Практическое занятие № 1 Клинический анализ крови и

Практическое занятие № 1 Клинический анализ крови и мочи

Знать: • Диагностические возможности лабораторных исследований, • Правила подготовки пациента, больного к лабораторным исследованиям, • Правила сбора, хранения и транспортировки биологического материала для выполнения лабораторных исследований, • Принципы методов лабораторных исследований, • Диагностическую значимость лабораторных методов исследования, • Возможные отклонения от нормы при некоторых физиологических и патологических процессах.

Уметь: • Выписывать направления пациенту для проведения лабораторного исследования, • Обеспечивать качественную подготовку пациента к исследованию биоматериала, его хранение и транспортировку материала для исследования в лаборатории, • Давать клиническую оценку результатов исследований биологического материала, • Выделять патологические изменения в составе и морфологии биологического материала при различной патологии.

Лабораторные методы исследования крови

Обеспечение высокого качества гематологических исследований возможно при стандартизации преаналитического и аналитического этапов работы. Преаналитические ошибки 68, 2% Аналитические ошибки 13, 3% Постаналитические ошибки 18, 5%

Факторы влияющие на показатели крови • физическая и эмоциональная нагрузка • сезонные, климатические, метеорологические условия • время суток • прием пищи • курение и т. д. • возраст • пол • активность пациента и положение его тела в момент взятия крови. Показатели гемоглобина и гематокрита у больных в положении лежа снижены примерно на 6%. Выраженная диарея и рвота могут приводить к значительной дегидратации и гемоконцентрации.

Влияние суточных биоритмов на показатели крови • костный мозг наиболее активен утром • селезенка и лимфоузлы около 17 – 20 часов • максимум гемоглобина в крови наблюдается с 11 до 13 часов, а минимум с 16 до 18 часов; • эозинофилы наиболее низкие утром между 9 и 11 часами, пик эозинофилов наступает к 3 часам утра. Исследования крови необходимо производить (кроме экстренных случаев) в одно и тоже время для получения сопоставимых результатов

Взятие и подготовка материала для исследования Взятие крови • На точность и правильность результатов оказывают влияние техника взятия крови, используемые при этом инструменты (иглы, скарификаторы и др. ), пробирки, в которые осуществляется взятие, а в последующем происходит хранение и транспортировка. • Стандартизация преаналитического этапа за счет использования стандартизированных коммерческих расходных материалов для взятия, хранения и транспортировки биопроб, стандартных реактивов и диагностических систем позволяют существенно повысить достоверность и точность исследования.

Кровь для общего клинического анализа берут • из вены • из пальца • мочки уха • у новорожденных - из пятки Исследование крови рекомендуется проводить утром натощак, до физической нагрузки и различных диагностических процедур, приема лекарственных препаратов, особенно вводимых парентерально.

Венозная кровь Оптимальным способом аспирации крови являются вакутейнеры (вакуумные системы взятия крови): • содержат определенное строго дозированное количество антикоагулянта и обеспечивают стандартные условия аспирации всего объема крови, • быстрое и качественное взятие крови пациента, • сокращение времени взятия крови на 30 – 50%, • кровь в пробирке не подвергается гемолизу, • одной венопункции достаточно для отбора крови в несколько пробирок, • отсутствует непосредственный контакт медицинской сестры или лаборанта с кровью больного, что обеспечивает профилактику вирусных инфекций, передающихся парентеральным путем.

Пробирки для получения сыворотки крови (иммунохимия, биохимия, бактериология, определение групп крови) 1. С активатором свертывания - красная крышка (черное или белое кольцо). Внутренние стенки пробирки покрыты сухим активатором свертывания (Si. O - оксид кремния) для ускорения образования сгустка крови. Время свертывания 20 -30 мин. 2. С активатором свертывания и разделительным олефиновым гелем - красная крышка и желтое кольцо. При центрифугировании гель формирует разделительный слой между сывороткой крови и сгустком. 3. С активатором свертывания и разделительными гранулами - красная крышка и красное кольцо. Гранулы из полистирола образуют разделительное кольцо между сывороткой и сгустком крови при центрифугировании.

Пробирки для получения плазмы крови с ЭДТА (гематология, иммунохимия, генодиагностика) 1. С ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота) - фиолетовая крышка, черное кольцо. На внутренней стенке пробирки нанесена сухая ЭДТА-К 2 или микрокапли раствора ЭДТА-К 3 в концентрации 1, 2 -2, 0 мг сухого реагента на 1 мл крови. ЭДТА предотвращает свертывание крови путем блокирования ионов кальция. Пробирки могут использоваться в автоматических геманализаторах без открывания крышки. 2. С ЭДТА-К 2 и олефиновым гелем - фиолетовая крышка и желтое кольцо. Гель разделяет форменные элементы и сыворотку крови при центрифугировании. Пробирки используются для получения сыворотки при иммунохимическом определении термочувствительных аналитов (АКТГ, инсулин, С- пептид, паратгормон, гомоцистеин и др. )

Пробирки для получения плазмы крови с гепарином (биохимия, иммунохимия) С гепарином - зеленая крышка, черное кольцо. На внутреннюю стенку пробирок нанесен сухой гепарин (Li-гепарин или Na-гепарин) в концентрации 12 -30 МЕ на один мл крови. Гепарин препятствует активированию перехода протромбина в тромбин и останавливает образование фибрина из фибриногена. С гепарином и олефиновым гелем - зеленая крышка, желтое кольцо.

Пробирки для получения плазмы крови с цитратом натрия (коагулология) • С цитратом натрия - голубая крышка, черное кольцо. Пластмассовые пробирки содержат буферный раствор цитрата натрия (3, 2% или 3, 8%) , используемого в качестве антикоагулянта для исследования коагуляции. Цитрат натрия, связывая ионы кальция, препятствует свертыванию крови.

