроводящий и звуковоспринимающий отделы анализатора, а при их патологии — кондуктивную (нарушение звукопроведения) и сенсоневральную (нарушение звуковосприятия) тугоухость.

Звукопроводящая система • Ушная раковина направляет звук в слуховой • • • проход, имеет значение в ототопике. Слуховой проход служит проводником звука к барабанной перепонке и усиливает звуковое давление (резонанс). Барабанная перепонка в отношении круглого окна играет роль защитного экрана, способствуя созданию разницы давления звуковой волны на лабиринтные окна. Благодаря рычажной системе цепи слуховых косточек происходит усиление звукового давления на перилимфу преддверия

Передача звуковых колебаний к спиральному органу по воздуху 2 1. Слуховой 3 2. 1 3. 4. 5. 7 6 4 5 6. 7. проход Барабанная полость Преддверная лестница Геликотрема Барабанная лестница Улитковый ход Слуховая труба

Роль слуховой трубы в воздушном проведении Выполняет вентиляционную функцию – выравнивает давление в барабанной полости с атмосферным. Это необходимо для поддержания минимального акустического сопротивления звукопроводящей системы

Передача звуковых колебаний к спиральному органу по кости Механизмы костного проведения: а. инерционный; б. компрессионный

Теории слуха • Пространственная (резонансная) теория • • Р. Гельмгольца (1863) - «разложение» сложных звуков на простые тоны, т. е. первичный анализ звуков происходит на уровне улитки Теория «бегущей волны» Г. Бекеши (1960) – звуковые колебания вызывают в улитке прогиб базиллярной пластинки, локализация которого зависит от частоты тона Исследования П. П. Лазарева, Л. А. Андреева

Схема резонансной теории слуха Гельмгольца

Схема теории «бегущей волны» Г. Бекеши а – тоны высокой частоты; б – тоны низкой частоты

Звуковоспринимающая система • В ответ на колебания волосковые клетки спирального органа генерируют импульс, который проводится по периферическим отросткам нейронов спирального ганглия. • Центральные отростки нейронов образуют слуховую порцию YIII пары (преддверноулитковый нерв). • Далее импульс проводится в улитковые ядра моста (II нейрон), подкорковые центры (III и IY нейроны) и кору поперечных височных извилин (Гешля).

Методы оценки состояния органа слуха Визуализация: • Отоскопия, отомикроскопия • Рентгенография височных костей • Компьютерная томография Функциональные методы: • Исследование слуха живой речью • Исследование слуха камертонами • Аудиометрия (субъективные и объективные методы)

Отоскопия с помощью ушной воронки

? с помощью отоскопа

Исследование функций слухового анализатора • Исследование восприятия шепотной и разговорной речи. • Исследование камертонами. • Аудиометрия (тональная пороговая и надпороговая, речевая, шумовая).

Исследование камертонами • Опыт Ринне — сравнение длительности • • • восприятия звука по воздушной и костной проводимости. Опыт Вебера — исследование латерализации звука. Опыт Желле — сравнение восприятия звука при компрессии и декомпрессии воздуха в наружном слуховом проходе. Опыт Федеричи — сравнение длительности восприятия звука камертона с сосцевидного отростка и с козелка.

Опыт Ринне: исследование костной проводимости

Опыт Ринне: исследование воздушной проводимости

Опыт Вебера

Слуховой паспорт больного с кондуктивной тугоухостью на правое ухо Правое ухо (AD) + 1 м 5 м 35 с 52 с 23 с (отр. ) Тесты Левое ухо ( AS) СШ ШР 6 м РР 6 м С 128 (В=90 с) 90 с С 128 (К=50 с) 50 с С 2048 (40 с ) 37 с Опыт Ринне ( R) (положит. ) Опыт Вебера (W) Заключение: имеется снижение слуха справа по типу нарушения звукопроведения.

Аудиометрическое исследование • Аудиометрия — исследование слуха с • • помощью электроакустической аппаратуры. Субъективные методы: тональная пороговая; надпороговая; речевая аудиометрия. Объективные методы: акустическая импедансометрия (тимпанометрия и регистрация акустического рефлекса стременной мышцы); регистрация слуховых вызванных потенциалов; регистрация отоакустической эмиссии.

Аудиограмма при нормальном слухе Кривые воздушной и костной проводимости совпадают и расположены около линии 0 – 10 д. Б

Аудиограмма при кондуктивной тугоухости Повышение порогов воздушной проводимости; пороги костной проводимости не изменены. Имеется костновоздушный разрыв

Аудиограмма при нейросенсорной тугоухости Воздушная и костная проводимость нарушены в одинаковой степени; нарушено восприятие высоких тонов (нисходящая кривая)

Аудиограмма при смешанной тугоухости Имеется костновоздушный разрыв — потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костном проведении

Речевые аудиограммы исследуемого с нормальным слухом и больных с кондуктивной и сенсоневральной тугоухостью

Надпороговая аудиометрия — комплекс методов для выявления феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГа) • Дифференциальный порог восприятия интенсивности звука (метод Люшера). В норме ДПИ равен 0, 8– 1, 0 д. Б, если меньше 0, 7 д. Б — ФУНГ положителен. • Выравнивание громкости по Фоулеру. • Индекс малых приростов интенсивности (SISI-тест).

Схема акустического импедансометра и тимпанограмма

Основные типы тимпанограмм по классификации Jerger (1970) Тип «А» — у здоровых лиц Тип «В» — при адгезивном, экссудативном среднем отите. Тип «С» — при нарушении функции слуховой трубы. Тип «D» — при рубцах и атрофических изменениях барабанной перепонки. Тип «Е» — при разрыве цепи слуховых косточек — при высокой частоте зондирующего тона (травма, асептический некроз, воспалительный процесс). Тип «Аd» — то же при низкой частоте зондирующего тона. Тип «Аs» — при отосклерозе.

Различные классы слуховых вызванных потенциалов (СВП)

Методы исследования вентиляционной функции слуховой трубы: • Проба с пустым глотком • Проба Тойнби • Опыт Вальсальвы • Способ Политцера • Катетеризация слуховой трубы Проходимость определяется от I до V степени.

Продувание по Политцеру Катетеризация слуховой трубы