Поздние выкидыши и ранние преждевременные роды Как снизить

Скачать презентацию Поздние выкидыши и ранние преждевременные роды Как снизить

профилактика прерывания беременности дюфастоном.ppt

Количество слайдов: 50

Поздние выкидыши и ранние преждевременные роды. Как снизить риск? Доцент кафедры акушерства и гинекологии Ор. ГМУ , к. м. н Мазуровская О. П. Дата составления презентации: август 2014 года Номер: GLDUSTO 140178

Частота гестационных потерь 30% 10% 30% Живорожденные Невынашивание Ранние гестационные потери Доимплантационные потери Клинические гестационные потери Доклинические потери Гестационные потери - 70% от общего числа зачатий 1 После получения положительного результата теста на беременность риск невынашивания составляет 12%2, 3 1. Macklon NS, et al. Hum Reprod Update 2002; 8(4): 333 -343. 2. Everett C. BMJ 1997; 351(7099): 32 -34. 3. Regan L, et al. BMJ 1989; 299(6698): 541 -545.

Статистика прерывания беременности во втором триместре • Частота невынашивания беременности в популяции составляет 15 -25%1 • До 20% беременностей прерываются во II триместре 1 • У женщин с анамнезом потери беременности во II триместре 2: • Риск повторного выкидыша повышен в 1, 4 раза • Риск потери беременности после 16 нед повышен в 5 раз! 1. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Рук. для практикующих врачей/В. И. кулаков, В. Н. Серов, П. Р. Абакарова, А. Г. Антонов и др. ; Под общ. ред. В. И. Кулакова, В. Н. Серова. М. : Литтерра, 2006: 1152 с. 2. Mentula M. J. , Niinimдki M. , Suhonen S. et al. Young age and termination of pregnancy during the second trimester are risk factors for repeat second-trimester abortion. Am J Obstet Gynec 2010; 203: 2: 107.

Этиология позднего выкидыша Гормональные нарушения Идиопатические факторы Нарушение трофики плода Аллергические реакции Заболевания шейки матки/ИЦН Сосудистые факторы Перерастяжение матки Инфекционные заболевания Нарушение распознавания аллогенов Механизм одинаков для II и III триместра 1. Romero R. et al. , The preterm parturition syndrome. BJOG, 2006, 113(3): 17 -42

Причины преждевременных родов • инфекции различной локализации, в первую очередь, мочеполовой системы; • истмикоцервикальная недостаточность; • осложненный акушерско-гинекологический анамнез (в т. ч. количество родов, наличие в прошлом преждевременных родов, абортов, в том числе самопроизвольных абортов); • многоплодие; • аномалии развития репродуктивной системы матери; • миома матки; • оперативные вмешательства во время беременности, особенно, на органах брюшной полости; • пороки развития плода; • социально-экономические факторы (возраст, образование, плохие бытовые условия, стресс, курение, злоупотребление алкоголем, употребление психоактивных веществ). Башмакова, Н. В. Прогнозирование преждевременных родов у женщин с первичными и вторичным привычным невынашиванием беременности в анамнезе / Н. В. Башмакова, Е. А. Винокурова, О. А. Краева // Аку- шерство и гинекология. – 2012. – № 5. – С. 29– 33.

Основные причины прерывания беременности • 1 триместр – Нейрообменно-эндокринный синдром (58, 6%) • 2 триместр – Истмико-цервикальная недостаточность (34, 2) • 3 триместр – Осложнения беременности (61, 1%) Угрожающий и привычный выкидыш, преждевременные роды – признаки дефицита эндогенного прогестерона Masseva A, Dimitrov A, Marinov B, Nikolov A, Frandeva B. Intraamniotic infection − . cause an satellite of preterm birth. Akush Ginekol (Sofiia) 2013; 52 (Suppl 2): 15− 21

