ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Шмаков Алексей Николаевич Новосибирск, 2011

А СОБСТВЕННО, ЧТО ТАКОЕ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ? НЕСООТВЕТСТВИЕ ВЕЛИЧИН ОКСИГЕНАЦИИ И ВЕНТИЛЯЦИИ В ЛЕГКИХ ПОТРЕБНОСТЯМ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ В ДОСТАВКЕ КИСЛОРОДА И УДАЛЕНИИ СО 2

ЧТО МЕШАЕТ ДЫШАТЬ? НАДГОРТАННИК. ПОДСКЛАДОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ОТЁК. ПРЕПЯТСТВИЕ ВДОХУ КРОВЬ: гипоперфузия; гиперперфузия. БРОНХИ ОТЁК. ПРЕПЯТСТВИЕ ВДОХУ И ВЫДОХУ. ВЫДОХУ ГИПЕРТОНУС. ПРЕПЯТСТВИЕ ВЫДОХУ. ВЫДОХУ ГИПОТОНУС. МАЛЬФОРМАЦИИ, ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПОКСЕМИЯ БРОНХИОЛЫ ОТЁК. ПРЕПЯТСТВИЕ ВЫДОХУ. ВЫДОХУ РАННЕЕ ЭКСПИРАТОРНОЕ ЗАКРЫТИЕ. ПРЕПЯТСТВИЕ ВЫДОХУ АЛЬВЕОЛЫ ОТЁК. АТЕЛЕКТАЗ. ГИАЛИНОВЫЕ МЕМБРАНЫ. НАРУШЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННЫХ ОТНОШЕНИЙ

Норма: V/Q = 4/5 = 0, 8. PAO 2 = Pa. O 2 РАО 2 – парциальное Вентиляция давление кислорода 4 л/мин в альвеоле. Перфузия 5 л/мин Ра. О 2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови Физиологическое мертвое пространство 2, 22 мл/кг

Гипервентиляция (гипоперфузия): V/Q = 6/3 = 2, 0. PAO 2 > Pa. O 2 Дополнительное мертвое пространство 3, 6 л/мин Вентиляция 2, 4 л/мин Перфузия 3 л/мин Увеличение работы дыхания на вентиляцию анатомического мертвого пространства

Гиповентиляция (гиперперфузия): V/Q = 2/47 = 0, 29. PAO 2 >> Pa. O 2 Вентиляция 2 л/мин Перфузия 2, 5 л/мин Hb. O 2 Функциональное мертвое пространство 4, 6 л/мин Hb. СО 2 Шунтирование неоксигенированной крови «справа – налево»

РЕГУЛЯЦИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННОГО СООТНОШЕНИЯ. ТРАНСПОРТ ГАЗОВ • Ауторегуляция: В участках гиповентиляции снижается кровоток (вазоконстрикция); в участках гипоперфузии снижается вентиляция (рефлекс Эйлера – Лилиестранда). • Шунтирование «справа-налево» у взрослых до 5%, при пневмонии, ТЭЛА – до 20 -25%. • Шунтирование «справа-налево» в 1 -2 сутки жизни 15 -20% (при РДС, аспирации мекония до 80%!) • ХЕМОРЕЦЕПТОРЫ РЕГУЛИРУЮТ ВЕНТИЛЯЦИЮ ПО ПРИНЦИПУ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ. В артериальной крови и цереброспинальной жидкости: p. H, PCO 2, PO 2 = const.

