Поздравляю Сегодня последняя лекция по Травматологии и ортопедии

Поздравляю! Сегодня последняя лекция по Травматологии и ортопедии В 2013 году !!!

ПЕРЕЛОМ ЛУЧА В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ Из переломов дистальных эпифизов костей предплечья наиболее частым является перелом нижнего конца (эпифиза) лучевой кости который обычно именуется «перелом луча в типичном месте» . Этот, как правило, внутрисуставной перелом встречается преимущественно в пожилом возрасте и чаще у женщин. Механизм перелома: падение на вытянутую руку с упором на ладонь, либо прямая травма. Часто такой перелом сопровождается одновременным отрывом шиловидного отростка локтевой кости, нарушением целости ладьевидной кости запястья, повреждением ветви лучевого и других нервов

ПЕРЕЛОМ ЛУЧА В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ Тактика при переломе луча в типичном месте: тщательная репозиция, гипсовая иммобилизация на 4 5 недель последующая реабилитация занимает 2 3 недели. Трудоспособность больных восстанавливается через 1 2 месяца. Различают две разновидности переломов луча в типичном месте: разгибательный (типа Коллиса) и сгибательный (типа Смита) в зависимости от механизма травмы.

Тип I (экстензионный, разгибательный, Коллиса). Тип П (флексионный, сгибательный, Смита).

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛУЧА (КОЛЛИСА) Наиболее часто сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости (в 70 80%) При переломе без смещения накладывается гипсовая иммобилизация на 4 5 недель Перелом Коллиса со смещением требует репозиции и гипсовой иммобилизации до 6 8 недель. Обязательно проводится Rg контроль через гипс сразу после репозиции и через 7 10 дней. Реабилитация после снятия гипса занимает 2 4 недели

СГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛУЧА (СМИТА) Сгибательный перелом происходит при падении с упором на согнутую кисть. Этот перелом после репозиции иммобилизируется гипсом на 6 8 недель, затем реабилитация 2 4 недели: активные движения пальцами начинают уже со 2 го дня после перелома, а после исчезновения отечно болевого синдрома начинают активные движения в локтевом суставе, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 1, 5 2 месяца.

КИСТЬ Травмы кисти составляют 25 65% от всех травм опорно двигательного аппарата. Сложная анатомия и биомеханика кисти определяет ряд особенностей ее патологии: травмы кисти всегда сопровождаются выраженной местной реакцией (отек, инфицирование), в 20% случаев нарушается целость сухожилий, нервов, костей, суставов.

Осложнениями травм кисти являются: посттравматический нейродистрофический синдром, деформирующий остеоартроз суставов кисти, вторичный лимфатический отек кисти , посттравматический стенозирующий лигаментит различной локализации. Травмы кисти и пальцев занимают одно из первых мест среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности у больных травматологического профиля.

Состояние трудоспособности пострадавшего с травмой кисти зависит от степени нарушения функции схвата и удержания предметов кистью руки. Выраженные нарушения указанных функций препятствуют выполнению работы, связанной с точными движениями и необходимостью пользоваться ручным инструментом. Первичная инвалидность после травм кисти достигает 11 13%.

ВЫВИХИ КИСТИ В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ Вывихи кисти в лучезапястном суставе следует дифференцировать с переломом луча в типичном месте. Гипсовая иммобилизация после вправления вывиха занимает 4 6 недель, последующая реабилитация – 2 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 1, 5 2 месяца.

Переломы костей запястья ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ Внутрисуставной перелом ладьевидной кости, которая анатомически имеет неблагоприятные условия для сращения (плохое кровоснабжение, подвижность дистального отломка вместе с костями запястья), требует продолжительных сроков иммобилизации круговой гипсовой повязкой, которые составляют 2, 5 3 месяца. Контрольная рентгенограмма при сомнении в консолидации перелома для этой кости делается в 3 х проекциях прямой, боковой и полупрофильной. Если нет консолидации, на практике гипс часто оставляют до 4 6 месяцев

ВЫВИХИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ Вывихи пястных костей происходят при падении на согнутые в кулак пальцы. Эти вывихи часто требуют оперативной фиксации спицами на 2 3 недели. Последующая реабилитация занимает 1 2 недели Трудоспособность восстанавливается через 1 1, 5 месяца. .

ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ Возникают преимущественно от прямой травмы (удар), они могут быть внутрисуставные, околосуставные и диафизарные. При переломах пястных костей без смещения производится гипсовая иммобилизация на 3 4 недели. Последующая реабилитация занимает 2 недели и включает тепловые процедуры, ЛФК. физический труд разрешается через 1, 5 2 месяца.

ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ Переломы со смещением после репозиции иммобилизация гипсом в зависимости от локализации: • диафизарные переломы на 3 4 недели, • околосуставные 2 недели, • внесуставные до 10 дней. Реабилитация после снятия гипса занимает 1 2 недели.

ПЕРЕЛОМ БЕННЕТТА Перелом Беннетта (внутрисуставной перелом основания 1 пястной кости с подвывихом ее тела) требует тщательной репозиции и гипсовой иммобилизации 5 6 недель, иногда до 6 8 недель. Часто возникают показания к металлоостеосинтезу фиксации отломков спицами или наружным аппаратом. Реабилитация занимает 2 4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 1, 5 2 месяца. Неправильное лечение ведет к нарушению функционально важного сустава и функции 1 пальца, развитию деформирующего артроза и резкому снижению работоспособности кисти. Особенно снижается трудоспособность у лиц физического труда.

ПОВРЕЖДЕНИЕ (РАЗРЫВ) СВЯЗОК СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ При свежей травме показано местное охлаждение (лед, хлорэтил, криотерапия) и гипс для 1 пальца 3 4 недели, остальных пальцев 10 14 дней, После снятия гипса в реабилитации показаны легкие тепловые процедуры и ЛФК. При полном разрыве связки или ее отрыве производится операция в условиях травмотделения (шов, пластика) с последующей гипсовой иммобилизацией 3 4 недели. Реабилитация занимает 2 3 недели.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ПАЛЬЦЕВ Повреждения сухожилий пальцев возникают при прямом ударе или (чаще) при резаных ранах кисти. Больные со свежими повреждениями сухожилий сгибателей в области пальцев составляют около 14% всех поступающих в отделение травмы кисти. Повреждения сухожилий требуют операции в условиях стационара (первичная хирургическая обработка, первичный шов на сухожилие). Возможна отсрочка срока операции при загрязненных и обширных ушибленно рваных ранах на 2 3 недели, до стихания отека и инфицирования. После операции накладывается гипсовая лонгета на 4 6 недель, последующая реабилитация занимает 3 4 недели.

ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Переломы фаланг пальцев кисти чаще всего возникают в результате действия прямой силы (падение тяжелого предмета на кисть, удар инструментом, чаще всего молотком). Преимущественно наблюдаются открытые и множественные переломы. Почти в 50% случаев эти переломы бывают внутрисуставными, что следует учитывать при их лечении.

ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ При переломах ногтевой фаланги гипс не накладывается роль шины выполняет ноготь. При краевых переломах других фаланг гипсовая иммобилизация составляет 1 1, 5 недели, внутрисуставном переломе до 2 недель, околосуставном до 3 недель, диафизарных переломах до 4 5 недель. При оперативном лечении производится иммобилизация спицами 3 4 недели.

Повреждения костей таза.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА • Встречаются в 5 -10% случаев переломов всех костей. • С сочетанными повреждениями - 25, 5%. • Встречаются преимущественно у мужчин в возрасте 20 -50 лет. • У каждого третьего пострадавшего с повреждениями таза возникает травматический шок. • При множественных и сочетанных переломах таза тяжелое состояние больных обусловлено внутритканевым кровотечением (до 2, 5 литров крови). • Нередко тяжесть клинических проявлений определяется осложнениями, к которым относятся повреждения внутренних органов.

АНАТОМИЯ ТАЗА • Таз состоит из трех парных костей: подвздошных, лонных и седалищных, сросшихся в области вертлужной впадины (область наибольшей нагрузки), и крестца. Таз имеет форму костного кольца. • Он выполняет функции: • движения (участвуют в сочленениях с бедром) • защиты (органов таза) • опоры (перенесение тяжести всей вышележащей части тела на нижние конечности).

