Практические аспекты применения Апиксабана при неклапанной форме фибрилляции предсердий Клинический разбор Кафедра кардиологии им. М. С. Кушаковского СЗГМУ им. И. И. Мечникова Региональный сосудистый центр Городской антиаритмический центр при СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница» Татьяна Николаевна Новикова 10. 12. 2013
81 -летняя женщина, страдает постоянной формой ФП в течение 4 -х лет Поступает с клиникой желудочно-кишечного кровотечения Анамнез ИБС, ОИМ 1 месяц тому назад Экстренное стентирование 1 месяц тому назад, голометаллический стент Систолическая АГ Ишемический инсульт 3 года тому назад ХСН 3 функциональный класс Сопутствующая терапия Аспирин 75 мг + клопидагрел 75 мг Атаканд 16 мг Липримар 20 мг Варфарин 2, 5 мг (МНО 1, 2 – 2, 5) Объективные данные АД: 170/75 mm. Hg ЧСС: 82 уд в 1 мин Вес 74 кг МНО 2, 8 Креатинин -137 мкмоль/л СКФ: 34 мл/мин Гемоглобин 110 г/л ФГДС – острые эрозии
Как лечили нашу больную? • Аспирин, клопидогрел, варфарин отменены • Введена свежезамороженная плазма • Кровотечение остановилось без хирургического вмешательства • Назначен Пантопразол 40 мг в сутки
Ваша тактика в отношении антикоагулянта Что следует оценить? • Риск инсульта по шкале CHA 2 DS 2 VASc • Риск кровотечений по шкале HASBLED • Функцию почек – сайт для расчетов СКФ - http: //www. dr-denisov. ru/blog/2010 -04 -18 -257
Стратификация риска ишемического инсульта CHA 2 DS 2 -VASc Score ХСН (Congestive heart failure) 1 Гипертензия (Hypertension) Total score N Adjusted stroke rate (%/year)* 0 1 0. 0 1 422 1. 3 1 Возраст 75 лет (Age) 82 Диабет (Diabetes mellitus) 1 2 1230 2. 2 Инсульт/ТИА (Stroke) 2 3 1730 3. 2 4 1718 4. 0 5 1159 6. 7 6 679 9. 8 7 294 9. 6 8 82 6. 7 9 14 15. 2 СС заболевания (Vascular disease) - перенесенный ИМ, заболевания периферических артерий, аортальные бляшки Возраст 65– 74 лет (Age) Женский пол (Sex) 8 баллов 1 1 1 Lip G et al. Chest 2010; 137: 263– 72; Lip G et al. Stroke 2010; 41: 2731– 8; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369– 429
Алгоритм выбора антикоагулянтной терапии Фибрилляция предсердий Да Клапанная Нет <65 лет, изолированная форма ФП (включая женщин) Оценить риск инсульта по шкале CHA 2 DS 2 -VASc 0 1 (IIa A) ≥ 2 (I A) Оральные антикоагулянты Оценить риск кровотечений по шкале HAS-BLED Без антитромботической терапии Новые оральные антикоагулянты Camm AJ et al. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehs 253 Антагонисты витамина К
RE-ALIGN Frans Van de Werf, 2 сентября 2013 года, ESC Congress, Amsterdam
Алгоритм выбора антикоагулянтной терапии Фибрилляция предсердий Да Клапанная Нет <65 лет, изолированная форма ФП (включая женщин) Оценить риск инсульта по шкале CHA 2 DS 2 -VASc 0 1 (IIa A) ≥ 2 (I A) Оральные антикоагулянты Оценить риск кровотечений по шкале HAS-BLED Без антитромботической терапии Новые оральные антикоагулянты Camm AJ et al. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehs 253 Антагонисты витамина К