БИОМЕХАНИКА ДЫХАНИЯ • C (compliance) – «растяжимость» , величина, обратная эластичности, то есть, упругость. • C = ΔV / ΔP (л / мбар) • У новорожденного C = 0, 003 -0, 006 л/мбар; • у взрослого C = 0, 05 -0, 08 л/мбар. • У недоношенных Cst 10 -17% от Cdin ; • У доношенных Cst 21 -26% от Cdin ; • У взрослых Cst 50% от Cdin. • R (resistance) – аэродинамическое сопротивление. • R = ΔP (Pо – Palv) / поток (мбар/л∙с) • У новорожденных R = 20 -40 мбар/л∙с, у взрослых 1 -2. • Не менее 0, 8 R приходится на верхние дыхательные пути. Эндотрахеальная трубка повышает R на 50 -200 мбар/л∙с

«ТАЙМ-КОНСТАНТА» Tc=C∙R 120 98. 2 99. 3 99. 8 100 95 86. 5 Доля полного объема вдоха (%) 80 63. 2 60 40 63, 2 20 Доля полного 86, 5 объема выдоха (%) 95 98, 2 99, 3 99, 8 Количество 0 0 интервалов 1 2 3 4 5 6 «Тc»

Провоцирующие факторы респираторного дистресс-синдрома MШок MДВС MАспирация желудочного содержимого MТравма MИнфекции MВдыхание токсических газов и дыма MВлияние лекарственных препаратов и отравления MДефицит сурфактанта 10

РДС (СОПЛ) Гипоксия. Воспаление. Д В С микроагрегаты деструкция микротромбоз микроагрегатов медиаторы фиброз гипоперфузия воспаления повреждение реперфузия интерстиция ателектаз гиалиновые мембраны дефицит капиллярная сурфактанта утечка отек альвеолярный интерстиция отек

УТОПЛЕНИЕ. АСПИРАЦИЯ ОТЕК Н 2 О ДИСТЕЛЕКТАЗ ГИАЛИНОВЫЕ МЕМБРАНЫ АТЕЛЕКТАЗ ДИЛЮЦИЯ

Инфекционный агент РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ Факторы агрессии: Угнетение местного иммунитета и тейхоевая кислота; мукоцилиарного транспорта; нейраминидаза; механическая гиповентиляция; фосфорилхолин и т. д. Воспаление: нарушения тепло- и влагообмена. бронхит; бронхиолит; Патологическая альвеолит Отек, деструкция проницаемость Экссудация плазмы Вытеснение газа Экссудация форменных Функциональное элементов ДВС мертвое пространство Экссудация Перекисное окисление; некроз; тромбоз лейкоцитов Санация Абсцедирование Фиброз

-5 -5 -5 вдох -5 ОБСТРУКЦИЯ БРОНХИОЛ +5 +5 0 выдох +5 Авто-ПДКВ (auto-PEEP) Экспираторное закрытие бронхиол

ЭФФЕКТ БОРА DO 2 = СВ (13, 4 Hb·Sa. O 2) + 0, 0031 Pа. O 2 Pa. CO 2 Pa. CO 2 p. H p. H tº P 50

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЕНСАЦИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 1. Тахипноэ. Резервные дыхательные объемы: повышение вентиляции СО 2, удлинение времени контакта альвеолярной мембраны с кислородом, «ауто- ПДКВ» . Эффективно, пока работа дыхания не превысит возможности доставки кислорода. • 2. Гемодилюция: повышение перфузии гипервентилируемых участков улучшает вентиляционно-перфузионное соотношение. При большой площади пораженных (невентилируемых) альвеол повышает функциональное мертвое пространство.

ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ (J. F. Murray et al. , 1988) Рентгенограмма Балл Гипоксемия Балл Инфильтратов нет 0 Pa. O 2/Fi. O 2>300 0 Инфильтраты в 1 квадранте 1 Pa. O 2/Fi. O 2=225 -299 1 Инфильтраты в 2 квадрантах 2 Pa. O 2/Fi. O 2=175 -224 2 Инфильтраты в 3 квадрантах 3 Pa. O 2/Fi. O 2=100 -174 3 Инфильтраты в 4 квадрантах 4 Pa. O 2/Fi. O 2<100 4 PEEP (m. Bar) Балл Compliance (ml/m. Bar) Балл 0 -5 0 >80 (>4) 0 6 -8 1 60 -79 (3 -4) 1 9 -11 2 40 -59 (2 -2, 9) 2 12 -15 3 20 -39 (1 -1, 9) 3 >15 4 <19 (<1) 4 Sp. O 2/Fi. O 2 +45 ≈ Pa. O 2/Fi. O 2 (при условиях: Sp. O 2 не ниже 88% и не выше 95%; ЧСС не выше 180 (220)мин-1; t° кожи [36 -38°C]; датчик укрыт от яркого света; нет метгемоглобина и карбоксигемоглобина)

БАЛЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (А. Н. Шмаков, 2007) ТЕСТЫ 0 1 2 ЧД (мин -1) 30 -60 (N± 15%) 61 -80 >80, апноэ или (N± 30%) периодическое (N± 50%, апноэ) Цианоз нет есть, локальный есть, разлитой (Fi. O 2 = 0, 21) Sp. O 2 >94 90 -94 <90 (Fi. O 2 = 0, 21) Цианоз исчезает уменьшается не изменяется (Fi. O 2 = 0, 4) Sp. O 2 >94 90 -94 <90 (Fi. O 2 = 0, 4) в. н. к. (с) <3 3 -4 >4 Рентген. Сегмент. Множ. ателектазы; Дифф. ателектаз; данные ателектаз; полисегмент. субтотальная инфильтрация; симптомы и клиника «утечки до 2 сегм. симптомы «утечки газов» 0 -4: компенсированная 5 -7: тяжелая >7: критическая

Вентиляция определяется частотой дыханий и амплитудой колебаний давления в дыхательных путях. Оксигенация определяется средним внутригрудным давлением и Fi. O 2 Индекс эффективности вентиляции: 3800 / (Pi – Pe)·f ·Pa. CO 2 (Михельсон В. А. и соавт. / Анестезиол. и реаниматол. - 1995. - № 5. - С. 4 -7) Индекс оксигенации: 100·(MAP·Fi. O 2)/Pa. O 2

НАДГОРТАННИК. ПОДСКЛАДОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ОТЁК. ПРЕПЯТСТВИЕ ВДОХУ 1. Прохладный влажный воздух. 2. Вазоконстриктор – спрей. 3. Ингаляция ГКС (аэрозоль, ø 7 -15 мкм) 4. НПВС: Лорноксикам; Кеторолак 5. Антипиретик Противопоказаны: сухой кислород; димедрол; ибупрофен; диуретики; эуфиллин Только в стационаре: системные ГКС; антибиотики; седация Интенсивная терапия: продлённая назотрахеальная интубация

БРОНХИ ОТЁК. ПРЕПЯТСТВИЕ ВДОХУ И ВЫДОХУ. ВЫДОХУ ГИПЕРТОНУС. ПРЕПЯТСТВИЕ ВЫДОХУ. ВЫДОХУ ГИПОТОНУС. МАЛЬФОРМАЦИИ, ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Положительное давление на выдохе 2. Муколитики: ацетилцистеин; амброксол; мёд + молоко 3. Отхаркивающие средства 4. Ингаляции тёплого пара 5. Ингаляции ß-адреномиметиков, холинолитиков, ГКС (ø=3 -6 мкм) 6. Постуральный дренаж Противопоказаны: сухой кислород; димедрол; эуфиллин; диуретики Только в стационаре: антибиотики Интенсивная терапия: «СРАР» , ИВЛ, ВЧ ИВЛ

БРОНХИОЛЫ ОТЁК. ПРЕПЯТСТВИЕ ВЫДОХУ. ВЫДОХУ РАННЕЕ ЭКСПИРАТОРНОЕ ЗАКРЫТИЕ. ПРЕПЯТСТВИЕ ВЫДОХУ 1. Ингаляции ГКС (ø=2 -5 мкм) 2. Ингаляции ß-адреномиметиков, холинолитиков 3. Положительное давление на выдохе 4. Низкомолекулярный гепарин 5. НПВС Противопоказаны: ибупрофен, димедрол, диуретики Только в стационаре: системные ГКС; эуфиллин Интенсивная терапия: искусственная вентиляция лёгких