Пробирки для получения плазмы крови для определения глюкозы • Пробирки с антикоагулянтом и стабилизатором глюкозы - серая крышка, черное кольцо. В качестве антикоагулянта используют ЭДТА К 3, оксалат К или Li-гепарин. Ингибиторы гликолиза - флюорид натрия или монойодацетат стабилизируют уровень глюкозы в крови на период до 24 часов.

Пробирки для получения плазмы крови для определения СОЭ • Пробирки с 3, 8% цитратом натрия - черная крышка и черная кольцо. Соотношение крови и реагента 4/1.

Венозная кровь • Взятие крови шприцом без антикоагулянта с последующим переливанием в пробирку недопустимо: – контакт крови со стенками шприца ведет к образованию агрегатов тромбоцитов – трудно соблюсти точное соотношение кровь/антикоагулянт – давление в игле увеличивает вероятность гемолиза и разбрызгивания крови – нарушение целостности и стерильности пробы – - вероятность инфицирования персонала

Капиллярная кровь • Для гематологических исследований капиллярную кровь рекомендуется брать в следующих случаях: - при ожогах - мелкие или труднодоступные вены - выраженное ожирение - склонность к венозному тромбозу - у новорожденных

• ЭДТА - предпочтительный антикоагулянт при подсчете форменных элементов крови с использованием автоматических гематологических анализаторов. Концентрация ЭДТА во взятой крови должна быть постоянной и составлять 1, 5 - 2, 2 мг/мл крови (например, для получения соотношения 1, 5 мг/мл в пробирку, рассчитанную на 2 мл крови, наливают 0, 04 мл 7, 5% раствора К 2 ЭДТА или К 3 ЭДТА). Недостаток антикоагулянта приводит к микросвертыванию крови и образованию сгустка, избыток - является причиной роста осмотического давления крови и сморщиваня клеток. У некоторых пациентов может наблюдаться небольшая спонтанная агрегация тромбоцитов или реже, так называемая, ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения (иммунного характера). Использование Nа 2 ЭДТА не рекомендуется вследствие его плохой растворимости в крови. • Гепарин - лучший антикоагулянт для определения осмотической резистентности эритроцитов и функциональных исследований лейкоцитов, включая ряд тестов с иммунологическими маркерами. Особенностью действия этого антикоагулянта является способность максимально предотвращать гемолиз. Мазки, приготовленные из гепаринизированной крови и окрашенные по Романовскому, имеют голубоватый фон. • Цитрат натрия - антикоагулянт выбора при исследованиях свертывающей системы крови и функции тромбоцитов. Применение в качестве антикоагулянтов гепарина или цитрата натрия сопровождается изменениями в структуре клеток и поэтому не рекомендуется для исследования морфологии клеток крови, кроме того, гепарин не предотвращает агрегацию клеток, поэтому его нецелесообразно использовать при подсчете лейкоцитов и тромбоцитов.

Доставка, хранение и подготовка проб к исследованию • Исследование крови необходимо проводить либо непосредственно после взятия (исключается возможность спонтанной агрегации тромбоцитов), либо спустя 25 минут (время, необходимое для адаптации тромбоцитов к антикоагулянту) и не позднее 6 часов после взятия крови. • При необходимости проведения отсроченного анализа (транспортировка на отдаленные расстояния, техническая неполадка прибора и т. д. ), пробы крови хранят в холодильнике (4° - 8° С) и исследуют в течение 24 часов. Кровь нельзя замораживать. • Исследование крови на приборе проводится при комнатной температуре. Кровь, хранившуюся в холодильнике, необходимо согреть до комнатной температуры, так как при низкой температуре увеличивается вязкость крови, и форменные элементы имеют тенденцию к склеиванию, что в свою очередь, приводит к нарушению перемешивания и неполному лизису. Исследование холодной крови может быть причиной флагирования при трехчленной дифференцировке лейкоцитов вследствие сжатия лейкоцитарной гистограммы. • При выполнении гематологических исследований на значительном удалении от места взятия крови неизбежно возникают проблемы, связанные с неблагоприятными условиями транспортировки. Воздействие механических факторов (тряска, вибрация, перемешивание и т. д. ), нарушения температурного режима, вероятность пролива и загрязнения проб могут оказывать влияние на качество анализов. • Для устранения этих причин при перевозках пробирок с кровью рекомендуется использовать герметично закрытые пластиковые пробирки специальные транспортные изотермические контейнеры

Клинический анализ крови включает определение • гемоглобина • эритроцитов • лейкоцитов • подсчет лейкоцитарной формулы • определение скорости оседания эритроцитов • тромбоцитов.

Показатель анализа Норма Гемоглобин Мужчины: 130 -170 г/л Женщины: 120 -150 г/л Количество эритроцитов Мужчины: 4, 0 -5, 0· 1012/л Женщины: 3, 5 -4, 7· 1012/л Количество лейкоцитов В пределах 4, 0 -9, 0 x 109/л Гематокрит Мужчины: 42 -50% Женщины: 38 -47% Средний объем эритроцита В пределах 86 -98 мкм 3 Лейкоцитарная формула Нейтрофилы: • Сегментоядерные формы 47 -72% • Палочкоядерные формы 1 - 6% Лимфоциты: 19 -37% Моноциты: 3 -11% Эозинофилы: 0, 5 -5% Базофилы: 0 -1% Количество тромбоцитов В пределах 180 -320· 109/л Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) Мужчины: 3 - 10 мм/ч Женщины: 5 - 15 мм/ч

В норме концентрация гемоглобина у женщин - 120 - 140 г/л, у мужчин - 130 - 160 г/л.