Прогестагенные эффекты Прогестаген ≈ “Для беременности” • Подготовка эндометрия к имплантации (секреторные изменения)1 • Уменьшение сократимости гладкой мускулатуры матки 2 • Регуляция клеточного иммунитета 1 • Влияние на маточный кровоток, подготовку эндотелия матки к • • беременности [увеличение продукции NO]2 Падение концентрации прогестерона – один из возможных факторов, запускающих начало родовой деятельности 3 Подавление лактации (уменьшение концентрации прогестерона после родов – один из факторов, способствующих образованию молока)3 1. Schindler AE. Gynecol Endocrinol 2004; 18(1): 51 -57; 2. Chang K, et al. Reprod Sci 2008; 15(4): 336 -348; 3. Progesterone and Progestin Therapy for Miscarriage Prevention. Available at: http: //www. naturalstandard. com/news 200802003. asp (last accessed February 2014).

Прогестерон (нг/мл) Секреция прогестерона: Лютео-плацентарный перекрест Плацентарный прогестерон Прогестерон желтого тела Недели беременности Из работы: Schindler AE. Gynecol Endocrinol 2004; 18(1): 51 -57.

Возможная связь между эндокринной и иммунной системой Прогестерон PIBF Th 2 CD-8 + T-клетки Прогестерон имеет ключевое значение для сохранения беременности. До 7 -9 недели он продуцируется желтым телом, далее эту функцию берет на себя плацента 1 1. Norwitz ER, et al. N Engl J Med 2001; 345(19): 1400 -1408. 2. Szekeres-Bartho J, Wegmann TG. J Reprod Immunol 1996; 31(1 -2): 81 -95. 3. Szekeres-Bartho J. Int Rev Immunol 2002; 21(6): 471 -495. Прогестерон стимулирует секрецию прогестерониндуцированного блокирующего фактора (PIBF) и посредством цитокинов активирует Т-хелперы 2 типа 2, 3

При невынашивании и преждевременных родах концентрация PIBF значительно ниже, чем при нормальной беременности Концентрация PIBF в моче (нг/мл) Концентрация PIBF в моче при нормальном течении беременности и невынашивании/преждевременных родах * Нормальная беременности Невынашивание/преждевременные роды * Среднее значение ± SEM * p<0, 05 норм. беременность против невынашивания/ преждевременных родов * роды Недели беременности PIBF: прогестерон-индуцированный блокирующий фактор; SEM: стандартная ошибка среднего Из работы: Polgar B et al. Biol Reprod. 2004; 71: 1699 -1705.

Механизм взаимодействия прогестерона с рецептором Рецептор кт ффе э Клетка эффект Секреторные изменения эндометрия и вазодилятация Иммунологическую защиту семиаллогенного плода эф Прогестерон эффект фе кт Подавление сокращений матки вследствие регулирующего влияния на внутриклеточную концентрацию кальция, снижения уровня простагландинов и числа рецепторов окситоцина Увеличение концентрации βадренорецепторов в миометрии при беременности - снижение тонуса матки. Если нет полноценного взаимодействия с рецептором, эффекты реализованы не будут! Сидельникова, В. М. Эндокринология беременности в норме и патологии / В. М. Сидельникова. – М. : Медпресс–информ, 2007. – 187 с

Шейка матки – иммунокомпетентный орган • Шейку матки можно назвать иммунокомпетентным органом. Волокна коллагена (80% от всех структурных единиц шейки матки), и эластина, являющие собой основу структуры внеклеточного матрикса, окружены огромным количеством иммунокомпетентных клеток. • Каскад цитокиновых реакций при иммунном ответе на воспалительную альтерацию вызывает структурные изменения в шейке матки. Предупреждение репродуктивных потерь: стратегия и тактика. Избранные материалы семинара «Инновации в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины» . / под ред. В. Е. Радзин-кого. — М. : Редакция журнала Status. Praesens, 2014. — 24 с.

