Поздний гестоз беременных доцент ТИХОНОВА Татьяна Кирилловна ВМед. А
Гестозы беременных патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после ее окончания или в послеродовом периоде. 18. 02. 2018 ВМед. А 2
Ранние токсикозы чаще в первые 12 недель: • рвота беременных – легкая, – умеренная, – чрезмерная • слюнотечение (птиализм) 18. 02. 2018 ВМед. А 3
Редкие формы • • • 18. 02. 2018 ВМед. А дерматоз, тетания, бронхиальная астма, гепатопатии остеомаляция 4
Поздний гестоз После 20 недель беременности • 4 в. до н. э. Гиппократсравнивал с эпилепсией 18. 02. 2018 ВМед. А 5
История вопроса • 1843 г. - J. C. W Lever – предвестники эклампсии • Н. И. Пирогов – «Об альбуминурии при эклампсии» • 1887 г. - Строганов В. В. предложил метод лечения эклампсии • 1890 г. -M. H. Lohlein – термин «нефропатия» • 1898 г. – Михнов С. Д. – ввел термин преэклампсия • Начало 20 в. W. A. Freund – термин «токсикоз» или «токсемия» • 1913 г. - W. Zangemeister – триада симптомов токсикоза • 40 гг 20 в. - Бровкин Д. П. – магнезиальная терапия при токсикозе 18. 02. 2018 ВМед. А 6
Медицинская и социальная значимость проблемы позднего гестоза 1. 2. 3. 4. 5. Не ясна этиология; Одно из самых частых и тяжелых осложнений беременности – частота составляет 13 -16% от общего количества родов; занимает ведущее место в структуре причин материнской смертности; Гестоз – «детская» проблемма Клиника гестоза постоянно меняется, что требует постоянного пересмотра положений, касающихся диагностики, лечения 18. 02. 2018 ВМед. А 7
Медицинская и социальная значимость проблемы позднего гестоза 6. 7. 8. Предрасполагает к развитию тяжелых (иногда смертельных) осложнений беременности: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, почечная недостаточность, кровоизлияние в мозг и др. После перенесенного гестоза могут развиться гипертоническая болезнь, заболевания почек, психические нарушения и др. Отказ части беременных от наблюдения в женской консультации делает гестоз все более социальной проблемой. 18. 02. 2018 ВМед. А 8
Классификация позднего гестоза • Прегестоз (доклиническая стадия гестоза) • Моносимптомные клинические формы гестоза: -Водянка -Гипертония беременных • Полисимптомные клинические формы: -Нефропатия -Преэклампсия -Эклампсия. 18. 02. 2018 МКБ-10 • 642. 4 Легкая или неуточненная преэклампсия • 642. 5 Тяжелая преэклампсия • 642. 6 Эклампсия • 642. 7 Преэклампсия или эклампсия, наслаивающаяся на существующую раннее гипертонию. ВМед. А 9
Этиология позднего гестоза Пусковой момент - нарушение адаптационных механизмов организма беременных под влиянием внешних и внутренних факторов 1. 2. 3. 4. 5. 6. Изменение активности ЦНС и ВНД, нарушение обмена биогенных аминов. Снижение реактивности организма. Сенсибилизация к тканям плодного яйца. Нарушение гормональной регуляции. Нарушение плацентарного барьера. Генетическая предрасположенность 18. 02. 2018 ВМед. А 10
Основные звенья патогенеза • генерализованная вазоконстрикция, • гиповолемия, • нарушение реологических свойств крови (изменение вязкости крови, агрегационных свойств клеток крови), • развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. • нарушение кровообращения в жизненно важных органах. 18. 02. 2018 ВМед. А 11
• Сосудистые проблемы и их индикатор (артериальное давление) - основные в клинической картине гестоза • Изменение проницаемости эндотелия коллойдно-осмотического давления: 1) связаны с повреждением сосудов 2) являются причиной таких симптомов как отеки, протеинурия. 18. 02. 2018 ВМед. А 12
Поражение эндотелия Чувствительность сосудов к вазоактивным в-вам Вазоконстрикторы Вазодилататоры • Эндотелин • Кинины • Вазопрессин • ЭФР • Альдостерон • Простациклин • Катехоламины • Ренин • Ангиотензин • Тромбоксан • Серотонин 18. 02. 2018 ВМед. А 13
Вазоконстрикторы Вазоспазм Вязкость крови Агрегация эритроцитов Нарушение микроциркуляции Агрегация тромбоцитов Коагуляция УО, МОС, ОЦК ОПСС 18. 02. 2018 ВМед. А 14