Причины повышения гемоглобина • Обезвоживание (снижение потребление жидкости, обильное потение, нарушение работы почек, сахарный диабет, несахарный диабет, обильная рвота или диарея, применение мочегонных препаратов), • Врожденные пороки сердца или легкого, • Легочная или сердечная недостаточность, • Заболевания почек (стеноз почечной артерии, доброкачественные опухоли почки) • Заболевания органов кроветворения (эритремия).

Низкий гемоглобин - причины • Анемия • Лейкозы • Врожденные заболевания крови (серповидно-клеточная анемия, талассемия) • Недостаток железа • Недостаток витаминов • Истощение организма • Кровопотеря

Факторы влияющие на правильность определения числа эритроцитов: • Подготовка пациента • Нарушения в технологии забора крови • высокий лейкоцитоз • гигантские тромбоциты • агглютинация эритроцитов • криоглобулинемия • микроцитоз ( 36 фл )

Источниками ошибок при подсчете эритроцитов в счетной камере являются: • Неточное взятие крови в пипетку. • Образование сгустка, поглощающего часть клеток и занижающего результат исследования. • Недостаточное перемешивание содержимого пробирки перед заполнением камеры. • Неправильная подготовка камеры: недостаточное притирание покровных стекол; неравномерное заполнение камеры, образование пузырьков воздуха. • Подсчет эритроцитов сразу после заполнения камеры, не выжидая 1 минуту. • Подсчет меньшего, чем требуется по методике, количества квадратов. • Плохо вымытые камера, пробирки, пипетка, капилляр для взятия крови; недостаточно просушенные пробирки и пипетки. • Использование недоброкачественного разводящего раствора

КОЛИЧЕСТВО ЭРИТРОЦИТОВ (RBC) в зависимости от возраста (данные ВОЗ 2001 г. ) • новорождённые 5 - 7 х 10 12/л • 1 месяц 4, 5 - 5, 3 · 10 12/л • 3 месяца 3, 8 - 4, 6 · 10 12/л • 6 месяцев 3, 8 - 4, 6 · 10 12/л • 12 месяцев 3, 9 - 4, 7 · 10 12/л • до 6 лет 3, 66 - 5, 08 · 10 12/л • > 6 лет (мальчики) 4 - 5, 12 · 10 12/л • > 6 лет (девочки) 3, 99 - 4, 41 · 10 12/л

Морфологические особенности эритроцитов при патологии Анизоцитоз – эритроциты разнообразной величины: Нормоцит - диаметр 7, 1 -7, 9 мкм Микроцит – диаметр < 6. 5 мкм - микроцитоз Макроцит – диаметр > 8 мкм - макроцитоз Мегалоцит – диаметр >12 мкм Шизоциты (оторванные частицы эритроцитов) – диаметр 2 -3 мкм Микросфероцит – уменьшение диаметра и увеличение толщины Пойкилоцитоз – изменение формы эритроцитов: Овалоцит – эритроцит овальной формы Акантоциты – эритроцит звездчатой формы Стоматоциты – эритроцит с центральным просветлением в виде «полулуния» Дрепаноциты – серповидная форма эритроцитов Гипохромия - снижение содержания Нв в отдельных эритроцитах Гиперхромия – увеличение толщины эритроцита, без повышения насыщения их Нв Полихроматофилия – недостаточное накопление Нв в эритроцитах

Определение количества эритроцитов в крови • Определение количества эритроцитов в счетной камере Подсчет количества эритроцитов может проводиться, в специальной камере под микроскопом, а затем производят пересчет полученного результата на 1 л крови. Кровь необходимо развести в 200 раз, в качестве разводящей жидкости применяется 3% раствор хлорида натрия. Сущность пробирочного метода заключается в следующем: в предварительно высушенную чистую коническую пробирку точно отмеривают пипеткой 4 мл разводящей жидкости. Капиллярной пипеткой набирают 0, 02 мл крови. Кончик пипетки вытирают фильтровальной бумагой или марлей, и кровь выдувают на дно пробирки.

Подсчет эритроцитов производят в 5 больших квадратах, разделенных на 16 малых, т. е. в 80 малых квадратах. Количество эритроцитов в 1 литре крови рассчитывают по формуле: • X= А х 4000 х 200 х 106 • 80 • Х - количество эритроцитов в 1 л крови; • А - число эритроцитов, сосчитанных в определенном количестве малых квадратов; • 80 - количество малых квадратов, в которых считались эритроциты; • 200 - степень разведения крови; • 1/4000 - объем малого квадрата. • В норме 1 л крови мужчин содержится 4, 0 -5, 0 х 10 12 эритроцитов, у женщин 3, 9 -4, 7 х 1012 эритроцитов.

Преобладание в мазке Ø при железодефицитной анемии наблюдается микроцитоз и гипохромия. Ø при В 12 -фолиево-дефицитной макроцитоз, гиперхромия.

Клинико-диагностическое значение эритроцитоза • Эритроцитоз - увеличение количества эритроцитов в крови (более 5, 0 x 1012/л), может быть: 1. реактивный (вторичный или симптоматический), 2. опухолевый (первичный).

Клинико-диагностическое значение эритроцитоза Ø Эритроцитозы вторичные ( реактивные, относительные ) развивается вследствие гиперпродукции эритропоэтина в ответ на тканевую гипоксию, причины которой могут быть различные (хронические обструктивные заболевания легких, врожденные пороки сердца); опухоли (рак почек, надпочечников, гепатома, аденома и киста гипофиза); поликистоз почек, стеноз почечных артерий, гидронефроз и т. д. Ø развиваются у лиц с избыточной массой тела, артериальной гипертонией и неврастенией, при постоянном приеме диуретиков; в постинфарктном периоде у больных ИБС; при повышение в крови уровня окиси углерода у курильщиков, длительной адинамии, в частности у космонавтов. Эритроцитоз, как правило, не достигает очень высоких цифр и сопровождается небольшим ретикулоцитозом. У лиц, находящихся в условиях высокогорья или длительного периода адинамии, возможно появление гипохромии, небольшого анизоцитоза и мишеневидных эритроцитов.