Анатомия таза

Анатомия таза Сочленения таза • Крестцово подвздошное сочленение - синхондроз; суставные поверхности имеют ушковидную форму и напоминают латинскую букву L; – Капсула сустава прикрепляется к краям суставных поверхностей и плотно натянута. КПС укреплено вентральной и дорзальной крестцово-подвздошными и межкостными связками. • пояснично крестцовое сочленение - аналог дугоотроcчатого сустава позвоночника, имеется пояснично-крестцовый диск – L 5 S 1; • крестцово копчиковое сочленение - аналог сочленений между истинными позвонками; • лобковое сращение (симфиз) - образовано суставными поверхностями лобковых костей, между которыми имеется диск с щелью посредине (более широкой у женщин), укреплено верхней и нижней (дугообразной) лобковыми связками; • тазобедренный сустав - образован суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости; относится к шаровидным суставам.

Обе тазовые кости, соединяясь друг с другом и с крестцом, образуют костное кольцо таз, pelvis, которое служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями. Костное кольцо таза разделяется на два отдела: верхний, более широкий - большой таз, pelvis major, и нижний, более узкий - малый таз, pelvis minor.

Связки крестцово-подвздошного сустава На дорсальной стороне КПС: 1. Межкостная связка – – представляет классическую ось подвижности крестца, поэтому называется осевой. представляет собой внутренний листок крестцовоподвздошных связок и прикрепляется к подвздошной и крестцовой бугристостям. 2 Крестцово подвздошная дорсальная связка – Лежит над промежуточной связкой, состоит из фиброзного растяжения, идущего от задней поверхности подвздошной кости к суставным отросткам крестца. На вентральной стороне КПС: 3. Крестцово подвздошные вентральные связки – – Передневерхняя Передненижняя. – Волокна идут косо от подвздошной кости вниз, вперед и медиально. От крестца они идут косо вверх, вперед и вбок.

Анатомия таза • крестцово остистые связки – Начинаются на седалищных гребнях и прикрепляются, вместе с крестцово-бугорными связками сзади и медиально по сторонам крестца и копчика ниже крестцово-подвздошных суставных площадок. – Они препятствуют нутации крестца, преимущественно по верхней поперечной оси.

Анатомия таза • крестцово бугорные связки – начинаются от бугров седалищных костей и от сухожилий мышц задней поверхности бедра, идут вверх, кзади и к середине, прикрепляются к копчику и верхушке крестца (S 5). – От крестца они продолжаются кверху в сопровождении длинных спинных крестцово-подвздошных связок и прикрепляются к SIPS. – Часть связок ниже крестца сопротивляется его нутации, преимущественно по средней поперечной оси. Часть, прикрепляющаяся к SIPS, сопротивляется контрнутации.

Анатомия таза • NB!!! Седалищная вырезка, разделена крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками на две части: – большое седалищное отверстие вверху, которое пропускает через себя грушевидную мышцу; – малое седалищное отверстие внизу, пропускающее сухожилие внутренней запирательной мышцы.

Анатомия таза • подвздошно поясничные связки – начинаются на широких площадках поперечных отростков L 4 и L 5. – состоят из пяти частей, которые связывают позвонки с подвздошными гребнями. – Функция: стабилизация пояснично-крестцового сочленения.

Анатомия таза Основные мышцы, осуществляющие движения в тазобедренном суставе, сочленениях позвоночника и крестца и способствующие смещениям в собственных сочленениях таза • • • • мышцы живота: наружная и внутренняя косые, прямая, поперечная, пирамидальная большая и малая поясничные и подвздошная стройная портняжная длинная, короткая и большая приводящие мышцы гребешковая напрягатель широкой фасции бедра большая, средняя и малая ягодичные мышцы четырехглавая мышца бедра гамстринг (двуглавая бедра, полуперепончатая, полусухожильная) грушевидная квадратная мышца поясницы многораздельная поясничного отдела, длиннейшая мышца спины подвздошно-реберная верхняя и нижняя близнецовые копчиковая.

Анатомия таза Квадратная мышца поясницы • Начальное прикрепление: подвздошнопоясничная связка, задняя часть гребня подвздошной кости. • Конечное прикрепление: нижняя граница 12 ребра, поперечные отростки всех поясничных позвонков. • Иннервация: L 1 -L 4 • Функция: – при одностороннем сокращении латерофлексия и ротация поясничного отдела позвоночника в одноименную сторону; аддукция, наружная ротация и флексия подвздошной кости; сближение грудной клетки и таза. – При двухстороннем сокращении разгибание поясничного отдела позвоночника.