«БРОНХОДИЛАТАТОРЫ» (противоотёчные средства) • 1) β-2 – АГОНИСТЫ: сальбутамол (вентолин); фенотерол (беротек). • 2) ХОЛИНОЛИТИКИ: ипратропиум (атровент); окситропиум (оксивент). • 3) КОМБИНИРОВАННЫЕ: беродуал (фенотерол + ипратропиум). • 4) ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ ингаляционные! • 5) ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ (аминофиллин). • 6) КАТЕХОЛАМИНЫ: адреналин 0, 03 -0, 06 мкг/кг·мин.

АМИНОФИЛЛИН • 1. Не применяется, пока не исчерпаны средства базисной терапии бронхиальной астмы. • 2. Вводится в вену методом точной инфузии: 0, 8 мг/кг·ч 2 -6 часов, затем 0, 5 -0, 6 мг/кг·ч. • 3. При струйном введении вызывает гастроэзофагальный рефлюкс.

Клинически важные функции β-адренорецепторов [по Лоуренсу Д. Р. , Бенитту П. Н. , 1993] Эффекты β-адренорецепторов Глаз: мидриаз Артериолы (β 2): расширение Бронхи (β 2): снижение тонуса Матка (β 2): снижение тонуса при беременности Метаболические эффекты: гипокалиемия (β 2) за счет усиления помпы; печеночный гликогенолиз (β 2); липолиз (β 1) Детрузор мочевого пузыря: снижение тонуса Гладкая мускулатура кишечника: снижение тонуса Сердце (β 1): учащение ритма (синусно-предсердный узел); повышение автоматизма (предсердно-желудочковый узел, миокард); повышение скорости проведения импульсов; усиление сократительной способности миокарда; уменьшение рефрактерного периода Скелетная мускулатура (β 2): тремор Тучные клетки: ингибирование освобождения гистамина, лейкотриенов при аллергических реакциях немедленного типа

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ • БЕКЛОМЕТАЗОНА • ПУЛЬМИКОРТ – СУСПЕНЗИЯ ДИПРОПИОНАТ (БУДЕСОНИД) • С 6 -летнего возраста. • С 6 -месячного возраста. • Обладает системным • Нет системных эффектов. эффектом.

Типы небулайзеров • КОМПРЕССОРНЫЕ (струйные) – используют энергию струи газа (воздух или кислород) Подходят для использования ПУЛЬМИКОРТ® суспензии • МЕМБРАННЫЕ – ИСПОЛЬЗУЮТ ВИБРИРУЮЩУЮ МЕМБРАНУ ИЛИ ПЛАСТИНУ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ МИКРОСКОПИЧЕСКИМИ ОТВЕРСТИЯМИ Подходят для использования ПУЛЬМИКОРТ® суспензии ВАЖНО! УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ НЕБУЛАЙЗЕРЫ НЕ ПОДХОДЯТ ДЛЯ ПУЛЬМИКОРТ® СУСПЕНЗИИ. Авдеев С. Н. «Небулайзерная терапия суспензией Пульмикорта: место в лечении заболеваний дыхательных путей» Мет. Пособие для врачей, 2009, стр. 5 -11. PUL 118 - 02 - 10

Частицы Пульмикорт® суспензии имеют оптимальный размер для ингаляции 1, 2 Распределение частиц аэрозоля в зависимости от размера: Беклометазона дипропионат осаждение в ротоглотке, 5 -10 мкм гортани, трахее Пульмикорт суспензия® 2, 2 - 2, 9 мкм 2 - 5 мкм осаждение в нижних дыхательных путях 1. Barry PW, O’Callaghan C C Therapeutic aerosols, Medicine (London) 1995; 23: 270 -273 2. Daniel KK Ng, PY Chow, YY Lam Hong Kong Paediatric Society Education Bulletin 2003; 10 (1) 3. Vaghi A, Berg E, Liljedahl S, Svensson JO Pulm Pharmacol Ther 2005; 18: 151 -3. PUL 118 - 02 - 10