Клинико-диагностическое значение эритроцитопении Ø Эритроцитопения - снижение числа эритроцитов (менее 4, 0 x 10 12 /л) в единице объема крови Эритроцитопения может развиться вследствие: кровопотери, нарушенного кровеобразования (апластические анемии), повышенного гемолиза эритроцитов (эритроцитопатии, энзимопатии, гемоглобинопатии); радиационного облучения; заболеваний печени, почек; гиперспленического синдрома; дефицита гемопоэтических факторов (железо, витамин В 12 , фолиевая кислота); гипергидратации при увеличении объема циркулирующей плазмы; инфекциях, в первую очередь, хронических (туберкулез).

Талассемия (мешеневидные эритроциты, анизо-, пойкилоцитоз

Акантоцитоз

Наследственный стоматоцитоз

Механический гемолиз Шлемовидные эритроциты

Макроцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз, гиперхромия

Гематокрит (показатель гематокрита) • Гематокрит (НСТ, Ht - hematocrit, гематокритная величина) отражает долю объема крови, занимаемую эритроцитами; выражается в процентах или в виде индекса в системе СИ (л/л). • Наиболее распространен способ центрифугирования образца крови с добавлением антикоагулянта в стандартном капилляре с использованием гематокритных центрифуг и измерение высоты столбика эритроцитов. Наиболее удобны в использовании коммерческие гепаринизированные и негепаринизированные гематокритные капилляры (Deltalab) стандартов 75 мм, 70 мм и 30 мм. • В большинстве гематологических анализаторов предусмотрено определение гематокрита

Клинико-диагностическое значение определения гематокритной величины Ø Показатель гематокрита широко используют для суждения о степени анемии, при которой, как правило, отмечается его снижение, иногда до значительных цифр (20 -25%). Уменьшение гематокритных величин при анемии происходит параллельно с уменьшением количества эритроцитов и их размеров. Ø Повышение гематокритной величины (55 -65%) характерно для эритремии, менее резкое увеличение (50 -55%) наблюдается при симптоматических эритроцитозах, сопутствующих врожденным порокам сердца, легочной недостаточности, некоторым гемоглобинопатиям.

• Цветовой показатель отражает относительное содержание гемоглобина в эритроците. Вычисление цветового показателя производят по формуле: 3 х Нb • ЦП = RBC • Нb – концентрация гемоглобина в исследуемом образце крови • RBC – количество эритроцитов в исследуемом образце крови

Ø Повышение среднего содержания гемоглобина в одном эритроците, а следовательно, и цветового показателя выше 1, 0 5 (гиперхромия эритроцитов), обусловлено увеличением объема эритроцитов и имеет место при В 12 -фолиеводефицитной анемии. Ø Гипохромия эритроцитов, то есть снижение содержания гемоглобина в эритроцитах (цветовой показатель ниже 0, 85) является показателем недостаточной насыщенности эритроцитов гемоглобином и имеет место при железодефицитных и железорефрактерных анемиях. Ø Нормохромия (нормальный цветовой показатель) определяется у здоровых лиц, но может встречаться и при некоторых анемиях (нормохромные анемии - острая постгеморрагическая, гемолитическая, гипо - и

• Cреднее содержание Hb в одном эритроците (MCH- mean cell hemoglobin) вычисляют по формуле: Нb (г/л) MCH = ------------ число эритроцитов (млн/мкл) • Результат выражают в пикограммах (1 пикограмм = 10 -12 г). Среднее содержание Нв в одном эритроците колеблется от 27 до 31 пг.

• Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHС- mean cell hemoglobin concentration ) вычисляется путем деления концентрации гемоглобина в г/100 мл на гематокрит и умножения на 100. Гемоглобин (г/л) MCHC = ------------ х 100 (г/мл) Гематокрит (%) • MCHC отражает насыщение эритроцита гемоглобином и в норме составляет 3 0 -3 8 г/мл. В отличие от MCHC не зависит от клеточного объема и является чувствительным тестом при нарушениях процесса гемоглобинообразования.

• Средний объем клетки ( MCV - mean cell volume ) - может быть подсчитан путем деления гематокрита (объема эритроцитов) на количество красных кровяных телец в единице объема. MCV= Hct/RBC, измеряется в фемтолитрах (фл). MCV является более объективным параметром, чем визуальная оценка диаметра эритроцитов. Нормальная величина данного показателя составляет 8 0 -9 5 фл.

Ø Причины повышения MCV: ü дефицит фолиевой кислоты ü дефицит витамина В 12 ü ретикулоцитоз (острая кровопотеря, гемолитическая анемия) ü циррозы печени ü хронический алкоголизм ü к более редким причинам относятся злокачественные новообразования, микседема, апластическая анемия Ø Причины снижения MCV: ü хронический дефицит железа ü альфа - и бета-талассемия ü анемия при хронических заболеваниях (уремия, ревматические болезни, тяжелые хронические инфекции и т. д. ) Ø Причины повышения MCHC: ü Сфероцитоз ü Внутрисосудистый гемолиз (свободный Нв в плазме) ü Высокие титры холодовых агглютининов Ø Причины снижения МСНС: ü Хронический дефицит железа ü Анемия при хронических заболеваниях

Рассчитать цп • Hb – 96 г/л, RBC-4, 32 х1012/л (женщина) • Hb – 146 г/л, RBC-4, 8 х1012/л (мужчина) • Hb – 82 г/л, RBC-3, 5 х1012/л (женщина) • Hb – 135 г/л, RBC-4, 7 х1012/л (мужчина)

Факторы, влияющие на правильность исследования лейкоцитов • криоглобулинемия • парапротеинемия • нормобласты • агрегаты тромбоцитов • нелизированные эритроциты • длительное хранение крови при комнатной температуре

Определение количества лейкоцитов в счетной камере. • Подсчет лейкоцитов под микроскопом проводят после лизирования эритроцитов в 100 больших квадратах счетной сетки и пересчитывают на 1 л крови, исходя из объема квадратов и разведения крови. Подсчет лейкоцитов должен быть произведен в течение 2 -4 ч после взятия крови.

