Поздние осложнения сахарного диабета (макроангиопатии) Доцент кафедры факультетской терапии, зав. курсом эндокринологии ИГМА И. А. Курникова
Ø Около 12% больных диабетом перенесли операции по поводу ампутации конечности и каждый второй случай ампутации нижних конечностей связан с сахарным диабетом. Ø Риск возникновения ишемической болезни сердца в 2. 1 раза выше, чем в популяции в целом.
Поздние осложнения диабета: Ø Микроангиопатия Ø Макроангиопатия Ø Нейропатия
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ Ø Диабетическая ангиопатия – генерализованное поражение сосудистой системы, включающее поражение мелких сосудов капилляров, венул и артериол (диабетическая микроангиопатия) и крупных артерий (диабетическая макроангиопатия).
Классификация ангиопатий при сахарном диабете (А. С. Ефимов, 1989: М. И Балаболкин, 1994) Ø Макроангиопатия: l l l Микроангиопатия: Ø § § Ø Атеросклероз аорты и коронарных артерий (ИБС, инфаркт миокарда), Атеросклероз церебральных артерий (острое нарушение мозгового кровообращения, атеросклеротическая энцефалопатия), Атеросклероз периферических артерий, в том числе нижних конечностей (ишемическая стопа). Ретинопатия, Нефропатия, Микроангиопатия нижних конечностей. 3. Универсальная ангиопатия – сочетание макро-и микроангиопатии.
Диабетическая макроангиопатия (модифицируемые факторы риска) Ø Дислипидемия; Ø Артериальная гипертония; Ø Гиперинсулинемия; Ø Гипергликемия; Ø Курение; Ø Наследственность; Ø Мужской пол; Ø Избыточная масса тела
Диабетическая макроангиопатия (немодифицируемые факторы риска) Ø Возраст > 45 лет у мужчин; > 55 лет у женщин. Ø Мужской пол Ø Наследственная (семейная) отягощенность по ИБС
Основные теории Ø Метаболическая Ø Генетическая Ø Иммунологическая
Эндотелий в норме Антитромбоцитарный Антивоспалительный NO NO Угнетение адгезии и агрегации тромбоцитов Угнетение адгезии и миграции лейкоцитов NO Антикоагулянтная и профибринолитическая активность Circulation 2004; 109(suppl II): II-27 -II-33 Антигипертрофический NO Угнетение пролиферации и миграции ГМК NO Эндотелий-зависимая вазодилятация ГМК: гладкомышечные клетки;
Синтез NO Брадикинин Антитромбоцитарная активность Профибринолитическая Антивоспалительная активность Просвет сосуда Эндотелиальная Клетка e. NOS NO NO L-Аргинин Вазодилятация ГМК e. NOS: endothelial nitric oxide synthase NO: nitric oxide Антигипертрофия
Патогенетические факторы прогрессирования атеросклероза Ø неэнзиматическое гликозилирование белков и мембранных структур, Ø гиперфибриногенемия, Ø изменение активности липопротеинлипазы, Ø нарушение функционирования системы простагландинов, Ø тканевая гипоксия
Ангиотензин II и атерогенез Анг-I Просвет сосуда Свободные радикалы Ag. II AT 1 АПФ СМА-1 • H 2 O 2 КМА-1 ММ-1 • O 2 Эндотелиальная клетка Окисленные ЛНП Моноциты ЛНП СМА-1: Сосудистые молекулы адгезии-1. КМА-1: Клеточные молекулы адгезии-1. ММ-1: моноцитарные молекулы-1. Circulation 2002; 105: 393 -6. Circulation 2004; 109(suppl II): II-27 -II-33. Circulation 2004: 109: 2617 -25
Просвет сосуда АТ- II и макрофаги Аг. I Субэндотелий АПФ Ag. II Р AT 1 Р Р • O 2 Пенистая клетка Макрофаг Окислкнные ЛНП Р(ЛНП): Рецепторы ЛНП. Circulation 2002; 105: 393 -6
Просвет сосуда АТ- II и гладкомышечные клетки Эндотелий Субэндотелий Пенистая клетка Ag. I АТ-II AT 1 АПФ • O 2 ГМК Circulation 2002; 105: 393 -6
Виды поражение крупных сосудов при СД Ø Атеросклероз (жировые бляшки на интиме); Ø Кальцифицирующий склероз Минкеберга; Ø Диффузный фиброз интимы.