Факторы риска развития позднего гестоза Не связанные с беременностью Связанные с беременностью Экстрагенитальная патология Первобеременные Возраст до 18 и старше 30 лет Многоводие Ожирение Многоплодте Недостаточное питание Крупный плод Семейная предрасположенность 18. 02. 2018 ВМед. А 15
Юные беременные • Психологические и социальные проблемы (отсутствие работы, учеба, беременность вне брака) • Дефицит массы тела, анемия • Отечно-гипотензивный вариант течения гестоза с поздним острым развитием гипертензии. • Плацентарная недостаточность не выражена. • Драматичное ухудшение состояния сопровождается запредельной гипертензией с исходом в эклампсию. • Причина смерти: кровоизлияние в мозг 18. 02. 2018 ВМед. А 16
Беременные старшего возраста • Высокая частота соматической патологии. • Избыточный вес • Течение беременности на фоне гипертензии • Плацентарная недостаточность развивается рано • Роды осложняются массивной кровопотерей, ДВС- синдромом • Причина смерти: полиорганная недостаточность 18. 02. 2018 ВМед. А 17
Особенности течения позднего гестоза на современном этапе: 1. 2. 3. 4. 5. 6. увеличилась частота раноначавшихся, длительнотекущий форм позднего гестоза; преимущественно сочетанные формы позднего гестоза; стертые моносимптомные формы; изменение структуры эклампсии; тяжелые последствия; сохраняется высокой перинатальная смертность. 18. 02. 2018 ВМед. А 18
Прегестоз • Синдром лабильности артериального давления, • Асимметрия артериального давления, • Никтурия • Периодическая патологическая прибавка массы тела 18. 02. 2018 ВМед. А 19
Триада В. Цангемейстера • Артериальная гипертензия • Отеки • Протеинурия 18. 02. 2018 ВМед. А 20
Отеки – чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20 недель гестации (более 400 г в неделю, более 2000 г за месяц, более 13 кг за беременность), совпадающее со снижением диуреза и повышенной гидрофильностью тканей. 18. 02. 2018 ВМед. А 21
Классификация отеков • I ст. – отеки локализованы нижними конечностями; • II ст. – распространяются на переднюю брюшную стенку, верхние конечности; • III ст. – генерализация отеков (лицо, анасарка). 18. 02. 2018 ВМед. А 22
Гипертензия – повышение уровня артериального давления во время беременности относительно исходного (до беременности) на 25 -30%: первичный подъем САД на 30 мм. рт. ст. и более и ДАД на 15 мм. рт. ст и более. 18. 02. 2018 ВМед. А 23
Среднее артериальное давление 18. 02. 2018 ВМед. А 24
Артериальная гипертензия у беременных Степень АД (мм. рт. ст) САД (мм. рт. ст) I До 150/90 До 120 II До 170/100 120 -130 III > 170/100 > 130 18. 02. 2018 ВМед. А 25
Протеинурия – потеря белка с мочой более 0, 33‰ в однократной пробе и 0, 1 г/л в суточном количестве мочи. Потеря белка свыше 3 г/сут. представляет угрозу для жизни плода и требует немедленного родоразрешения. 18. 02. 2018 ВМед. А 26
Преэклампсия – состояние, при котором после 20 недель беременности развиваются артериальная гипертензия наряду с протеинурией и/или отеками 18. 02. 2018 ВМед. А 27
Клинические проявления преэклампсии 18. 02. 2018 ВМед. А 28
Лабораторная диагностика • • Гемоконцетрация; Снижение числа тромбоцитов (меньше 200 г/л); Гипопротеинемия (меньше 60 г/л); Диспротеинемия ( сижение альбуминов, увеличение глобулинов); • Повышение мочевины (больше 8 мэкв/л) • Изменение коагулограммы; • Плацентография (изменение структуры плаценты). 18. 02. 2018 ВМед. А 29
Признаки тяжелой преэклампсии • • • головная боль нарушение зрения нарушение сна заложенность носа боли в эпигастральной области 18. 02. 2018 ВМед. А 30
Исходы беременности при гестозе • преждевременные роды; • преждевременная отслойка плаценты; • кровотечения; • слабость родовой деятельности; • кесарево сечение; • акушерские щипцы 18. 02. 2018 ВМед. А 31
Исходы беременности при гестозе (для плода) • задержка внутриутробного развития; • хроническая и острая гипоксия плода; • недоношенность; • перинатальная смертность. 18. 02. 2018 ВМед. А 32