Основные источники ошибок при подсчете лейкоцитов в камере: • Неправильное соотношение объемов крови и уксусной кислоты, взятых в пробирку. • Неправильно подготовленный раствор уксусной кислоты (при концентрации большей, чем 5%, часть лейкоцитов может лизироваться, что приведет к занижению результата). • Длительное нахождение пробы при температуре выше 28°С, что может ускорить лизис лейкоцитов в образце и привести к занижению результата. • Неправильное заполнение камеры Горяева. Как и при подсчете эритроцитов, камеру необходимо оставлять на 1 минуту для оседания клеток. • Недостаточно хорошо отмытая после предыдущего определения камера Горяева. Оставшиеся в камере лейкоциты могут завышать результаты анализа.

Морфология базофилов, моноцитов, эозинофилов, лимфоцитов

Морфологическое исследование мазков крови

Техника приготовления мазка на предметном стекле • Используются чистые предметные обезжиренные стекла желательно толщиной 1 мм (фирма «Гем» ). • Капля крови помещается в середине стекла в 1 -2 см от одного из концов. • Шлифованное стекло, которым будет сделан мазок, ставят на предметное стекло под углом 30 -45 градусов на 1 -2 мм перед каплей и двигают его немного назад, чтобы стекло соприкоснулось с каплей крови и капля растеклась по углу между двумя стеклами. • Далее быстро проводят движение вперед по предметному шлифованным стеклом, которое должно быть уже предметного или специальным пластиковым шпателем (фирма "Гем", «А/О ЮНИМЕД» ), позволяющим получить монослойный мазок практически на всем его протяжении. • Мазок должен иметь длину 3 -4 см. Не следует сильно нажимать на стекло, так как при этом травмируются форменные элементы крови. • Мазки высушивают на воздухе и маркируют.

Окраска мазков крови Наиболее часто применяют окраску • по Романовском • по Нохту • по Паппенгейму-Крюкову Существуют автоматические устройства для приготовления и окраски мазков, которые позволяют стандартизировать условия и повысить качество препаратов.

• В настоящее время предлагается широкий спектр высококачественных красителей (фирма "Гем", НПФ "Абрис+"), удобные в применении и дающие хорошие результаты при окраске мазков. Можно использовать наборы для быстрого окрашивания мазков крови в течение 20 -30 секунд (фирма "Гем"). • Автоматическая фиксация и окраска мазков может быть осуществлена с помощью специальных устройств: "Гема-Тек" (США), "ПОМК-1" (Россия), в которые загружают нефиксированные мазки. Последующее автоматическое дозирование фиксатора- красителя и буферных растворов обеспечивает стандартную и равномерную окраску мазков.

Исследование мазка крови. • Окрашенный препарат крови должен сначала быть просмотрен с помощью иммерсионного объектива (90 х) и окуляра 7 х или 10 х. Использование ЮОх увеличения позволяет оценить соответствующее клеточное распределение, ориентировочное количество лейкоцитов в мазке. При исследовании эритроцитов важно выявить отклонения в их размере, форме, степени насыщения и распределении гемоглобина, а также наличие включений. Затем оценивается число и морфология тромбоцитов, а также морфология и дифференциальный подсчет лейкоцитов.

Дифференциальный подсчет лейкоцитов • Подсчет лейкоцитарной формулы заключается в регистрации всех встречающихся в поле зрения лейкоцитов раздельно по их принадлежности к тем или иным росткам. • В мазке крови распределение форменных элементов происходит неравномерно, так как лейкоциты различаются по своим физическим свойствам (размеры, удельная масса, упругость и т. д. ). По краям препарата чаще встречаются нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, в середине - лимфоциты. Поэтому передвигать стекло надо в определенном порядке. Считают несколько полей зрения вдоль края, затем возвращаются к центру и так далее по зубчатой траектории. • При подсчете лейкоцитарной формулы используют лабораторные клавишные счетчики. Подсчитывают 100 клеток с последующим выведением процентного, а при необходимости абсолютного количества клеток, исходя из общего количества лейкоцитов. В случае патологии анализируют не менее 200 клеток, при этом особое внимание обращают на качественные изменения в эритроцитах, тромбоцитах и морфологию лейкоцитов.

Виды лейкоцитов, норма Сегментоядерные формы Нейтрофилы 47 -72% Палочкоядерные формы 1 - 6% Эозинофилы 0, 5 -5% Базофилы 0 -1% Моноциты 3 -11% Лимфоциты 19 -37%

Нейтрофилы Палочкоядерный Сегментоядерный

Нейтрофилы Зрелые формы – сегментоядерные нейтрофилы. Незрелые формы – палочкоядерные. В норме количество палочкоядерных нейтрофилов минимально (1 -3 % от общего числа).

