Позвоночно-спинальная травма Подготовил Тимошников А. В. Позвоночно-спинальная

Позвоночно-спинальная травма Подготовил Тимошников А. В.

Позвоночно-спинальная травма • единого определения нет -повреждение содержимого дурального мешка с уровня шейно- затылочного перехода в сочетании или без с повреждением структур позвоночного столба. • Частота- 70 -90 на 100000 населения, частичная и полная реабилитация около 20% • 5 -7 % от всей травмы позвоночника ( по современным данным около 15%) • Около 17 % имеют больше чем 1 уровень • До 30 % внепозвоночных повреждений • До 25 % пациентов имеют ухудшение, связанное с неадекватной транспортировкой и перемещением

Виды травматизма • Автотравма • Кататравма • Бытовая , спортивная и криминальная • Факторы, отличающие ПСМТ от ЧМТ • 1 высокая плотность важных центров и проводящих путей в спинном мозге • 2 вариабельность строения и кровоснабжения • 3 наличие предшествующих заболеваний

Диагностический протокол ASIA- IMSOP • Исследование чувствительности посегментарно с пометкой ( нормальная, нарушенная, отсутствует с отдельным определением анальной чувствительности(да, нет)) • Определение силы в ключевых индикаторных мышцах по 6 бальной шкале • С 5 -сгибатели локтя • С 6 -разгибатели кисти • С 7 -разгибатели локтя • С 8 -глубокий сгибатель пальцев • Th 1 - мышцы отводящие 5 палец кисти

продолжение • L 2 - сгибатели бедра • L 3 - разгибатели колена • L 4 - тыльное сгибание стопы • L 5 - разгибание большого пальца • S 1 -S 2 - подошвенные сгибатели пальцев • S 2 -S 4 -произвольное сокращение анального сфинктера • Все рефлексы- дополнительно, исследование per rectum обязательно.

Степень неврологического дефицита • Тип А-синдром полного поперечного поражения ниже уровня повреждения • Тип В – сохранность элементов чувствительности в аногенитальной зоне • Тип С –сила большинства индикаторных мышц менее 3 баллов ниже уровня повреждения • Тип D в большинстве индикаторных мышц сила более 3 баллов • Тип Е – сила и чувствительность сохранены

Терминология повреждений • Уровень повреждения это наиболее каудальный сегмент с сохранной болевой и температурной чуствительностью и двигательной функцией на 3 балла и более • Полнота повреждения – степень нарушения спинальных функций. • признаки неполного повреждения • 1 сохранность к-л чувствительности на 3 и более сегментов ниже уровня повреждения • 2 произвольное сгибание б. пальца стопы и сокращение сфинктера.

Варианты неполного повреждения • Центромедуллярный синдром ( Шнайдера) • Синдром Броун-Секара • Передний спинальный синдром • Задний спинальный синдром • отдельно рассматриваютя радикулопатия, спинальное САК, миелоишемия и отсроченное прогрессирующее сдавление. а также проникающие огнестрельноминно- взрывные и пр. Ранения.

Стабильность повреждения ( ПДС) • 3 опорная структура по Denis. • Передняя колонна-ППСвязка и передние 23 тела позвонка • Средняя колонна- задняя 13 тела и ЗПСвязка • Задняя колонна-задний комплекс и надостистая связка. NB- повреждение 2 и более опорных колонн на одном уровне или 1 опорной колонны на 3 и более смежных уровнях называют нестабильным. • Механическая нестабильность( 1 ст. ) патологическая подвижность или угроза её появления. • неврологическая нестабильность -неврологическая симптоматика или угроза её появления • Комбинированная нестабильность.

Механизмы травмы • Сгибание • Разгибание • Ротация • Аксиальное воздействие (Компрессия, дистакция и ротация) • Комбинация факторов

Степень стабильности повреждения позвоночника • 1 ранг-повреждена 1 опорная колонна линейной и угловой нестабильности нет • 2 ранг-повреждены 2 опорные колонны, линейная нестабильность менее 25%, угловая менее 11 гр. Шейный, 40 гр. Грудной, 25 гр. Поясничный отделы. • 3 ранг- повреждены 3 опорные колонны линейное смещение более 25%, угловое более 13 гр. шейный, 40 гр. Грудной , 25 гр. Поясничный •

Показания к МРТ ( КТмиелографии) • Неполное повреждение • Прогрессирующее ухудшение неврологического статуса • Отсутствие костных повреждений. • Несоответствие костного и неврологического уровней.