AVERROES: Апиксабан эффективнее ацетилсалициловой кислоты в профилактике инсульта и системной эмболии* Кумулятивный риск AСК 55% СОР Апиксабан ОР 0, 45 (95% ДИ: 0, 320, 62) p<0, 001 для большей эффективности Месяцы Количество с риском Апиксабан AСК 2808 2791 2758 2716 Connolly et al. N Engl J Med 2011; 364: 806 -17. 2566 2530 2125 2112 1522 1543 615 628 *Первичная конечная точка
AVERROES: Не было различий в риске больших кровотечений* между апиксабаном и ацетилсалициловой кислотой Количество с риском Апиксабан AСК 2808 2791 2759 2738 Connolly et al. N Engl J Med 2011; 364: 806 -17. 2566 2557 2120 2140 1521 1571 622 642 *Первичная конечная точка безопасности
Алгоритм выбора антикоагулянтной терапии Фибрилляция предсердий Да Клапанная Нет <65 лет, изолированная форма ФП (включая женщин) Оценить риск инсульта по шкале CHA 2 DS 2 -VASc 0 1 (IIa A) ≥ 2 (I A) Оральные антикоагулянты Оценить риск кровотечений по шкале HAS-BLED Без антитромботической терапии Новые оральные антикоагулянты Camm AJ et al. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehs 253 Антагонисты витамина К
Оценка риска кровотечений HAS-BLED risk criteria Гипертензия (Hypertension, SBP >160 mm. Hg) Нарушение функции почек и/или печени (Abnormal renal or liver function) Score 1 1 или 2 1 Кровотечения (Bleeding) 1 Пожилые (Elderly >65 лет) Лекарства и/или спиртные напитки (Drugs or alcohol) Bleeds per Number N 100 patientof bleeds years* 0 Инсульт (Stroke) Лабильное МНО (Labile INRs) HASBLED total score 1 1 1 или 2 798 9 1. 13 1 1286 13 1. 02 2 744 14 1. 88 3 187 7 3. 74 4 46 4 8. 70 5 8 1 12. 5 6 2 0 0. 0 7 0 – – 8 0 – – 9 0 – – 7 баллов 4 балла Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369– 429, Национальные клинические рекомендации 2011
Ваша тактика в отношении антикоагулянта Какой антикоагулянт выберем?
Кровотечения Меньше кровотечений – меньше смертей Смерть
Новые пероральные антикоагулянты в сравнении с варфарином у больных неклапанной фибрилляцией предсердий Препарат Инсульт/ТЭ ИИ/не уточнённый Геморрагический инсульт Большие кровотечения Смерть по любой причине причин Дабигатран 150 (RE-LY) на 34% на 24% на 74% Не хуже на 12% р=0, 051 Дабигатран 110 (RE-LY) Не хуже на 69% на 20% Не хуже Ривароксабан (ROCKET-AF) Не хуже на 40% Не хуже Апиксабан (ARISTORLE) на 21% Не хуже на 49% на 31% на 11% р=0, 049 Совет экспертов, 03 апреля 2013 года, Москва
Большие кровотечения и их составляющие Warfarin P value D 110 мг vs. W P value D 150 мг vs. W 6076 6022 – – 2. 87 3. 32 3. 57 0. 003 0. 31 Жизнеугрожающие 1. 24 1. 49 1. 85 <0. 001 0. 03 Нежизнеугрожающие 1. 83 2. 06 1. 92 0. 65 0. 39 Желудочно-кишечные 1. 15 1. 56 1. 07 0. 52 0. 001 Dabigatran 110 мг х 2 Dabigatran 150 мг х 2 Больные (n) 6015 Большие кровотечения (%/год) Характеристика Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363: 1875– 6
ROCKET-AF: конечные точки безопасности Outcome Event rate/100 patient-yrs HR (95% CI) P value Rivaroxaban Warfarin Большие и небольшие клинически значимые кровотечения 14. 9 14. 5 1. 03 (0. 96– 1. 11) 0. 44 Большие кровотечения 3. 6 3. 4 1. 04 (0. 90– 1. 20) 0. 58 ≥ 2 g/d. L Hgb падение 2. 8 2. 3 1. 22 (1. 03– 1. . 44 0. 02 Переливания крови 1. 6 1. 3 1. 25 (1. 01– 1. 55) 0. 04 Критические кровотечения 0. 8 1. 2 0. 69 (0. 53– 0. 91) 0. 007 Фатальные кровотечения 0. 2 0. 50 (0. 31– 0. 79) 0. 003 Интракраниальные геморрагии 0. 5 0. 7 0. 67 (0. 47– 0. 93) 0. 02 Желудочно-кишечные кровотечения 3. 15 2. 16 Data not provided <0. 001 Небольшие клинически значимые кровотечения 11. 8 11. 4 1. 04 (0. 96– 1. 13) 0. 35 Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365: 883– 91 Dec 2011