нейтрофилия. Причины повышения уровня нейтрофилов 1. Инфекционные заболевания (ангина, синусит, кишечная инфекция, бронхит, пневмония). 2. Инфекционные процессы – абсцесс, флегмона, гангрена, травматические повреждения мягких тканей, остеомиелит. 3. Воспалительные заболевания внутренних органов: панкреатит, перитонит, тиреоидит, артрит. 4. Инфаркт (инфаркт сердца, почки, селезенки). 5. Хронические нарушения обмена веществ: сахарный диабет, уремия, эклампсия. 6. Раковые опухоли. 7. Применение иммуностимулирующих препаратов, прививки.

Нейтропения Причины понижения уровня нейтрофилов Инфекционные заболевания: брюшной тиф, бруцеллез, грипп, корь, ветряная оспа (ветрянка), вирусный гепатит, краснуха). Заболевания крови (апластическая анемия, острый лейкоз). Наследственная нейтропения. Высокий уровень гормонов щитовидной железы (тиреотоксикоз). Последствия химиотерапии. Последствия радиотерапии. Применение антибактериальных, противовоспалительных, противовирусных препаратов.

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево Означает, что в крови появляются молодые, «незрелые» (палочкоядерные) нейтрофилы, которые в норме присутствуют только в костном мозге, но не в крови. Наблюдается при легком и тяжелом течении инфекционных и воспалительных процессов. ангина, малярия, аппендицит, дифтерия, пневмония, скарлатина, сыпной тиф, сепсис, интоксикация, острая кровопотеря.

Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо Увеличение количества «старых» нейтрофилов (сегментоядерных). 1. у здоровых людей, проживающих на территориях, загрязненных радиационными отходами. 2. при В 12 – дефицитной анемии, 3. при недостатке фолиевой кислоты, 4. у людей с хронической болезнью легких, или с обструктивными бронхитами.

Причины повышения эозинофилов крови • Аллергия (бронхиальная астма, пищевая аллергия, аллергия на пыльцу и прочие воздушные аллергены, атопический дерматит, аллергический ринит, лекарственная аллергия). • Паразитарные заболевания – кишечные паразиты (лямблиоз, аскаридоз, энтеробиоз, описторхоз, эхинококкоз) • Инфекционные заболевания (скарлатина, туберкулез, мононуклеоз, венерические заболевания) • Раковые опухоли • Заболевания кроветворной системы (лейкозы, лимфома, лимфогранулематоз) • Ревматические заболевания (ревматоидный артрит, узелковый периартериит, склеродермия)

Причины повышения базофилов крови • хронический миелолейкоз • снижение уровня гормонов щитовидной железы гипотиреоз • ветряная оспа • аллергия пищевая и лекарственная • нефроз • гемолитическая анемия • состояние после удаления селезенки • болезнь Ходжкина • лечение гормональными препаратами (эстрогенами, препаратами снижающими активность щитовидной железы) • язвенный колит

моноцитоз • Инфекции вызванные вирусами, грибками, паразитами и простейшими. • Восстановительный период после острого воспалительного процесса. • Специфические заболевания: туберкулез, сифилис, саркоидоз, неспецифический язвенный колит, бруцеллез. • Ревматические заболевания - системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит. • Болезни кроветворной системы острый лейкоз, миеломная болезнь, лимфогранулематоз. • Отравление фосфором, тетрахлорэтаном.

моноцитопения • апластическая анемия • волосатоклеточный лейкоз • гнойные поражения (абсцессы, флегмоны, остеомиелит) • роды • после хирургической операции • прием стероидных препаратов (дексаметазон, преднизолон)

Лимфоцитоз • Вирусные инфекции: инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция, герпетическая инфекция, краснуха, ОРВИ. • Токсоплазмоз • Заболевания системы крови: острый лимфолейкоз, хронический лимфолейкоз, лимфосаркома, болезнь тяжелых цепей - болезнь Франклина; • Отравление тетрахлорэтаном, свинцом, мышьяком, дисульфидом углерода • Применение препаратов: леводопа, фенитоин, вальпроевая кислота, наркотические обезболивающие. • Лейкоз.

Лимфопения • Туберкулез • Лимфогранулематоз • Системная красная волчанка • Апластическая анемия • Почечная недостаточность • Терминальная стадия онкологических заболеваний; • СПИД • Радиотерапия; • Химиотерапия • Применение глюкокортикоидов

Лейкоцитоз может быть: нейтрофильный, эозинофильный, моноцитарный, лимфоцитарный, редко вследствие увеличения другого вида клеток.

Причины лейкоцитоза Ø лейкоцитоз может быть абсолютным и относительным, Ø относительный или перераспределительный лейкоцитоз возникает вследствие сосудистых реакций с выселением лейкоцитов из кровяных депо, Ø пищеварительный (особенно после белковой пищи), Ø миогенный после мышечной работы или в результате судорог, Ø симпатико-вегетативных воздействий - горячие и холодные ванны, эмоциональный фактор, беременность (смешанный характер лейкоцитоза)

Причины абсолютного лейкоцитоза • Абсолютный лейкоцитоз может быть функциональным и органическим • Функциональный лейкоцитоз возникает вследствие стимуляции лейкопоэтической функции кроветворных органов в результате действия специфических возбудителей и факторов воспаления, носит временный характер • Острые инфекционные процессы (кроме брюшного тифа, бруцеллеза, большинства вирусных инфекций) • Воспалительные заболевания (пневмония, плеврит и др. ) • Гнойные процессы (сепсис, рожа, менингит и др) • Воздействие различных медикаментов – кортикостероидные препараты, интерлейкины, вакцины и сыворотки • Эндогенные интоксикации – инфаркт миокарда, обширные ожоги, Злокачественные опухоли, уремия • Экзогенные интоксикации – мышьяк, нитробензол, угарный газ и др • Воздействие ионизирующей радиации • Значительные кровопотери (особенно кровоизлияния в замкнутые полости) • Шоковые , послеоперационные состояния, эпилепсия • Органический лейкоцитоз- острые и хронические гемобластозы