Показания к неотложной декомпрессии • Прогрессирующий неврологический дефицит • Полный блок при ликвородинамическом исследовании. • проникающее повреждение • Неустранённый переломовывих и наличие + ткани в позвоночном канале • Компрессия спинного мозга и «витальных « корешков • Передний спинальный синдром?

Противопоказания к неотложной операции • Синдром полного повреждения более 24 часов • Витально нестабильный пациент • Ценромедуллярный синдром без внешней компрессии

Протокол лечения метилпреднизолоном • 30 мгкг в первые 8 часов • 15 мгкг следующие 6 часов • 5 мгкг каждые 4 часа до 48 часов • классический протокол- • 30 мгкг вза 15 -45 мин, затем 5, 4 мг/кг/час до 48 часов

Периоды П СМТ • Острый до 3 суток • Ранний до 3 недель • промежуточный до 3 месяцев • поздний до 1 года • Резидуальный более 1 - 2 лет

Осложнения ПСМТ • Спинальные ( воспалительные, рубцовое сдавление, миелоишемия, сирингомиелия, ликворрея, ) • синдромы- Спастичность, центральная боль, КРБС, вегетативная гиперрефлексия, НФТО • Системные • 1 спинальный шок а. утрата всех спинальных рефлексов ниже уровня повреждения • Б осрая циркуляторная недостаточность с относительной гиповолемией. Острая симпатическая денервация, относительное преобладание N vagus , потеря мышечного тонуса

Осложнения ПСМТ 2 • Пневмонии, трахеобронхиты, ателектазы и пр. - нарушение ФВД • Паралитический илеус , стрессовые эррозии и язвы ЖКТ, потеря массы тела • Мочевая инфекция , ХПН, нарушения зректильной функции • ТГВ и ТЭЛА • Поражение кожи и подкожной клетчатки • Остеопороз, остеомаляция, контрактуры , параартикулярные оссификаты • Психозы, депрессия

Симптомы у пациентов с нарушением сознания, свидетельствующие о ПСМТ • Сочетание артериальной гипотензии, брадикардии и тёплых кожных покровов • Миоз с одной или обеих сторон • Приапизм • отсутствие расширения грудной клетки на вдохе, сопровождающееся увеличением объёма живота и втяжением межрёберных промежутков на вдохе • Разный мышечный тонус в верхних и нижних конечностях, проксимальных и дистальных отделах конечностей • Сегментарно-проводниковое нарушение болевой чувствительности, с различным двигательным ответом. • Ушибы и отёк области позвоночника, внепозвоночные повреждения , раны лица или скальпа • NB-не садить и не проверять менингеальные симтомы до исключения ПСМТ

SHAIKING BABY SYNDROM • от 0 до пескольких лет , чаще 6 -8 мес • Чаще мужчины или наёмные сиделки • Механизм- резкое встряхивание при фиксации за плечи и туловище в течение минимум 5 секунд • Повреждения- ЧМТ, ПСМТ, переломы рёбер и ключицы, длинных трубчатых костей.

Симптомы SBS • Снижение уровня бодрствования, повышенная раздражительность, сонливость, рвота, потеря аппетита, судуроги, очаговые симптомы, нарушения дыхания, бледный либо синюшный цвет кожи, глазные геморрагии- субгиалоидные, ретинальные, отёк диска З. Н. • Характерная локализация кожных повреждений

Исходы SBS • Задержка развития, когнитивные , эмоционально-аффективные, поведенческие нарушения. • Судорожный синдром • Неврологический дефицит • Около 20% летальный исход, 20% возврат на дотравматический уровень.

Особенности ПСМТ у детей до 8 лет • Преобладание повреждения верхнешейных позвонков и сегментов. • Уникальный характер оссификации позвоночника и большое количество ( 25 -30%) повреждений без костной травмы • большая голова, плохо развитая мусулатура, связки • Частое сочетание с ЧМТ • МР формы повреждений – • 1 разрыв спинного мозга • 2 большое кровоизлияние • 3 малое ( менее 13 поперечника ) кровоизлияние • 4 отёк • 5 норма

Спасибо за внимание!