Анатомия таза Наружная косая мышца живота • • • Начало: наружно-нижние границы нижних восьми ребер. Пять верхних зубцов пальцеобразно переплетаются с зубцами передней зубчатой, а три нижних - с зубцами широчайшей мышцы спины. Конец: передний отдел наружной губы гребня подвздошной кости и широкий апоневроз, который в конце прикрепляется к белой линии живота. Функция: – стабильность переднелатеральной стенки живота, поддерживая органы и поясничный отдел позвоночника в переднем направлении. – флексия позвоночного столба (двустороннее сокращение), приближая симфиз к мечевидному отростку. – наряду с большой ягодичной мышцей помогает прямой мышце живота в достижении стабильности таза в переднем направлении. – односторонне функционирует при латеральном сгибании или ротации позвоночного столба, выводя вперед плечо с одноименной стороны.

Анатомия таза • Внутренняя косая мышца живота • Начало: из латеральной половины паховой связки, из передних двух третей промежуточной линии подвздошного гребня и из нижней части поясничного апоневроза около гребня. • Конец: нижние границы последних трех четырех реберных хрящей, апоневроз, который заканчивается в белой линии живота. • Функция: сжимает содержимое живота, поддерживая внутренности и придавая стабильность поясничному отделу позвоночника. Помогает в сближении таза и грудной клетки, во флексии поясничного отдела позвоночника, когда функционируют совместно. При одностороннем функционировании осуществляет латерофлексию позвоночного столба, смещая плечо и противоположной стороны вверх.

Анатомия таза • Прямая мышца живота • • • Начало: гребень лобковой кости и симфиз. Конец: грудино-реберное сочленение 5 -го, 6 го, и 7 -го ребер и мечевидный отросток. Функция: в положении стоя поддерживает органы с передней поверхности и фиксирует реберную клетку и симфиз, обеспечивая фиксацию поясничного отдела позвоночника в переднем направлении. С помощью большой ягодичной мышцы предотвращающей переднее смещение таза. • Поперечная мышца живота • • • Начало: латеральная третья часть паховой связки, передние три четверти внутреннего края подвздошного гребня, поясничнодорзальная фасция, внутренние поверхности нижних шести реберных хрящей. Конец: белая линия апоневроза мышц живота, которая проходит за прямыми мышцами живота. Функция: стабилизирует содержимое живота. Помогает при вынужденном выдохе и фиксирует белую линию живота.

Анатомия таза • Большая ягодичная мышца • Начало: задняя ягодичная линия подвздошной кости, сухожилие крестцовоостистой мышцы, дорсальная поверхность крестца и копчика, крестцовобугорная связка. • Конец: ягодичная шероховатость бедра и iliotibial tract мышцы напрягающей фасцию бедра. • Функция: разгибает бедро, помогает при наружной ротации бедра. • Иннервация: нижний ягодичный нерв, L 4, 5, S 1, 2

Анатомия таза • Пояснично подвздошная мышца • Начало прикрепления: верхние две трети подвздошной ямки, внутренняя граница подвздошного гребня, передние подвздошно-крестцовые, поясничнокрестцовые и подвздошно-поясничные связки, крестец. • Конец прикрепления: малый вертел бедренной кости совместно с большой поясничной мышцей. • Функция: вместе с поясничной мышцей сгибает бедро; минимальная активность при ротации бедра. • Иннервация: бедренный нерв, L 1, 2, 3

Анатомия таза • Грушевидная мышца • Начало: Передняя поверхность крестца, латерально между отверстиями крестца, капсула подвздошнокрестцового сочленения, край большого седалищного отверстия, крестцовобугристая связка. • Конец: верхний край большого вертела бедра • Функция: – наружная ротация, абдукция, флексия тазобедренного сустава – Стабилизирует крестцово-подвздошный сустав в нижнем полюсе косой оси, что необходимо для торсионного движения крестца. • Иннервация: Крестцовое сплетение L 5, S 1, S 2

Иннервация

Классификация А. В. Каплана (1979 г. ). • Различают следующие виды переломов костей таза: 1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза

Классификация 2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной кости

Классификация 3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности: • переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза • заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения; • переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. К этой группе переломов относятся: • перелом Мальгеня • перелом Вуалемье • перелом Нидерля • перелом Дювернея

Классификация • перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны

Классификация • перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны (

Классификация • перелом Нидерля (диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с другой

Классификация • перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины

Классификация 4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра 5. Переломы таза с повреждением тазовых органов. 6. Сочетанные и комбинированные переломы таза.