Причины лейкопении • функциональные • Нейро-вегетативные влияния (преоблпадание тонуса парасимпатической нервной системы, голодание, астноневротический синдром, во время глубокого сна, у стариков и истощенных лиц) • Бактериальные инфекции (брюшной тиф, бруцеллез, затяжной септический эндокардит • Вирусные инфекции – грипп, корь, краснуха, вирусный гепатит, • Спленомегалия • Системная красная волчанка • органические • Агранулоцитоз • Гипо- и апластические состояния • Некоторые гемобластозы • Воздействие ионизирующей радиации

Тромбоцитоз • удаление селезенки • воспалительные процессы (обострение ревматизма, остеомиелит, туберкулез, абсцесс) • разные виды анемий (после кровопотери, железодефицитная, гемолитическая) • после хирургической операции • рак различной локализации • физическое переутомление • эритремия

Тромбоцитопения • врожденные заболевания крови (гемофилии) • идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура • лекарственная тромбоцитопения • системная красная волчанка • инфекции (вирусные и бактериальные инфекции, риккетсиоз, малярия, токсоплазмоз) • апластическая анемия • пароксизмальная ночная гемоглобинурия • аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения • ДВС-синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания) • Переливание крови • У детей, рожденных недоношенными • при гемолитической болезни новорожденных • сердечная недостаточность • тромбоз почечных вен

Современные технологии гематологического анализа

В настоящее время для подсчета и анализа клеток крови используют гематологические анализаторы разного уровня сложности. Преимущество современных технологий подсчета и оценки форменных элементов крови: § высокая производительность (до 100 -120 проб в час), § небольшой объем крови для анализа (12 -150 мкл) § анализ большого массива (десятки тысяч) клеток § определение с высокой точностью и воспроизводимостью 20 и более параметров одновременно § графическое представление результатов исследований (гистограммы, скетограммы).

Подготовка и проведение исследований на гематологических анализаторах • При выполнении анализа на гематологическом анализаторе предпочтительно использовать венозную кровь. Взятие венозной крови лучше осуществлять, применяя специальные одноразовые системы с ЭДТА - «МОНОВЕТ» . Это гарантирует отсутствие в образце посторонних примесей, а наличие антикоагулянта в оптимальной концентрации предотвращает образование фибриновых сгустков и агрегацию тромбоцитов. • При взятии капиллярной крови оптимально использовать пробирки с ЭДТА - «МИКРОВЕТ» . Нанесенный на внутреннюю поверхность пробирки мелкодисперсный порошок ЭДТА быстро растворяется в крови и надежно блокирует процессы свертывания крови и активации тромбоцитов. • Не следует использовать пробирки с выпаренным раствором ЭДТА. При испарении раствора на дне пробирки образуются крупные кристаллы ЭДТА, которые очень медленно растворяются в крови. Это может приводить к образованию фибриновых нитей в верхней части пробы крови.

• Не сдавливать палец пациента при взятии капиллярной крови и не накладывать жгут, либо ослаблять его сразу же после прокола вены при взятии венозной крови. • Не забирать кровь со стекла. • Цельная кровь имеет высокую вязкость и поэтому трудно перемешивается. Перед началом измерения цельную кровь следует перемешивать плавным переворачиванием и вращением пробирки в течение не менее 2 минут. Для этих целей лучше всего использовать специальный гематологический шейкер. • При ручном перемешивании цельной крови недопустимы резкие встряхивающие движения, так как они приводят к механическому лизису эритроцитов.

• Для дезинфекции подушечки пальца перед взятием крови и высушивания носика пробирки следует использовать специальные безворсовые салфетки. Помните, что применение ватных тампонов и других волокнистых материалов подобного рода приводит к засорению волокнами датчика подсчета клеток и гемоглобиновой камеры (для этого достаточно даже одного волокна!). В результате точность и воспроизводимость измерения концентрации гемоглобина резко падает. Извлечение посторонних частиц из камеры требует повышенного расхода промывающего раствора, а в ряде случаев, даже частичной разборки прибора. • При работе в режиме предилюции следует учитывать, что образование пузырьков при разведении крови с использованием дилютора может приводить к лизису клеток крови и, как следствие, являться причиной завышения результатов подсчета тромбоцитов. Поэтому необходимо следить, чтобы жидкость стекала по стенке стаканчика без образования пузырьков.

Определяемые параметры: WBC – Лейкоциты RBC – Эритроциты Hgb – Гемоглобин, г/л Hct – Гематокрит, % MCV – Средний объем эритроцитов MCH – Среднее содержание гемоглобина в эритроците MCHC – Средняя концентрация гемоглобина в эритроците RDW – Показатель гетерогенности эритроцитов Plt – Тромбоциты MPV – Средний объем тромбоцитов PDW –Показатель гетерогенности тромбоцитов

Pct – Тромбокрит LY% – Лимфоциты, % LY# – Лимфоциты, мкл MO% – Моноциты, % MO# – Моноциты, мкл NE% – Нейтрофилы, % NE# – Нейтрофилы, мкл EO% – Иозонофилы, % EO# – Иозонофилы, мкл BA% – Базофилы, % BA# – Базофилы, мкл RE% – Ретикулоциты, % RE# – Ретикулоциты, мкл MRV* – Средний объем ретикулоцитов IRF* – Коэффициент зрелости ретикулоцитов HLR%* – Зрелые ретикулоциты, % HLR#* – Зрелые ретикулоциты, мкл MSCV* – Сферичность