Шейка матки – иммунокомпетентный орган При низком уровне прогестерона запускаются провоспалительные цитотоксические реакции, в результате которых разрушаются фибриллы коллагена и внеклеточный матрикс. Клинически изменения шейки матки проявляются размягчением, укорочением и дилатацией. Предупреждение репродуктивных потерь: стратегия и тактика. Избранные материалы семинара «Инновации в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины» . / под ред. В. Е. Радзин-кого. — М. : Редакция журнала Status. Praesens, 2014. — 24 с.

Морфология шейки матки 85% структурных элементов шейки матки представлены соединительной тканью Назначение препаратов прогестерона не позволяет восстановить нормальную структуру соединительной ткани шейки матки или увеличить ее длину, а так же не активирует синтез новых волокон коллагена. Цель терапии гестагенами при ИЦН: - снижение тонуса матки - изменение иммунной реакции Предупреждение репродуктивных потерь: стратегия и тактика. Избранные материалы семинара «Инновации в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины» . / под ред. В. Е. Радзин-кого. — М. : Редакция журнала Status. Praesens, 2014. — 24 с.

Классификация истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) Во втором триместре на долю ИЦН приходится до 40% поздних выкидышей, а в третьем- до 35% преждевременных родов. Органическая По этиологии Функциональная По форме внутреннего зева – T, Y, V, U Врожденная ИЦН Преждевременные роды: возможности терапии гестагенами. Женская консультация № 1/2015 С. 8 -10

Органическая (посттравматическая) ИЦН • Этиология - внутриматочные вмешательства с предварительным расширением цервикального канала, вмешательства на шейке матки, травмы в родах. • Всегда сопровождается сопутствующим воспалением • Лечение - после санации влагалища проводится хирургическая коррекция ИЦН. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. – М. : Триада-Х, 2005. – 304 с Presentation Title Date Company Confidential © 200 X Abbott . 18

Патогенез функциональной ИЦН • Воздействие на альфа-адренорецепторы – при активации сокращение шейки матки и расширение перешейка; развивается при гиперэстрогении • Воздействие на бета-адренорецепторы – уплотнение шейки матки; развивается при повышении концентрации прогестерона • В результате нарушения соотношений мышечной и соединительной ткани (в норме – 15%85%, при ИЦН – 50%50%) Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. – М. : Триада-Х, 2005. – 304 с Presentation Title Date Company Confidential © 200 X Abbott . 19

Адренорецепторы в теле и шейке матки 1, 2 Прогестерон повышает число β-адренорецепторов Сохранение беременности Матка в «покое» , шейка матки выполняет запирательную функцию Рост числа β -адренорецепторов Прогестерон взаимодействует с прогестероновыми рецепторами 1. 2. Эстрогены взаимодействуют с эстрогеновыми рецеторами Рост числа α -адренорецепторов; снижение числа βадренорецепторов Сокращение мускулатуры матки, расслабление перешейка матки Открытие шейки матки Bottari SP. Et al. , Regulation of alpha- and beta-adrenergic receptor subclasses by gonadal steroids in human myometrium. Acta Physiologica Hungarica, 1985, 65(3): 335 -46 Pual R. Gard. Human pharmacology, CRC Press, 2002, 182 pages

Гиперандрогения как причина невынашивания • До 32% невынашивания беременности связано с нарушением функции мужских половых гормонов • При гиперандрогении по механизму отрицательной обратной связи опосредовано происходит подавление синтеза прогестерона • Происходит размягчение и укорочение шейки матки. У каждой третье беременной отмечается развитие функциональной ИЦН • В зависимости от формы гиперандрогении проводят нормализацию уровня андрогенов, а также сопутствующую терапию. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. – М. : Триада-Х, 2005. – 304 с Presentation Title Date Company Confidential © 200 X Abbott . 21