АКТИВНЫЕ ФОРМЫ КИСЛОРОДА • Активация: нейтрофильный взрыв; окисление гипоксантина; синтез простагландинов и лейкотриенов. • АФК – обязательные компоненты реакций синтеза катехоламинов и простагландинов. • Основные АФК: супероксид-радикал (˙О 2 -); пероксид (О 22 -); гидроксил-радикал (˙ОН); пероксильные радикалы (RO 2˙); синглетный кислород; оксид азота (NO˙); пероксинитрит (ONOO-); гипохлорит (Cl. O-). • Окисление гипоксантина (ГКс) в ксантин (Кс): ГКс + 2 О 2 +Н 2 О → Кс + 2˙О 2 - + ˙ОН + ОН-; Кс + 2 О 2 + Н 2 О → мочевая кислота + 2˙О 2 - + 2 Н+ Потребление кислорода резко увеличивается без продукции АТФ! В присутствии меди реакция Вейса: ˙О 2 - + Н 2 О 2 → О 2 + ОН-; В присутствии железа – реакция Фентона: Fe 2+ + H 2 O 2 → Fe 3+ + ˙ОН + ОН-.

ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ КИСЛОРОДА • ПОВЫШАЮТ: Fi. O 2 > 0, 6; перегрев и переохлаждение; глюкокортикостероиды; инсулин; метилксантины (особенно эуфиллин); трентал; кавинтон; ницерголин; актовегин; ингибиторы АПФ; сульфонамиды (фуросемид, диакарб); ингаляционные анестетики (в том числе – N 2 O); морфин; фентанил. • СНИЖАЮТ: барбитураты; магнезии сульфат; пиридоксин; токоферол; серотонин; унитиол; ацетилцистеин; даларгин; оксибутират. • ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: • Fi. O 2 > 0, 6 не более 1 суток; Fi. O 2 0, 5 -0, 6 не более 2 суток; Fi. O 2 ≤ 0, 4 для длительного применения. Поддерживать Sp. O 2 [90 – 94%]

СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ • 1. Снижение работы дыхательной мускулатуры. • 2. Предупреждение повреждения легких во время ИВЛ. • 3. Обеспечение оксигенации. • 4. Поддержание вентиляции (выведения углекислоты). ТАКТИЧЕСКИЕ ПРИОРИТЕТЫ • 1. Практически полный отказ от нетриггированной вентиляции с максимальным вниманием к сохранению спонтанного дыхания пациента. • 2. Отказ от стремления к нормализации газообмена и других показателей гомеостаза в пользу так называемых стресс-норм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРИЁМЫ И СПОСОБЫ • 1. Положительное давление на выдохе • 2. Инверсия соотношения «вдох – выдох» • 3. «ПРОН» -позиция • 4. Профилактика гипероксии (минимально достаточные Fi. O 2, Vt; целевые значения: Sp. O 2 89 -94%, Pa. O 2 60 -90 мм. рт. ст) • 5. Альтернативные способы повышения оксигенации: ингаляции оксида азота; жидкостная вентиляция; экстракорпоральная мембранная оксигенация • 6. Адсорбция углекислого газа из крови

ЭФФЕКТЫ «СРАР» И «РЕЕР» Прекращение раннего экспираторного СРАР Снижение R закрытия дыхательных путей Перемещение воды из альвеол Повышение Сальв Улучшение оксигенации Ликвидация ателектазов, Повышение улучшение V/Q ФОЕ СНИЖЕНИЕ РАБОТЫ ДЫХАНИЯ Повышение внутригрудного давления Снижение работы торакоабдоминального насоса сердечного Снижение венозного возврата и преднагрузки выброса правого желудочка