Критические формы позднего гестоза • эклампсия; • тяжелые гепатопатии; • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; • инсульт, кровоизлияния и отслойка сетчатки глаз; • тяжелая полиорганная недостаточность, • синдром ДВС 18. 02. 2018 ВМед. А 33
18. 02. 2018 ВМед. А 34
Острый жировой гепатоз • Клинические симптомы: анорексия, слабость, тошнота, рвота «кофейной гущей» , кровоточивость десен, олигоурия, зуд кожи, желтуха • Лабораторные критерии: гипопротеинемия, снижение факторов свертывания, гиперлейкоцитоз, гипербили рубинемия, тромбоцитопения. 18. 02. 2018 ВМед. А 35
HELLPСИНДРОМ ГЕМОЛИЗ ЭРИТРОЦИТОВ 18. 02. 2018 РОСТ ПЕЧЕНОЧНЫХ ФЕРМЕНТОВ (АСТ, АЛТ) ВМед. А ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ 36
Эклампсия (от греч. Eklampsis – вспышка) – синдром полиорганной недостаточности, характеризующийся выраженными нарушениями мозгового кровообращения и отеком головного мозга, сопровождаемые судорожным синдромом и комой. 18. 02. 2018 ВМед. А 37
Клинические формы эклампсии • единичный судорожный припадок; • эклампсический статус ( серия судорожных припадков); • эклампсическая кома ( отсутствие сознания после приступа); • “ эклампсия без эклампсии” (внезапная утрата сознания без приступа судорог). Выделяют эклампсию беременных, рожениц и родильниц. Прогностически самой неблагоприятной формой является эклампсия родильниц. 18. 02. 2018 ВМед. А 38
Судорожный припадок • Первый этап – вводный (30 сек) • Второй этап –период тонических судорог (10 -20 сек) • Третий этап – период клонических судорог (от 30 сек до 1, 5 мин, а иногда и больше) • Четвертый этап – разрешение припадка 18. 02. 2018 ВМед. А 39
А. А. Китер • 1857 г. -Руководство к изучению акушерской науки 18. 02. 2018 ВМед. А 40
В. В. Строганов (1857 -1938 г. ) • 1887 г. сформулировал основные направления лечения токсикоза второй половины беременности 18. 02. 2018 ВМед. А 41
Основные направления лечения гестоза 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Обеспечение лечебно-охранительного режима; Нормализация деятельности центральной нервной системы; Устранение сосудистого спазма и снижение артериального давления; Коррекция гиповолемии и гипопротеинемии; Нормализация микроциркуляции; Коррекция обменных процессов; Поддержание функций жизненно важных органов; Нормализация коагуляционных свойств крови; Улучшение маточно-плацентарного кровотока и профиактика гипоксии плода; Своевременное бережное родоразрешение. 18. 02. 2018 ВМед. А 42
Нормализация состояния ЦНС • Малые транквилизаторы (седуксен, реланиум, триоксазин, элениум) • Антигистаминные препараты (димедрол, дипразин пипольфен, супрастин) • нейролептики (дроперидол); • наркотические анальгетики (промедол, амнопон); Все диагностические и лечебные манипуляции при тяжелом течении гестоза проводятся под обезболиванием 18. 02. 2018 ВМед. А 43
АНКСИОЛИТИКИ • Бензодиазепины (диазепам, седуксен, рела ниум) 18. 02. 2018 • - Противосудорожный эффект • - Потенцирует действие других транквилизаторов, • гипотензивных средств. • Релаксация миометрия • Вызывает депрессию дыхания у новорожденных ВМед. А 44
Устранение генерализованного сосудистого спазма Ø препараты центрального действия (метилдофа, допегит, клофелин); Ø периферические вазодилятаторы (гидралазин, апрессин, прозазин, нитроглицерин); Ø спазмолитики (дибазол, папаверин, эуфиллин, теофиллин); Ø блокаторы адренэргических рецепторов (обзидан, анаприлин); Ø антагонисты кальция ( верапамил, феноптин, нифедипин, коринфар. сульфат магния); Ø ганглиоблокаторы ( пентамин, имехин). 18. 02. 2018 ВМед. А 45
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ альфа 2 -агонисты • Метилдопа, Допегит (таб. 0, 25 мг) • Умеренный гипотензивный эффект с максимум через 4 -6 часов, сохраняется 24 -48 ч. 18. 02. 2018 • Побочные эффекты: головная боль, сонливость, депрессия, холестаз, задержка жидкости, хуже исходы для плода. Противопоказания: болезни почек и печени, лактация. ВМед. А 46