Методы определения СОЭ • Микрометод Панченкова • Автоматизированный метод

Клинико-диагностическое значение определения СОЭ • Увеличение СОЭ наблюдается при различных воспалительных процессах, острых и хронических инфекциях, при инфаркте миокарда, опухолях, после кровопотери, оперативных вмешательств. СОЭ увеличивается при беременности, приеме многих стероидных гормонов (эстрогенов, глюкокортикоидов) и некоторых лекарственных препаратов (например, салицилаты). Увеличение СОЭ наблюдается при гиперхолестеринемии. • Особенно выраженное ускорение СОЭ (60 -80 мм/ч) характерно для парапротеинемических гемобластозах (множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, острый плазмобластный лейкоз и др. ) и симптоматических парапротеинемиях, сопутствующих злокачественным новообразованиям, хроническому гепатиту, циррозу печени, туберкулезу, амилоидозу, коллагенозам.

Ошибки при выполнении анализа на СОЭ могут быть связаны с различными факторами

• При комнатной температуре СОЭ определяют не позже 2 часов после взятия крови. В случае хранения крови при +4°С, СОЭ определяют в течение не более 6 часов, но перед выполнением реакции кровь прогревают до комнатной температуры. • Исследование СОЭ должно выполняться при 18 -25°С. При более высоких температурах значение СОЭ увеличивается, при низких – замедляется. • Перед проведением анализа кровь хорошо перемешивают, что обеспечит лучшую воспроизводимость результатов. • При отсутствии резкой границы между эритроцитным столбиком и плазмой (регенеративных анемиях), над компактной массой эритроцитов образуется светлая «вуаль» в несколько миллиметров, из разведенных эритроцитов (главным образом из ретикулоцитов). В таком случае определяется граница компактного слоя, а эритроцитарная вуаль причисляется к столбику плазмы. • Стеклянные капиллярные пипетки могут быть заменены на пластмассовые (полипропил, поликарбонат), однако они требуют проверки и оценки степени корреляции полученных результатов со стеклянными капиллярами. • Нарушение соотношения кровь/цитрат (неточное дозирование цитрата или крови), стояние на свету, в тепле, более 4 часов с цитратом

Железодефицитная анемия встречается у: • 40 -60% женщин в фертильном возрасте • 40% в раннем детском возрасте • 1 -3% мужчин • 27 -40% мужчин в возрасте старше 80 лет • 1999 г. при обследовании свыше 500 доноров г. Москвы дефицит железа обнаружен у 22% женщин и 20, 6% мужчин. • Кровопотеря является практически основной причиной ЖДА. У 25% женщин суточная потеря железа превышает 2 -2, 5 мг – порог всасывания железа в кишечнике

Общий анализ мочи - нормальные показатели Цвет мочи соломенно-желтая Прозрачность мочи прозрачная Запах мочи нерезкий Реакция мочи или р. Н р. Н больше 4 и меньше 7 Плотность мочи В пределах 1, 012 г/л – 1, 022 г/л Белок в моче отсутствует, до 0, 033 г/л Глюкоза в моче отсутствует, до 0, 8 ммоль/л Кетоновые тела в моче отсутствуют Билирубин в моче отсутствует Уробилиноген в моче В пределах 5 -10 мг/л Гемоглобин в моче отсутствует до 3 -х в поле зрения для женщин Эритроциты в моче единичные в поле зрения для мужчин до 6 -и в поле зрения для женщин Лейкоциты в моче до 3 -х в поле зрения для мужчин Эпителиальные клетки в моче до 10 -и в поле зрения Цилиндры в моче отсутствуют, единичные гиалиновые Соли в моче отсутствуют Бактерии в моче отсутствуют Грибы в моче отсутствуют Паразиты в моче отсутствуют

цвет Причины изменения цвета Соломенно-желтый цвет норма Темная моча (цвета Заболевания печени (гепатит, цирроз, печеночная крепкого черного чая) недостаточность, желчекаменная болезнь), массивное разрушение эритроцитов (после переливания крови, ряд инфекций, малярия). Темно-желтый цвет Обезвоживание организма на фоне рвоты, диареи, снижения потребляемой жидкости, сердечная недостаточность. Бледная или бесцветная Сахарный диабет, несахарный диабет, обильное питье, патология почек моча (нарушенная концентрационная функция почек). Красноватый цвет мочи Употребление в пищу пигментированных фруктов и овощей (свекла, морковь, черника, виноград). Красный цвет мочи Насыщенный красный цвет может свидетельствовать о наличии крови в моче. Этот симптом может наблюдаться при: мочекаменной болезни, раке мочевого пузыря, инфаркте почки, пиелонефрите, гломерулонефрите Цвет мясных помоев Моча мутная, с взвесью коричнево-серой мути. Возможные причины: острый гломерулонефрит, хроническом гломерулонефрит, камни в почках, инфаркт почки, туберкулез почек и мочевыводящих путей, ускоренное разрушение эритроцитов, применение препаратов (стрептоцид, сульфонал, антипирин, пирамидон, трионал). Красно-коричневый цвет Применение препаратов: метронидазол, сульфониламидных препаратов, препарат ов из толокнянки. Черный цвет Может наблюдаться при таких болезнях как: болезнь Макиафава Микелли, Алкаптонурия, Меланома

Причины мутной мочи • Наличие в ней эритроцитов (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит, рак мочевого пузыря, почки, простатит) • Наличие лейкоцитов (пиелонефрит, цистит) • Высокое содержание бактерий в моче (пиелонефрит, цистит) • Наличие белка в моче пиелонефрит, гломерулонефрит, амилоидоз) • Большое количество эпителия в моче (пиелонефрит) • Выпадение в осадок солей (ураты, фосфаты, оксалаты)