ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 4 курс БГМУ

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА l l l l А. Острые осложнения СД I. Гипергликемические комы II. Гипогликемическая кома Б. Поздние (хронические) осложнения СД I. Микроангиопатии Диабетическая ретинопатия Диабетическая нефропатия II. Макроангиопатии Поражение сосудов сердца Поражение сосудов головного мозга Поражения периферических сосудов III. Диабетическая невропатия IY. Синдром диабетической стопы (поражение периферических нервов, кожи, мягких тканей, костей, суставов)

Поздние осложнения СД 1. Микрососудистые (поражение мелких сосудов глаз, почек, мышц) Ретинопатия l Нефропатия Макрососудистые (атеросклеротическое поражение средних и крупных сосудов) • Заболевания коронарных артерий (ИБС, инфаркт миокарда) • Заболевания сосудов мозга (острое и хроническое нарушения мозгового кровообращения) • Заболевания периферических сосудов, в том числе нижних конечностей Диабетическая нейропатия (поражение l 2. 3. периферической и симпатического отдела вегетативной

Патогенез поздних осложнений СД (многофакторный) Внутренний фактор 1. Генетическая предрасположенность (полигенный тип передачи) l Внешний фактор (метаболические факторы) 2. l Гипергликемия (длительная при высокой гликемии) Реологические нарушения (усиление микротромбоза) l Артериальная гипертензия l Гиперлипидемия (липопротеины низкой плотности) Окислительнвй стресс (дисбаланс между образованием свободных радикалов и защитным действием антиоксидантов) l l

П ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА l l l Гликозилирование клеточных мембран базальных мембран белков • Повышение проницаемости сосудов • Нарушение энергетического баланса • Изменение метаболизма клеточных мембран • Индукция полипептидных ростовых факторов

Критерии риска развития сосудистых осложнений у больных СД 2 типа (ВОЗ, 1999) Показатели углеводного обмена Hb. A 1 c, % Гликемия натощак, ммоль/л (капилярная кровь) Постпрандиальн ая гликемия, ммоль/л (капилярная кровь) Низкий Риск макроангиопат риск ий Риск микроангиопати й < 6, 5 >7, 5 < 5, 5 > 6, 0 < 7, 5 > 9, 0

Уровень липидов и риск развития ИБС Показатели обмена липидов Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Общий холестерин, ммоль/л < 4, 8 -6, 0 > 6, 0 Холестерин ЛНП, ммоль/л < 3, 0 -4, 0 > 4, 0 Холестерин ЛВП, ммоль/л > 1, 2 1, 0 -1, 2 < 1, 0 Трилицериды, ммоль/л < 1, 7 -2, 2 > 2, 2

Критерии риска развития осложнений у больных СД 2 типа (ВОЗ, 1999) Показатель контроля артериально го давления Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Уровень АД, мм. рт. ст < 130/80 130 -140/8085 > 140 -85

Манифестация СД 2 типа Гипергликемия, повышенный уровень СЖК 100% Ожирение 80% Гиперинсулинотерапия натощак 80% Артериальная гипертензия 50% Дислипидемия 50% Сердечно-сосудистые заболевания 30% Диабетическая ретинопатия 30% Диабетическая нефропатия 20% Диабетическая нейропатия DM, Vora JP, Harding SP. Lancet, 2003; 36 15% Younis N, Broadbent

Осложнения СД при отсутствии лечения (IDF, 2002) • Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, • • • инсульт) в 4 раза чаще Ампутация нижних конечностей в 15 -40 раз чаще Риск ХПН в 3 раза выше Ведущая причина слепоты и нарушения зрения

МИКРОСОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СД l Диабетическая ретинопатия l Диабетическая нефропатия

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ l Поражение сосудов сетчатки (микроаневризмы, кровоизлияния, эксудативные изменения, пролиферация новообразованных сосудов на глазном дне) l l l l l Основная причина слепоты (25 раз чаще, чем в общей популяции) При СД 1 типа (зависит от длительности заболевания) при длительности до 5 лет – 5 – 20% при длительности 10 -15 лет – 70 – 80% при длительности более 20 лет – 97% При СД 2 типа (трудно установить дату заболевания) при постановке диагноза – выявляется у 20 -30% при длительности 10 -15 лет – 60 – 80% при длительности 20 -25 лет – 80 – 95%

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ (Koner E. , Porta M. , 1992) I. Непролиферативная ретинопатия l l II. Пролиферативная l l l III. Пролиферативная ретинопатия l l l Микроаневризмы Кровоизлияния Отек Эксудативные очаги в сетчатке Венозные аномалии: извилистость, петлистость, удвоение колебания калибра сосудов. Твердые и «ватные» экссудаты Ретинальные геморрагии Неоваскуляризация Кровоизлияния в стекловидное тело Образование фиброзной ткани