ARISTOTLE: кровотечения Apixaban (n=9088) Частота событий (%/год) Warfarin (n=9052) Частота событий (%/год) HR (95% CI) P Первичная конечная точка безопасности: Большие кровотечения 2. 13 3. 09 0. 69 (0. 60– 0. 80) <0. 001 Интракраниальные 0. 33 0. 80 0. 42 (0. 30– 0. 58) <0. 001 Другие лакализации 1. 79 2. 27 0. 79 (0. 68– 0. 93 0. 004 0. 76 0. 89 (0. 70– 1. 15) 0. 37 4. 07 6. 01 0. 68 (0. 61– 0. 75) <0. 001 18. 1 25. 8 0. 71 (0. 68– 0. 75) <0. 001 Исход Желудочнокишечные Большие или клинически значимые небольшие кровотечения Любые кровотечения Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981– 92
ARISTOTLE: Эффективность и безопасность апиксабана у пациентов, которым требовалось снижение дозы до 2, 5 мг 2 р/сут, соответствовали эффективности и безопасности приеме 5 мг 2 р/сут у остальных пациентов A. Первичная конечная точка эффективности: Инсульт или Системная эмболия Подгруппа Число пациентов Апиксабан Р для взаимосвязи Отношение рисков (95% ДИ) Варфарин Число событий (%/год) Все пациенты Доза апиксабана 2. 5 мг 2 р/сутки или плацебо* 5 мг 2 р/сутки или плацебо 18, 201 212 (1. 27) 265 (1. 60) 0. 22 831 12 (1. 7) 22 (3. 3) 17, 370 200 (1. 3) 243 (1. 5) *Пациенты с ≥ 2 из следующих критериев: возраст ≥ 80 лет, масса тела ≤ 60 кг, креатинин сыворотки ≥ 1. 5 мг/дл (133 мкмоль/л) 0. 25 0. 50 Лучше апиксабан 1. 00 2. 00 Лучше варфарин B. Тяжелые кровотечения Подгруппа Число пациентов Апиксабан Варфарин Отношение рисков (95% ДИ) Р для взаимосвязи Число событий (%/год) Все пациенты Доза апиксабана 2. 5 мг 2 р/сутки или плацебо* 5 мг 2 р/сутки или плацебо 18, 140 327 (2. 13) 462 (3. 09) 0. 21 826 20 (3. 3) 37 (6. 7) 17, 314 307 (2. 1) 425 (3. 0) 0. 25 0. 50 Лучше апиксабан Granger et al. N Engl J Med 2011; 365: 981 -92. 1. 00 2. 00 Лучше варфарин Относительные риски исходов эффективности и безопасности
НОАК у пожилых Препарат Исследование Дабигатран RE-LY Ривароксабан ROCKET-AF Апиксабан ARISTOTLE >75 лет Результаты 7, 258 Увеличение количества экстракраниальных геморрагий (D 150) 6, 229 Увеличение количества экстракраниальных геморрагий 5, 678 Эффективен и безопасен Eikelboom J. ESC Congress, Amsterdam, August 31, 2013
НОАК против варфарина при нарушениях функции почек (e. СКФ <50 мл/мин) Major bleeding ОР (95% CI) Dabigatran 110 мг х2 Dabigatran 150 мг х 2 Rivaroxaban 15 мг х 1 Apixaban 2. 5/5 мг х 2 0. 50 0. 75 1. 00 1. 25 1. 50 0. 99 (0. 76 -1. 28) 1. 03 (0. 80 -1. 34) 0. 95 (0. 72 -1. 26) 0. 50 (0. 38 -0. 66) НОАК лучше HR (95% CI) Варфарин лучше Hart RG, et al. Nat Rev Nephrol 2012; 8: 569 -78. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1139. Fox KAA et al. Euro Heart J 2011; 32: 2387. Granger C, et al. N Engl J Med. 2011; 365: 981.