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ КАК ФУНКЦИЯ ИНСПИРАТОРНОГО ДАВЛЕНИЯ Vol. вдох выдох Press. Спонтанное дыхание ИВЛ

КРИВАЯ «ДАВЛЕНИЕ – ОБЪЕМ» LIP – low inflection point; UIP – upper inflection point; CPP – collapse pressure point CPP UIP PEEP = LIP+2 m. Bar PIP

Pressure control ventilation (PCV) – вентиляция с управляемым давлением. PCV = TCV P peak давление P control Ta PEEP Ti поток ∙ V 0 ∙ V insp

Ti MAP = K·(PIP – PEEP)· Ti +Te + PEEP K ≈ 1 - Ta (К всегда меньше 1!) Ti Влияние на МАР: PEEP > PIP > Ti /Te > Flow MAP≥ 14 м. Бар снижает сердечный выброс до опасных значений Сопротивление, создаваемое эндотрахеальной трубкой (м. Бар), в зависимости от диаметра и потока (собственные данные) Поток (л/мин) Диаметр (мм) 2, 5 3, 0 3, 5 4, 0 2 7 4 3 3 9 7 4 5 12 10 7 5 6 14 12 9 6 7 16 15 11 7 9 27 22 18 14

АНАЛИЗ ГРАФИКОВ ИНСПИРАТОРНОГО И ЭКСПИРАТОРНОГО ПОТОКА Ti Te (0, +, -) Действия (↑, ↓) A) Ti 0; Te 0 Режим оптимален B) Ti-; F+ ↑Ti и/или ↑PIP C) Ti-; F 0 или - ↑Ti и/или↑F D) Te-; ауто-РЕЕР ↑Te; ↓f E) Ti- ; Te-; ↑Ti; ↑↑Te; ауто-РЕЕР возможно↑PIP F) ↓Ti 1 до Ti 2; инспираторное возможно ↑ f плато Ti – время вдоха; Te – время выдоха; IF – инспираторный поток; EF – экспираторный поток; f – частота дыхания.

C A В Из респиратора Спонтанный вдох По потоку A > C дополнительный вдох По давлению А – С = В По объему A > B trigger A B В респиратор вдох выдох C или в атмосферу К пациенту

Маневр открытия альвеол I этап – нахождение точки раскрытия: • Установить режим PC; – ПДКВ 15– 25 см вод. ст. , – Ppeak (сверх ПДКВ) 10– 15 см вод. ст. ; • Измерить Ра. О 2; • Каждые 5 мин увеличивать PIP с шагом 3 см вод. ст. ; • Контролировать Ра. О 2 с интервалом 5 мин после каждого увеличения Ppeak; • Найти Ppeak, выше которого Ра. О 2 не возрастает. 40

Маневр открытия альвеол II этап – нахождение точки спадения: • Каждые 5 мин снижать ПДКВ с шагом 3 см вод. ст. ; • Контролировать Ра. О 2 с интервалом 5 мин после каждого снижения ПДКВ; • Найти ПДКВ, ниже которого Ра. О 2 начинает снижаться; • Выставить ПДКВ на 2– 3 см вод. ст. выше точки закрытия. 41

ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858 -873) Высокого Vt > 6 мл/кг, в сочетании с высоким давлением плато > 30 см H 2 O, следует избегать Пермиссивная гиперкапния, если это необходимо для снижения Vt и давления плато Минимальное ПДКВ для предотвращения легочного коллапса в конце выдоха ARDSNet. N Eng J Med 2000; 342: 1301 -1308. 42

ИЗМЕНЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ ВЕКТОРА ГРАВИТАЦИИ В ЛЕГКИХ ПРИ ИЗМЕНЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА А Б В «ПРОН» -ПОЗИЦИЯ – ПРОФИЛАКТИКА ВОЛЮМОТРАВМЫ

Цитируется по Мазурок В. А. Мурманск, 2005 44 По: Schubert J, 2005 г.