Клеточный состав атеросклеротической бляшки Моноциты Эндотелиальные клетки Гладкомышечные клетки Макрофаги
АТ- II и повреждение атеросклеротической бляшки t. PA Ag. II PAI-1 Просвет сосуда AT 1 Ag. II AT 1 Circulation 2002; 105: 393 -6
Физико-химическая характеристика основных классов ЛП
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний больных сахарным диабетом Ø Смертность больных СД, перенесших инфаркт миокарда выше в 2 раза Ø Риск развития СН выше в 3 раза Ø Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше среди мужчин в 2 раза, среди женщин – в 4 -5 раз Dr William C. STANLEY, 2007
Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом: Одинаковая частота развития у мужчин и у женщин; Ø Высокая частота безболевых форм ИБС, влекущих за собой высокий риск внезапной смерти; Ø Высокая частота развития постинфарктных осложнений; Ø Смертность в остром (10 дней) и подостром (4 -8 недель) периодах инфаркта миокарда в 2 раза превышает таковую у лиц без сахарного диабета. Ø
ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ МАКРОАНГИОПАТИИ Обязательные методы исследования: ЭКГ в покое и при физической нагрузке; Рентгенография сердца. Дополнительные методы исследования: холтеровское мониторирование ЭКГ; велоэргометрическая проба; эхокардиография; коронарная ангиография, вентрикулография; сцинтиграфия миокарда с 201 Tl или 99 м Тспирофосфатом. Ø Консультация кардиолога назначается при первых признаках ИБС. Ø Ø Ø Ø Ø
Диагностика цереброваскулярных заболеваний Ø Ø Ø Ø Клинические методы обследования: выявление неврологической симптоматики (онемение, парезы, нарушения речи ит. д. ); выявление очаговых менингиальных симптомов. Инструментальные методы обследования: ЭХО-энцефалография; Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головного мозга; Компьютерная томография (КТ) или магнитнорезонансная томография (МРТ
Диагностика периферической ангиопатии Ø Ø Ø Ø Ø Клинические признаки: боли, перемежающаяся хромота; трофические нарушения; ослабление пульсации на периферических сосудах (пульс на a. dorsalis pedis); аускультативный систолический шум в проекции сосуда; Инструментальные методы исследования: допплерография (лодыжечно-плечевой индекс ≤ 0, 8); ангиография сосудов нижних конечностей; дуплексное и триплексное ультразвуковое сканирование артерий нижних конечностей;
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ (Шифр Е 10. 5 и Е 11. 5) Классификация: По типу окклюзии: Ø тазовый тип; Ø бедренный тип; Ø периферический. Клинические стадии диабетической ангиопатии нижних конечностей: Ø I – бессимптомная (боли отсутствуют); Ø II- боли при нагрузке (перемежающаяся хромота); Ø III – боли в покое; Ø IV – трофические нарушения (некрозы, гангрена).
Терапия дислипидемии 1. Немедикаментозная терапия: Ø Ø Диета; Коррекция веса; Повышение физической активности; Прекращение курения 2. Медикаментозная терапия.
Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена Ингибиторы фермента ГМК-Ко. А редуктазы (статины); Ø Секвестранты желчных кислот (смолы); Ø Производные фиброевой кислоты (фибраты); Ø Никотиновая кислота (ниацин, эндурацин); Ø Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб); Ø ПНЖС – ω-3 ПНЖК (омакор) Ø
Артериальная гипертензия Ø Состояние при котором систолическое артериальное давление более или равно 140 мм. рт. ст. , диастолическое давление более или равно 90 мм. рт. ст. у лиц ранее не получавших антигипертензивную терапию.
Предельные значения АД 1970 -1980 г. г. норма ≤ 160/95 мм. рт. ст частота АГ: 20, 8% мужчин, 19, 8% женщин. Ø 1990 -2000 г. г. норма ≤ 140/90 мм. рт. ст. Частота АГ: 24 -31% в США(NHANES III) 37 -55% - страны Европы Ø
Классификация артериальной гипертензии по уровню АД (ВОЗ, 1999) Категория АД Оптимальное Нормальное Высокое норм. АГ 1 ст. (мягкая) АГ 2 ст. (умеренная) АГ 3 ст. (тяжелая) Изолированная систолическая АГ САД мм. рт. ст. < 120 -129 130 -139 140 -159 160 -179 ≥ 180 ≥ 140 ДАД мм. рт. ст. < 80 80 -84 85 -89 90 -99 100 -109 ≥ 110 <90
Основные причины развития АГ при сахарном диабете 1 типа Ø Диабетическая нефропатия – 80%; Ø Эссенциальная гипертония – 10%; Ø Изолированная систолическая гипертония – 5 -10%; Ø Другая эндокринная патология – 1 -3%.
Основные причины развития АГ при сахарном диабете 2 типа Ø Гипертоническая болезнь – 30 -35% Ø Изолированная систолическая гипертония – 40 -45% Ø Диабетическая нефропатия – 15 -20% Ø Реноваскулярная гипертония и ишемия почек – 5 -10% Ø Другая эндокринная патология – 1 -3%
Сердечно-сосудистый риск ü Риск - абсолютная 10 -летняя вероятность развития фатального сердечно-сосудистого события. ü Порог для высокого риска, основанный на фатальных сердечно-сосудистых событиях, определен как 5 % и более.
Модель SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).
Высокий сердечно-сосудистый риск (1) ИБС (все формы) ü Заболевания периферических артерий ü Цереброваскулярные синдромы (включая инсульты) ü
Высокий сердечно-сосудистый риск (2) ü Сахарный Диабет 1 типа (инсулинзависимый) ü Сахарный Диабет 2 типа ü Метаболический синдром
Высокий сердечно-сосудистый риск (3) ü Бессимптомные ü формы высокого риска: Фатальный риск определенный по модели SCORE как >5% вероятность какого-либо сердечно-сосудистого события в течение ближайших 10 лет.