Как уменьшить риск кровотечений у больной Ø 81 года, Ø весом 74 кг, Ø с креатинином сыворотки крови 137 мкмоль/л? Выбрать Апиксабан (ЭЛИКВИС) 5 мг х 2 раза в день или 2, 5 мг х 2 раза в день 2, 5 мг больным с ≥ 2 из следующих критериев: • возраст ≥ 80 лет, • масса тела ≤ 60 кг, • креатинин сыворотки ≥ 1. 5 мг/дл (133 мкмоль/л)
Показания к назначению апиксабана у пациентов с фибрилляцией предсердий Профилактика инсультов, системной тромбоэмболии и снижение смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий. Исключение составляют пациенты с умеренным и тяжелым митральным стенозом или искусственными клапанами сердца. Apixaban Sm. PC 2012. Mercury: 432 RU 13 NP 02892
Противопоказания к приему апиксабана 1. Гиперчувствительность к любому компоненту препарата 2. Клинически значимое кровотечение 3. Тяжелые нарушения функции печени 4. Нарушение функции почек с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин, пациенты, находящихся на диализе (данные по применению препарата у таких пациентов ограничены) 5. Тяжелый митральный стеноз и искусственные клапаны сердца (данные по применению отсутствуют). 6. Врожденный дефицит лактозы, непереносимость лактозы, глюкозогалактозная мальабсорбция 7. Возраст до 18 лет, беременность, грудное вскармливание 8. Не рекомендуется одновременно применять апиксабан с препаратами, действие которых может быть связано с развитием серьезных кровотечений Apixaban Sm. PC 2012. Mercury: 432 RU 13 NP 02892
![Дозировка для профилактики инсульта Рекомендуемая доза апиксабана составляет при неклапанной ФП] 5 мг, принимается](https://present5.com/presentation/123490_248914725/image-26.jpg "Дозировка для профилактики инсульта Рекомендуемая доза апиксабана составляет при неклапанной ФП] 5 мг, принимается")
Дозировка для профилактики инсульта Рекомендуемая доза апиксабана составляет при неклапанной ФП] 5 мг, принимается перорально дважды в день (2 р/д), запивается водой, с приемом или без приема пищи. Возраст ≥ 80 лет Вес ≤ 60 кг Креатинин сыворотки ≥ 1, 5 мг/дл (133 мкмоль/л) Корректировка дозы до 2, 5 мг 2 р/д Как минимум 2 признака Тяжелое поражение почек (КК: 15 -29 мл/мин. ) § Перед началом приема апиксабана следует провести функциональные печеночные пробы § Если пациент пропустил прием препарата, следует немедленно принять апиксабан, а затем продолжать принимать дважды в день, как и ранее Apixaban Sm. PC 2012. Mercury: 432 RU 13 NP 02892 Апиксабан 2, 5 мг 2 р/д
Как уменьшить риск кровотечений? Рекомендация Исходные и последующие регулярные исследования функции почек (по Cr. Cl) рекомендуются больным перед и после назначения любого ОАК, üпри нормальных значениях Cr. Cl следует проверять ежегодно, üу больных в с умеренной почечной недостаточностью. Cr. Cl должен определяться 2 -3 раза в год Cr. Cl = клиренс креатинина, НОАК= новый антикоагулянт Camm AJ et al. Eur Heart J doi: 10. 1093/eurheartj/ehs 253 Класс Уровень IIa A
Рекомендации относительно пациентов с ФП, получающих сопутствующую терапию другими препаратами Не нужно изменять дозу* С осторожностью Менее мощные ингибиторы CYP 3 A 4 и/или P‑gp, такие как: Сильные индукторы CYP 3 A 4 и P-gp, такие как §Дилтиазем, напроксен, амиодарон, верапамил, квинидин §Рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и зверобой Индукторы CYP 3 A 4 и P‑gp НСПВС, в том числе аспирин Не рекомендуется Сильные ингибиторы CYP 3 A 4 и P‑gp, такие как: §Азоловые антимикотики (например, кетоконазол, итраконазол, вориконазол и посаконазол) §Ингибиторы протеазы ВИЧ (например, ритонавир) Агенты, связанные с серьезным кровотечением, такие как: §Тромболитики, антагонисты рецепторов GPIIb/IIIa, тиенопиридины, дипиридамол, декстран и сульфинпиразон *Если не влияют другие факторы Apixaban Sm. PC 2012. Mercury: 432 RU 13 NP 02892
Ваша тактика в отношении антикоагулянта Как перейти с варфарина на Эликвис?