Инфекция как причина невынашивания • Наиболее частая причина бесплодия и прерывания беременности • При любой форме ИЦН в 100% случаев имеется инфицирование плодных оболочек • Хроническая инфекция приводит к нарушению экспрессии прогестероновых рецепторов, к снижению чувствительности к прогестерону. • Под воздействием инфекционного агента стимулируется продукция провоспалительных цитокинов, а также повышается выработка простогландинов • Происходит размягчение шейки матки Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. – М. : Триада-Х, 2005. – 304 с Presentation Title Date Company Confidential © 200 X Abbott . 22

Бактериальный вагиноз при беременности – дополнительный фактор риска преждевременных родов • Каждая четвертая беременная страдает бактериальным вагинозом. • Почти у 9% женщин может быть поставлен диагноз бессимптомного БВ 1 • Бактериальный вагиноз, выявленный на сроке до 16 недель, повышает риск преждевременных родов более чем в 7 раз!2 • Пути коррекции дизбиоза влагалища у беременных – нормализация кислотности среды • Препарат должен быть безвредным для матери и плода, быстро закислять влагалищную среду до необходимого уровня, разрушать биопленки, создавая условия для восстановления колонии лактобактерий и угнетения условно-патогенной флоры • Показан для использования на любом сроке беременности 1. 2. Манухин И. Б. Лечите это немедленно! Status Praesens, 2013 (02): 46 -50 Решетько О. В. , Луцевич К. А. Бактериальный вагиноз при беремености: современное состояние проблемы и значение фармакотерапии. Клин микробиол антимикроб химиотер, 2007, том 9, № 4, 337 -350

Схемы назначения аскорбиновой кислоты интравагинально (АК). Данные литературы. • У пациенток с высоким риском преждевременных родов профилактически со 2 триместра– по 1 таб АК 1 раз/3 дня 1 • Терапия бактериального вагиноза - схема « 1+5» 2: 1 таб АК на ночь в день начала терапии Антибиотик 5 дней 1 таб АК на ночь • Терапия бактериального вагиноза – схема « 3+3+3» 3: 1 таб АК на ночь в – 3 дня 1. 2. 3. Антибиотик – 3 дня 1 таб АК на ночь – 3 дня Petersen EE. Prophylaxe durch intravaginale applikation von L-Askorbins aeure. Gyne 1999; 20: 1 -4 Тихомиров А. Л. Бактериальный вагиноз. Всегда ли и только ли антибиотики? / Consilium medicum, том 13, № 6, с. 52 -55 Буданов П. В. И др. ю Эффективная борьба с патогенными биопленками: восстановление нормоценоза влагалища. Гинекология, 2013, № 5, с. 88 -91 24

Полижинакс – единственный вагинальный препарат с одновременным противовоспалительным, бактерицидным, противогрибковым и трофическим действием, не содержащий гормонов.

Полижинакс Вагинальные капсулы № 12 и № 6 Комбинированного состава Без гормонов СОСТАВ: Неомицина сульфат 35 000 МЕ Полимиксина В 35 000 МЕ Нистатина 100 000 МЕ Диметикон в виде геля Масло сои

Полижинакс у беременных • В лечении смешанных бактериальных и бактериальнокандидозных вульвовагинитов во II и III триместре беременности (курс 12 дней) • При подготовке к естественному родоразрешению для санации и предупреждения интранатального инфицирования (курс 6 дней) • Перед операцией кесарева сечения для профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений (курс 6 дней)

Постановка диагноза ИЦН • По данным УЗИ: • Длина 3 см - критическая для первобеременных и повторнобеременных при сроке менее 20 недель • Длина шейки 2, 0 см и менее является абсолютным признаком ИЦН • У женщин с многоплодной беременностью до 28 нед – в норме 3, 7 для первобеременных и 4, 5 см для повторнобеременных • По данным осмотра: • Размягчение шейки матки • Зияние наружного зева Ставить диагноз ИЦН только по данным УЗИ недостаточно, так как может быть короткая, но плотная шейка матки. Более точная информация может быть получена только при осмотре шейки матки в зеркалах, при влагалищном исследовании – выявление короткой и мягкой шейки матки. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. – М. : Триада-Х, 2005. – 304 с . 28