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ альфа 2 - агонисты • Клофелин (таб 0, 075 мг, ампулы 0, 01%1 мл) • Противопоказан в первом и втором триместрах беременности. 18. 02. 2018 • Снижает высвобождени норадреналина из нервных окончаний: симпатолитический эффект • Седативное, гипотензивное действие. ВМед. А 47
ПРЯМЫЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ артериального типа • Гидралазин, Апрессин, Апресолин (таб. 10 и 25 мг) • Препараты выбора при высокой гипертензии у беременных: эффект через 30 -40 мин. , • длительность эффекта 3 -4 часа. 18. 02. 2018 • Действуют на мускулатуру артериол • Улучшат мозговой и почечный кровоток • Снижает ДАД • Профилактика внутричерепных кровоизлияний ВМед. А 48
БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ • • Нифедипин (корифар) Верапамил Никардипин Допустимы и показаны при тяжелой гипертензии. • Продолжительность лечения – короткая. 18. 02. 2018 • Противопоказаны до 2022 нед – эмбриотоксичны: аномалии развития скелета у плода. • Ухудшают плацентарный кровоток (гипоксия, ацидоз, гиперкапния, нарушение сердечной деятельности у плода) ВМед. А 49
Гипотензивную терапию у беременных необходимо проводить с учетом гемодинамического профиля кровообращения: При гиперкинетическом режиме кровообращения – β-блокаторы (анаприлин, обзидан). При эукинетическом – стимулятор α-рецепторов- допегит и спазмолитики. При гипокинетическом – клофелин в сочетании с нифедипином Дозы спазмолитиков максимальны, назначаются нейролептики и сердечные гликозиды. 18. 02. 2018 ВМед. А 50
Магния сульфат (25%-10, 0) • Эффективное противосудорожное средство; • Широко используется во всем мире; • Быстрая стабилизация состояния защищает от рецидивов эклампсии; • Эффект связан с одновременным сосудорасширяющим действием, что улучшает мозговой кровоток и уменьшает ишемию мозга. 18. 02. 2018 ВМед. А 51
• Инфузию сульфата магния проводят под контролем: – артериального давления, – частоты дыхания, – почасового диуреза, – выраженности коленных рефлексов. 18. 02. 2018 ВМед. А 52
При эклампсии • внутривенное введение – седуксена (4 мл 0, 5% раствора), – дроперидола (4 -6 мл 0, 25% раствора) – промедола (1 мл 2% раствора); • внутривенное капельное введение – магния сульфата 20 мл 25% раствора (ударная доза – 5 г сухого вещества в 200 мл раствора – вводится в течение 30 мин; затем поддерживающая терапия в дозе 1 г/час) 18. 02. 2018 ВМед. А 53
ТРЕБОВАНИЯ к применению гипотензивных средств. • Не перегружать препаратами • Своевременно родоразрешать • Резкое снижение АД ухудшает плацентарную перфузию. • ДАД 60 мм. рт. ст. - критическое, риск гибели плода возрастает в 4 -6 раз. 18. 02. 2018 ВМед. А 54
Инфузионная терапия • Объем • Состав – Легкая степень – 400 -800 мл. – Тяжелая степень – 1200 -1400 мл – Эклампсия – до 2200 мл. – – Мафусол Глюкоза (5 -10% р-р) Кристаллоиды реополиглюкин Скорость введения 20 -40 кап/мин 18. 02. 2018 ВМед. А 55
Условия проведения инфузионной терапии • • • 35% >Ht> 25 -27% Диурез > 35 мл/час ЦВД в пределах 5 -60 см. вод. ст Осмолярность крови – 273 момоль/кг Показатели гемостаза – антитромбин III не менее 70%, – эндогенный гепарин не ниже 0, 07 ед в 1 мл) • Содержание белка в крови > 60 г/л. • Контроль гемодинамики- АД 18. 02. 2018 ВМед. А 56
Диуретики (лазикс, фуросемид) Показания к назначению • • • выраженные генерализованные отеки, уровень диастолического артериального давления 120 мм. рт. ст. и более, диурез менее 50 мл/час, ЦВД более 60 мм. вод, ст. , острая левожелудочковая недостаточность, отек легких. 18. 02. 2018 ВМед. А Применяются после ликвидации гиповолемии противопоказаны при нарушении фильтрационной функции почек, анурии, выраженной гиповолемии 57
Дезагреганты (курантил, трентал) Цели лечения: 1) Профилактика и лечение гестоза и его осложнений; 2) Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности; 3) профилактика ДВС-синдрома; 4) контроль функции тромбоцитов; 5) профилактика тромбозов и тромбоэмболии 18. 02. 2018 ВМед. А 58