Положение на животе NEJM 2001; 345: 568 -73 Prone-Supine Study Group Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование 304 взрослых пациента случайно выбраны для 10 -дневной вентиляции на спине против 6 часов вентиляции в день на животе Нет улучшения в выживаемости. Необходимо более 16 часов в сутки «прон» - позиции! 45

Высокочастотная ИВЛ (HF-О-V). А – вдох. Струя газа располагается по оси, проникая на большую глубину. В – стоп: диффузия по всей длине струи. С – активный выдох: молекулы дыхательного газа «прижимает» к газообменным поверхностям, повышается пристеночная плотность газа.

ВЧ ИВЛ: ТИПЫ • Hight-frequency positive pressure ventilation (HF PPV) – высокочастотная вентиляция с положительным давлением; • Hight-frequency flow interrupter ventilation (HF FIV) - высокочастотная вентиляция с модуляциями или осцилляциями на фазе вдоха; • Hight-frequency jet ventilation (HF JV) – струйная высокочастотная вентиляция; • Hight-frequency oscillatory ventilation (HF OV) – осцилляторная высокочастотная вентиляция (колебания поршня; выдох активный).

Ингаляция оксида азота ü Легочный вазодилататор ü Избирательно улучшает перфузию вентилируемых областей ü Уменьшает легочный шунт ü Улучшает артериальную оксигенацию ü T 1/2 111 - 130 мс ü Не дает системных гемодинамических эффектов Мурманск, 2005 48

ОКСИД АЗОТА: эффективность Inhaled Nitric Oxide Study Group Dellinger RP et al. Crit Care Med 1998; 26: 15 -23 Проспективное , рандомизированное, плацебо контролируемое, двойное слепое, многоцентровое исследование 177 взрослых с РДСВ Улучшение индекса оксигенации Нет достоверной разницы в летальности или длительности вентиляции

Экстракорпоральная оксигенация (ЭКМО) Zapol WM et al. JAMA 1979; 242(20): 2193 -6 Случайная выборка 90 взрослых пациентов Многоцентровое исследование Традиционная ИВЛ против ИВЛ в комплексе с частичной веноартериальной оксигенацией Нет преимуществ! 50

СУРФАКТАНТ • Натуральные сурфактанты лучше синтетиков • Профилактическое введение сурфактанта эффективнее лечебного • Экзогенный сурфактант эффективен только у новорождённых. • В порядке снижения эффективности: Куросурф = Альвеофакт → Сурванта → сурфактант «БЛ» . • Сурфактант «БЛ» хуже, чем ничего!

VENTILATOR INDUCED LUNG INJURY (V I L I) • Баротравма • Волюмтравма • Ателектравма • Биотравма

БАРОТРАВМА КАК СЛЕДСТВИЕ ВАКУУМА P>0!! P 0 P=0 P<0 P>0!!!

ВАШ ДИАГНОЗ?

УХОД ЗА ДЫХАТЕЛЬНЫМИ ПУТЯМИ • 1. Интубация: на спонтанном дыхании. НТИ предпочтительна; ОТИ при дефиците времени. Обработка эндотрахеальной трубки силиконовой мазью. • 2. В течение 48 ч после интубации не санировать ТБД! В дальнейшем: чем реже, тем лучше! • 3. Дополнительное увлажнение: в ЭТТ постоянно 1 -2 мл/ч. ФИЛЬТРЫ! • 4. Температура увлажнителя не менее 38, 5 -39º. • 5. В нос: Диоксидин 1% - 4 мл; • Нафтизин 0, 01% - 3 мл; 5 -8 раз в сутки • Экстр. Алоэ – 2 мл; • Димедрол 1% - 1 мл • 6. Смена положения. • 7. Водная иммерсия.

Спасибо за внимание! Вопросы?