Мультифакторность причин невынашивания и развития преждевременных родов • По официальным данным 9, 6%, а по экспертным оценкам – 30% первородящих повторнобеременны. • По данным В. Е. Радзинского - эндометрит повинен в двух привычных выкидышах из трех (63%) • Диагноз хронический эндометрит необходимо ставить во всех случаях неразвивающейся беременности, ведь вросшие ворсины хориона, некротизируясь вызывают воспаление, пусть даже асептическое. • Концентрация половых стероидов в периферической крови лишь частично отражает истинную картину гомеостаза в маточнояичниковом кровотоке • Механизм развития регулярной родовой деятельности зависит в большей степени не от содержания эстрадиола и прогестерона в плазме периферической крови, а от чувствительности утеромиоцитов к половым стероидам и утеротропинам, т. е. от состояния рецепторного аппарата. При патологии рецепторного аппарата даже высокие дозы собственного прогестерона не обеспечивают реализации его положительных эффектов, направленных на сохранение беременности! В. Е. «Парадоксы ранних сроков беременности» » приложение к журналу Status Praesents 2014 – 42 c/ Радзинский Краснопольский В. И. , Сергеев П. В. , Гаспарян Н. Д. и др. Содержание рецепторов половых стероидов в миомет- рии при физиологическом течении родов // Там же. 2000. № 4.

Дидрогестерон увеличивает концентрацию PIBF у женщин с угрозой прерывания беременности Концентрация PIBF в моче до и после лечения дидрогестероном Urine PIBF levels before and after dydrogesterone supplementation 5000 Лечение • Treatment: с угрозой Женщины • прерывания беременности Women with threatened получали дидрогестерон в abortion, treated with 30 -40 суточной дозе 30 -40 мг mg/day dydrogesterone NS p=0, 008 PIBF (pg/m. L) PIBF (пг/мл) 4000 p=0, 001 3000 Нормальная беременность (N=16) День 0 2000 I 1000 • • Женщины pregnancy controls, Healthy с нормальным течением беременности untreated (контрольная группа) не получали лечения II I II Угроза прерывания беременности (N=27) 0 Patients Controls PIBF: прогестерон-индуцированный блокирующий фактор; NS: различия незначимы Из работы: Kalinka J and Szekeres-Bartho J. Am J Reprod Immunol 2005; 53: 166 -171 День 10

Gosh 2014 – Дидрогестерон и прогестерон в лечении идиопатического привычного спонтанного невынашивания Цель исследования: Оценить различия в маточно-плацентарном кровотоке и исходах беременности у женщин с идиопатическим привычным спонтанным невынашиванием Дизайн: • Проспективное рандомизированное сравнительное исследование с односторонним маскированием • Женщины с идиопатическим привычным спонтанным невынашиванием (≥ 3 последовательных потерь беременности) • Вследствие спонтанного зачатия - Группа A: Пероральный дидрогестерон 10 мг 2 р. д. (n= 50) - Группа B: Микронизированный вагинальный прогестерон 100 мг 3 р. д. (n= 51) • Женщины без привычного невынашивания в анамнезе: - Группа C: Контрольная, не получали лечения (n= 32) • Длительность терапии составляла 4 недели: от момента подтверждения беременности на 7 -8 неделе до 12 недели Gosh S et al. J Obstet Gynaecol Res. 2014; 40(7): 1871 -1876.