Клиника и диагностика • • Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки"). При пальпации на доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли. Положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей Положительный симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости нарушение опороспособности конечностей симптом «прилипшей пятки» Псевдоабдоминальный синдром (клиническая картина острого живота)

Обследование больного с осложненными переломами костей таза. • Разрыв уретры: • • резкие боли в середине промежности; задержка мочи; мочевой пузырь куполообразно выступает над лобком; выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала; • тупость над лонным сочленением вследствие заполнения предпузырного пространства кровью и мочой; • обширные гематомы в промежности, на мошонке; • при катетеризации мягким катетером последний в мочевой пузырь не проходит;

Разрыв мочевого пузыря • резкая боль в области лобкового соединения и над лобком; • самостоятельное мочеиспускание может отсутствовать; • гематурия при мочеиспускании или при катетеризации; • симптом Зельдовича: через катетер выделяется большое количество мочи, так конец катетера проник через разрыв в мочевом пузыре в брюшную полость, и выводимая жидкость является смесью мочи и воспалительного экссудата; • напряжение мышц и болезненность в нижнем отделе живота; • положительный симптом Щеткина Блюмберга;

Разрыв прямой кишки: • резкая боль в области анального отверстия; • кровотечение из прямой кишки; • при пальцевом исследовании прямой кишки можно обнаружить место повреждения на слизистой кишки.

Принципы оказания первой помощи больным с переломами костей таза • • Транспортировать больного надо очень бережно на жестких носилках в положении на спине, со слегка согнутыми коленными и тазобедренными суставами. Необходимо избегать переворачивания больного Можно начать внутривенные введения кровезаменителей для стабилизации гемодинамики. Противопоказано применение наркотических анальгетиков В приемном покое больницы или в отделении реанимации, если поступает больной в тяжелом состоянии, его нельзя перекладывать Исследование этих больных проводится параллельно с противошоковыми мероприятиями. применение внутритазовых новокаиновых блокад возможно при артериальном давлении не ниже 90 мм рт. ст При двусторонних переломах таза производится двусторонняя новокаиновая блокада (по 250 -300 мл 0, 25% раствора новокаина с каждой стороны).

Особенности травматического шока при переломах тазовых костей: • костная ткань обладает высокой болевой чувствительностью; • нервные сплетения, нервные узлы, корешки, хорошо представленные в заднем отделе таза, почти всегда повреждаются, сдавливаются гематомой; • значительное кровотечение из костной раны, сосудов надкостницы, венозных сплетений и, как следствие, тяжелая кровопотеря, геморрагический шок. Кровопотеря может достигать 2 и более литров; • следствием кровотечения являются также обширные забрюшинные кровоизлияния. Гематомы располагаются не только в области большого и малого таза, но распространяются вверх до околопочечной клетчатки и до диафрагмы, а книзу - на бедра.

Первая помощь и лечение • У больных 1 и 2 группы по классификации Каплана • не нуждаются в экстренных мероприятиях • Основной метод их лечения – консервативный: производят анестезию места перелома и больного укладывают на жесткую постель в положении «лягушки» • назначают ЛФК и Физиопроцедуры • Постельный режим 4 -6 недель • Трудоспособности восстанавливается спустя 8 -10 недель

Первая помощь и лечение Больные 3 – 6 групп : • неотложных мероприятий врачебной помощи чаще всего проводятся в отделении интенсивной терапии. • проведения противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения • После выведения больного из шока и возмещения кровопотери начинается лечение методом постоянного скелетное вытяжение • После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, через 6 -8 недель скелетное вытяжение заменяют накожным и продолжать его еще в течение 2 -4 недель. • Через 2, 5 3 месяца больным разрешается ходить с помощью костылей • Трудоспособность восстанавливается через 4 - • Больные с разрывом симфиза, крестцово 6 -10 месяцев подвздошного сочленения лечатся в гамаке до 6 недель

Оперативное лечение • Оперативное лечение показано при отрывных переломах и безуспешном консервативном лечении переломов симфиза и вертлужной впадины. • В последние годы показания к оперативному лечению переломов таза значительно расширены. • Использование аппарата Илизарова

С Наступающим 2014 годом! Здоровья и благополучия! Любви и исполнения желаний!!!