Рекомендации относительно пациентов с ФП, которым требуется переход с АВК на апиксабан или с апиксабана на АВК Перевод пациентов с терапии АВК на апиксабан Прекратите лечение варфарином или другим АВК Следите за МНО через регулярные интервалы, пока МНО не станет <2, 0 Назначьте апиксабан 2 р/д Перевод пациентов с апиксабана на терапию АВК Продолжайте прием апиксабана в течение не менее 2 дней после начала приема АВК Через 2 дня проверьте МНО перед следующей дозой апиксабана Продолжайте прием апиксабана и АВК, пока МНО не станет ≥ 2. 0 Перевод лечения с парентеральных антикоагулянтов (и наоборот) может проводиться со следующего приема препарата согласно графику Apixaban Sm. PC 2012. Mercury: 432 RU 13 NP 02892
Как долго применять тройную антитромботическую терапию при ОКС? Решение зависит от: 1)Степени риска повторных ишемических событий и смерти (оцениваем по шкале GRACE) 2)Риска кровотечений (оцениваем по шкале HAS-BLED) 3)Риска инсульта и системных не ЦНС эмболий (оцениваем по шкале CHA 2 DS 2 -VASc ) www. escardio. org/EHRA 2013
Как долго применять тройную антитромботическую терапию при ОКС? 1 У больных с низким и умеренным риском коронарных событий (GRACE ≤ 118) и высоким риском кровотечений (HAS-BLED ≥ 3) тройная антитромботическая терапия 1– 3 месяца в случае использования голометаллических стентов (или 6 месяцев в случае использования стентов с лекарственным покрытием), затем монотерапия пероральным антикоагулянтом 2 У больных высокого риска (GRACE >118) тройная антитромботическая терапия 1– 3 месяца в случае использования голометаллических стентов (или 6 месяцев в случае использования стентов с лекарственным покрытием), затем до года в дополнение к пероральному антикоагулянту следует дополнительно назначить антитромбоцитарный препарат (предпочтительнее клопидогрел), особенно, если риск кровотечение невысок (HAS-BLED <3) www. escardio. org/EHRA 2013
Как долго применять тройную антитромботическую терапию при ОКС? 3 Двойная антитромбоцитарная терапия в течение года без дополнительных антикоагулянтов может быть разумной альтернативой у больных с низкой оценкой по шкале CHA 2 DS 2 VASc (т. е. , ≤ 1), но высоким остаточным риском ишемических событий (т. е. , оценка риска по шкале GRACE ≥ 118 баллов) 4 Альтернативой варфарину могут быть НОАК, предпочтение следует отдать прямым ингибиторам Ха фактора 5 Если больному показан дабигатран, следует отдать предпочтение дозе 110 мг 2 раза в день в комбинации с низкими дозами аспирина или клопидогрела www. escardio. org/EHRA 2013
А что если кровотечение разовьется на фоне терапии апиксабаном?
Терапия при кровотечении на НОАК Больной с кровотечением на НОАК Легкое кровотечение Пропустить очередную дозу или временно отменить Умеренные-тяжелые кровотечения • Симптоматическая терапия • Механическая компрессия • Хирургическое вмешательство • Восполнение объема потерянной жидкости и гемодинамическая поддержка • Переливание свежезамороженной плазмы/эритроцитарной массы • Прием активированного угля* (если НОАК принимался <2 часов тому назад) Жизнеугрожающее кровотечение Рекомбинантный активированный фактор VIIa (Новосевен) Концентрат протромбинового комплекса Гемофильтрация с использование угольных фильтров/гемодиализ✪ • Гемодиализ*✪ ✪ Для дабигатрана - Рекомендации базируются на ограниченном числене клинических данных van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010; 103: 1116– 27
А что если потребуется хирургическое вмешательство?