Показатели контроля артериального давления Показате Низкий ли АД риск мм. рт. ст Риск поражени микроанг я иопатии артерий АД 130>140/85 140/80 -85 < 130/80
Нейрогормональная активация Факторы риска Депрессорное звено: Простагландины (Pg. I 2, Pg. E 2, простациклин) Каллекреин-кининовая система (брадикинин) Факторы риска Прессорное звено: СНС (норадреналин) РААС (ангитензин-II, альдостерон) Эндотелин
Активация РААС (А-II) Атеросклероз АПФ АII § фильтрации § альдостерона § Протеинурия § Клубочковая гипертензия § Гипертрофия § Фиброз § Апоптоз § Ремоделирование Гипертрофия Вазоконстрикция ИНСУЛЬТ ХПН ОИМ ХСН АГ
Клинические особенности АГ при СД 2 типа Ø Нарушение суточного ритма Ø Гипертония положения с ортостатической гипотонией Ø Высокая соль-чувствительность
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ АД. норма Ø для САД - 15/15 мм рт. ст. (день/ночь), Ø для ДАД - 14/12 мм рт. ст. (день/ночь).
Нарушения вариабельности АД у больных СД 2 типа Дипперы Ø Нон-дипперы Ø Найт-пикеры Ø
Графическое изображение характерное для «диппера»
Графическое изображение характерное для «нон-диппера»
Графическое изображение характерное для «найт-пикеров»
Нарушения вариабельности АД у больных СД 1 типа На стадии НАУ: n Нон-дипперы - 33 % На стадии МАУ: Нон-дипперы - 58 % На стадии П У: Найт-пикеры – 37 %; На стадии ХПН: Найт-пикеры – 60 %.
Основные причины развития АГ при сахарном диабете 2 типа Ø Гипертоническая болезнь – 30 -35% Ø Изолированная систолическая гипертония – 40 -45% Ø Диабетическая нефропатия – 15 -20% Ø Реноваскулярная гипертония и ишемия почек – 5 -10% Ø Другая эндокринная патология – 1 -3%
Патогенез АГ при СД 2 типа
Гиперактивность симпатической нервной системы: эволюция гиперкинетической формы артериальной гипертонии в гипертоническую болезнь Гиперкинетическая АГ ↑ перфузии органов Ауторегуляция Вазоконстрикция Норадреналин Ренин Ангиотензин II Альдостерон Пролиферация и миграция гладкомышечных клеток Ремоделирование артериальной стенки Гипертоническая болезнь
Повышение активности симпатической нервной системы приводит к изменениям на клеточном и органном уровне Артерии Вазоконстрикция Ремоделирование сосудистой стенки Сердце Повышение ЧСС Гипертрофия миокарда Фиброз Снижение резерва коронарного кровотока Скелетная мускулатура Резистентность к инсулину клеток поперечнополосатой мускулатуры способствует развитию сахарного диабета 2 типа Почки Гипертрофия и фиброз под влиянием ангиотензина II Фиброз под влиянием альдостерона
Национальные рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ (ВНОК, 2004 г, второй пересмотр) Класс препаратов Клинические ситуации в пользу применения Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания Агонисты Имидазолиновых рецепторов Метаболический синдром, сахарный диабет Диуретики ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых Подагра Беременность , ДЛП БАБ Стенокардия после ИМ , ХСН, беременность , тахиаритмии АВ блокады 2 -3 степени, БА Атеросклероз периф. артерий, НТГ, ХОБЛ, спортсмены и физически активные люди Антагонисты СА ИСАГ, АГ у пожилых Атеросклероз периферических и сонных артерий, беременность, стенока рдия АВ блокада 2 -3 степни, ХСН (недигидропиридинов ые Тахиаритмии , ХСН Тяжелая СН, АВ блокада 2 -3 степени
Национальные рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ (ВНОК, 2004 г, второй пересмотр) Клинические ситуации в пользу применения Абсолютные противопоказания ИАПФ ХСН, дисфункция левого желудочка , нефропатия , протеинурия Беременность, гиперкалиемия, дву сторонний стеноз почечных артерий Антагонисты рецепторов к ангиотензину II Диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа, диабетическая МАУ, потеинурия ГЛЖ, кашель вызванный ИАПФ Беременность, гиперкалиемия, дву сторонний стеноз почечных артерий А 1 адреноблокаторы ДГПЖ, ДЛП Ортостатическая гипотония Класс препаратов Относительные противопоказания ХСН
Двойное воздействие на компоненты РААС Ангиотензиноген Ренин Брадикинин Ангиотензин II + + АПФ Хартил АПФ Неактивные пептиды
Благодарю за внимание
Скачать презентацию Поздние осложнения сахарного диабета макроангиопатии Доцент кафедры факультетской
Лекция 2.Поздние осложнения сахарного диабета.ppt