Gosh 2014 – Дидрогестерон увеличивал пиковую систолическую скорость и уменьшал частоту невынашивания Результат: Частота невынашивания Маточно-плацентарный кровоток • PSA (пиковая систолическая скорость) статистически значимо увеличивалась в группе дидрогестерона (P < 0, 001) при отсутствии значимой динамики в группе микронизированного прогестерона • Оба препарата вызывали статистически значимые изменения показателей, остававшихся неизменными в контрольной группе: • • RI (индекс сопротивления) (p<0, 0001) PI (индекс пульсации) (p<0, 0001) S/D (систоло-диастолическое отношение) (p <0, 001) EDV (конечно-диастолическая скорость) (p<0, 0001) Gosh S et al. J Obstet Gynaecol Res. 2014; 40(7): 1871 -1876. Пероральный дидрогестерон (n=50) Вагинальный микронизированный прогестерон (n=51) В группе дидрогестерона частота невынашивания была меньше по сравнению с вагинальным микронизированным прогестероном (12% против 21, 6%)

Дюфастон® у женщин с ПНБ* снижает частоту поздних осложнений беременности 1, 2 о женщин, % *ПНБ – привычное невынашивание беременности 1. Николаева М. Г. Влияние дидрогестерона на течение и исходы беременности у пациенток с привычным невынашиванием беременности. Гинекология. 2013, Том 15, № 6: 68 -70 2. Тетруашвили Н. К. , Шиндлер А. Актуальные проблемы репродуктивного здоровья женщин. Гинекология. 2013, Том 15, № 6: 57 -61 33

Снижение частоты преждевременных родов у пациенток с многоплодной беременностью при использовании Дюфастона Цель исследования: оценка эффективности применения дидрогестерона у беременных двойнями. Дизайн: • Ретроспективное исследование. 257 беременных двойнями , 2 группы: - 1 -я группа – 99 беременных, с ранних сроков получали дидрогестерон до 20 нед гестации по 10 мг 2 раза в сутки; - 2 -я группа - 158 беременных, получали поливитамины для беременных, фолиевую кислоту (400 мкг/сут) Результаты 1. В группе принимавших дидрогестерон до 20 недель гестации 25% беременных двойнями родоразрешились в срок, в то время как во второй группе 100% беременных были родоразрешены преждевременно 2. В сроке до 34 нед во 2 -й группе были родоразрешены 44 (28%) пациентки, в то время как в 1 -й – только 12 (12%). 3. Среднее значение наступления родов 1 группа – 36, 4± 2, 0 нед. , 2 я группа – 32, 2± 4, 6 нед. Буштырева И. О. «Опыт применения препарата дидрогестерон при многоплодной беременности» Гинекология том 17, № 1, стр 1 -7

Дюфастон отличается расположением одной метильной группы, т. е. химическим строением (дидрогестерон). Дюфастон – синтетический прогестерон (аналог натурального прогестерона)

Утрожестан содержит микронизированный прогестерон , натуральный прогестерон

Дюфастон не оказывает влияния на свёртывающую систему крови, углеводный, липидный обмен. Не обладает эстрагенной, андрогенной, анаболической, кортикоидной активностью (не влияет ни на что, кроме прогестерона)

Дюфастон не влияет на способность управления автомобилем, машинами и механизмами. При приёме утрожестана внутрь соблюдать осторожность при занятии видами деятельности, требующими повышенного внимания и скорости психомоторных реакций.

Влияние на плод Нет указаний на влияние дюфастона на плод. Утрожестан, праджистан: «потенциальный риск для плода (особенно мужского пола) применении прогестерона в первые 4 месяца беременности» . GDS_70000_Title_v 1 48

Угроза прерывания беременности самопроизвольные выкидыши преждевременные роды 22 недели 1 сутки 70 мг Последующие сутки 30 мг Дюфастон при угрозе выкидыша 40 мг одномоментно, затем каждые 8 часов по 10 мг до купирования симптомов угрозы Инструкция по медицинскому применению препарата Дюфастон ® от 14. 02. 2012

Презентация подготовлена при поддержке Эбботт Благодарю за внимание!