Больные, подвергающиеся плановому хирургическому вмешательству или аблации Классификация хирургических вмешательств, в зависимости от риска кровотечений Вмешательства, не требующие обязательной отмены антикоагулянта Плановая процедура предпринимается через 18 -24 часа после приема последнейдозы НОАК, прием НОАК возобновляется через 6 часов после процедуры (пропуск одной дозы препарата при 2 -х кратном приеме) ü Стоматологические вмешательства • Удаление 1 – 3 зубов • Хирургические вмешательства по поводу пародонтоза • Вскрытие абсцесса • Импланты ü Офтальмологические • Катаракта или глаукома ü Эндоскопические вмешательства без хирургии ü Поверхностная хирургия (вскрытие абсцесса, небольшие разрезы кожи) www. escardio. org/EHRA 2013
Классификация хирургических вмешательств в зависимости от риска кровотечений УМЕРЕННЫЙ РИСК ВЫСОКИЙ РИСК • • РЧА по поводу суправентрикулярных изоляция легочных вен, ЖТ аблация тахикардий (включая процедуры на левом предсердии с однократной транссептальной пункцией) • Ангиография • Имплантация ПЭКС или ИКД Комплексная левосторонняя аблация: • Спинальная или эпидуральная анастезия, диагностическая люмбальная пункция Торакальная хирургия • Абдоминальная хирургия • Большие ортопедические операции • Биопсия печени • Трансуретральная резекция простаты • www. escardio. org/EHRA 2013 • Биопсия почки, простаты, мочевого пузыря
Когда прекратить прием НОАК перед плановым хирургическим вмешательством? Разрешенный последний прием препарата Dabigatran Apixaban Edoxaban * Rivaroxaban Незначительный риск кровотечения и/или возможен локальный гемостаз ≥ 12 – 24 часа после приема последней дозы Низкий риск Высокий риск Cr. Cl ≥ 80 ml/min ≥ 24 часа ≥ 48 часов ≥ 24 часа Cr. Cl 50– 80 ml/min ≥ 36 часов ≥ 72 часов Cr. Cl 30– 50 ml/min § ≥ 48 часов Cr. Cl 15– 30 ml/min § Не показан прием Низкий риск Высокий риск ≥ 48 часов ≥ 24 часа ≥ 48 часов ≥ 96 часов ≥ 24 часа ≥ 48 часов Не показан прием ≥ 36 часов ≥ 48 часов Cr. Cl <15 ml/min Низкий риск Высокий риск Нет данных Не показан прием *не одобрен пока ; § многие больные могут быть на низкой дозе препаратов dabigatran (2 x 110 mg/d) or apixaban (i 2 x 2. 5 mg/d), rivaroxaban 15 mg/d www. escardio. org/EHRA 2013 40
Когда возобновить прием НОАК после планового хирургического вмешательства? i Процедуры с быстрым и полным 6– 8 часов после вмешательства гемостазом: Атравматичная спинальная/эпидуральная анастезия Спинальная пункция Процедуры, ассоциирующиеся с Профилактические дозы низкомолекулярных иммобилизацией: гепаринов через 6– 8 часов после операции, если достигнут гемостаз Вмешательства с высоким риском Возобновить прием НОАК через 48– 72 часа послеоперационного кровотечения после хирургического вмешательства после достижения полного гемостаза Тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины) могжет быть начата через 6 -8 часов после хирургического вмешательства www. escardio. org/EHRA 2013
Заключение ü Применение новых пероральных антикоагулянтов оптимизирует профилактику инсульта у больных неклапанной формой фибрилляции предсердий ü Все три новых пероральных антикоагулянта имелют преимущество пред варфарином ü По данным проведенных клинических исследований среди новых пероральных антикоагулянтом самое оптимальное соотношение польза/риск в настоящее время имеет апиксабан ü Апиксабан – единственный из новых пероральных антикоагулянтов продемонстрировал в сравнении с варфарином: Ø Достоверное уменьшение количества больших кровотечений приеме обеих доз препарата (5 мг х 2 и 2, 5 мг х 2), у пожилых, у больных с почечной недостаточностью (СКФ – 49 30 мл/мин) Ø Достоверное снижение риска смерти по любой причине
Благодарю за внимание • • Кафедра кардиологии Северо-Западного Государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова Санкт-Петербург, Васильевский остров, Большой проспект, дом 85 Телефон 8 812 3221006 e-mail: sergey. sayganov@mail. ru
Скачать презентацию Практические аспекты применения Апиксабана при неклапанной форме фибрилляции
Практические аспекты применения апиксабана.ppt