Гепатопротекторы • • Эссенциале-форте Карсил Хофитол Витамин Е 18. 02. 2018 ВМед. А 59
ФИТОПРЕПАРАТЫ • Хофитол – таб. 200 мг, амп. 5 мл (100 мг) • Экстракт листьев артишока. 18. 02. 2018 • • • Эффекты: Гепатопротекторный Желчегонный Диуретический Улучшает функциональное состояние печени и почек • Увеличивает выведение мочевины. ВМед. А 60
ФИТОПРЕПАРАТЫ • КАНЕФРОН (драже, флаконы 100 мл) • Компоненты любистока, шиповника, розмарина, • золототысячника 18. 02. 2018 • Диуретическое и противовоспалитель ное действие. ВМед. А 61
ТОКОФЕРОЛ АЦЕТАТ (200 -400 мг) • • Антиоксидант Активатор фибринолиза Блокирует синтез тромбина Повышат резистентность эритроцитов к гемолизу Защищает гепатоциты Сохраняет сурфактант Активирует синтез цитохрома и участвует в дыхательном цикле. 18. 02. 2018 ВМед. А 62
Комплексная терапия гестоза • антиоксиданты (витамин Е, актовегин, мексидол), • мембранстабилизаторы, содержащие эссенциальные фосфолипиды и незаменимые жирные кислоты (липостабил, эссенциале-форте). • фитопрепараты (Хофитол, Канефрон) 18. 02. 2018 ВМед. А 63
Риск лечения • не перегружать препаратами; • родоразрешение должно быть своевременным; • резкое снижение АД ухудшает плацентарную перфузию (ДАД 60 мм. рт. ст – критическое, риск гибели плода возрастает в 4 -6 раз). 18. 02. 2018 ВМед. А 64
Факторы влияющие на выбор сроков и методов родоразрешения 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Степень тяжести позднего гестоза Длительность течения гестоза Эффект от проведенной медикаментозной терапии Наличие осложнений позднего гестоза. Наличие экстрагениталъной патологии Срок беременности Наличие сопутствующих акушерских осложнений Состояние внутриутробного плода. 18. 02. 2018 ВМед. А 65
Особенности ведения родов • • Адекватное обезболивание Коррекция АД Ранняя амниотомия Профилактика гипоксии плода • Укорочение II периода родов (перинеотомия) • Профилактика кровотечения Оптимальный метод обезболивания – длительная эпидуральная анестезия 18. 02. 2018 ВМед. А 66
Показания к кесареву сечению (во время беременности) • • • Эклампсия Тяжелая преэклампсия Полиорганная недостаточность Плацентарная недостаточность Осложнения гестоза (кровоизлияние в сетчатку, отслойка сетчатки), • Сочетание гестоза и другой акушерской патологии (тазовое предлежание плода, длительное бесплодие и др. ), 18. 02. 2018 ВМед. А 67
Показания к кесареву сечению (в родах) • Эклампсия и тяжелые осложнения гестоза • Ухудшение состояния роженица и/или плода • Осложнения родов, не поддающиеся коррекции • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 18. 02. 2018 ВМед. А 68
Ошибки • Недооценка тяжести состояния, • Неправильно поставленный диагноз; • Не учитывается длительность позднего гестоза и сопутствующая патология; • Позднее родоразрешение 18. 02. 2018 ВМед. А 69
Профилактика позднего гестоза • Предупреждение, выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний у женщин до беременности • Выделение беременных группы повышенного риска • Регулярное наблюдение во время беременности 18. 02. 2018 ВМед. А 70
Профилактика позднего гестоза • Рациональный режим труда и отдыха, сбалансированное питание • Своевременная диагностика ранней стадии гестоза • Проведение профилактического комплекса мероприятий Госпитализация в стационар при неэффективности лечения ! 18. 02. 2018 ВМед. А 71
NB! 18. 02. 2018 • Сложно и менее эффективно выведение больной из критического состояния по сравнению с профилактикой тяжелого осложнения. • Гестоз – патология, при которой своевременные диагноз и помощь защищают от развития критического состояния. • Своевременный диагноз гестоза предполагает динамическое медицинское наблюдение. ВМед. А 72
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! ВМед. А
Скачать презентацию Поздний гестоз беременных доцент ТИХОНОВА Татьяна Кирилловна ВМед
Lec_24 клинорды.ppt