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ I. Этап - наружный осмотр глазного яблока - определение остроты зрения - исследование роговицы, угла передней камеры глаза - тонометрия II. Этап ( при расширенном зрачке, N внутриглазное давление ) - биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела - УЗИ при наличии полутеней в стекловидном теле - детальное исследование глазного дна III. Этап - исследование глазного дна (сосуды сетчатки) - прямая и непрямая офтальмоскопия - фоторгафирование глазного дна - флюоресцентная ангиография

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ l l l I. Оптимальная компенсация СД II. Нивелирование факторов риска - АГ - ДН - гиперлипидемия - курение l III. Лазерная фотокоагуляция - фокальная - барьерная - панретинальная l IY. Витрэктомия l l l

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ Позднее осложнение СД Характеризуется: l l - повышенным выделением белка почками - прогрессирующим снижением почечной функции - развитием узелкового или диффузного гломерулосклероза Частота развития ДН зависит от длительности СД Выявляется при СД 1 типа (50 -100%) и СД 2 типа (50 -80%) Летальность от уремии: l l - СД 1 тип – 60 - 100% - ДС 2 тип – 5 - 10%

СД – ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ l - l l l • Генетическая предрасположенность - наличие АГ у родственников (I степень родства) - сердечно-сосудистые осложнения у родственников • Метаболические нарушения (дислипидемия, др. ) • Длительность СД • Курение • Степень контроля гликемии • Этническая принадлежность (в 3 -4 раза у лиц негроидной расы частота выявления ДН)

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ (Mogensen C. E. , 1983) I. Стадия - Гиперфильтрация гиперфункции - Гиперперфузия - Гипертрофия почки -- Нормоальбуминурия - ( < 30 мг/сут) II. Стадия начальных структурных изменений Манифистация СД Длительность - Утолщение базальной СД 2 -5 лет мембраны клубочков - Расширение мезангиума - Гиперфильтрация ( ↑ СКФ ) - Нормоальбуминурия - ( < 30 мг/сут)

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ (Mogensen C. E. , 1983) III. Стадия Начинающейся ДН - Микроальбуминурия - (от 30 до 300 мг/сут) - СКФ ↑ или нормальная - Нестойкое ↑ АД Длительность СД 5 – 15 лет IY. Стадия Выраженной ДН - Протеинурия (более 300 мг/сут) - СКФ нормальная или умеренно снижена - Артериальная гипертензия Длительность СД более 10 -15 лет Y. Стадия Уремии (ХПН) - Артериальная гипертензия -- Симптомы интоксикации -- Склероз 50 -75% клубочков - ↓ СКФ ( 10 мл/мин) Длительность СД более 20 лет

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ I. Выделение белка с мочой - в норме < 30 мг/сут - микроальбуминурия – 300 мг/сут - протуинурия - > 300 мг/сут II. Артериальная гипертензия III. Снижение СКФ (N – 80 -140 мл/мин) IY. Нефротический синдром - выраженная протеинурия ( более 3, 5 г/сут) - снижение альбумина в крови - ↑ холестерина (атерогенных липидов) - выраженные отеки (анасарка)

ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ Определение уровня гликемии Общий анализ мочи Белок в суточной моче Тест на микроальбуминурию (нет протеинурии) Биохимич. исслед. крови (креатинин, о. белок, К, холестерин, триглицериды) Измерение АД Общий анализ крови Анализ мочи но Нечипоренко Посев мочи на микрофлору и чувствительность к АБ Проба Реберга-Тареева (СКФ, ПК)

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ I. Коррекция углеводного обмена II. Нормализация АД III. Коррекция протеинурии нормоальбуминурия: - ↓ животного белка до 0, 6 -1, 0 г/кг (до 40 г) - отказ от курения микроальбуминурия: - ограничение соли до 3 -5 г/сут - ↓ животного белка до 0, 6 -0, 8 г/кг (до 40 г) - и. АПФ (↓ внутрипочечной гемодинамики) протеинурия: - и. АПФ - антагонисты кальция, β-блокаторы - петлевые диуретики - малобелковая диета (06 -0, 3 г/сут) IY. Коррекция липидного обмена

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДН Компенсация СД (↓ риск развития ДН – 60%) - инсулинотерапия - таблетированные препараты - обучение (Школа СД) Нормализация АД (раннее назначение и. АПФ) Отказ от курения Коррекция дислипидемии Адекватная физическая нагрузка Ограничение потребления алкоголя: - мужчины – 30 г - женщины – 20 г

Макрососудистые осложнения ü ü ü Заболевания сердца Цереброваскулярные заболевания Артерииты l l Риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 2 -4 раза 5 -15% больных диабетом подвергаются операции ампутации на нижних конечностях Около 75% смертности, связанной с диабетом, обусловлено поражением крупных сосудов ИБС - атеросклероз коронарных сосудов – ведущая причина высокой смертности больных СД

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ИБС У БОЛЬНЫХ СД Общие для всей популяции l l l l l АД Ожирение Гиперлипидемия Курение Малоподвижный образ жизни Наследственная Отягощенность по ИБС Микроальбуминурия Специфические для СД • Гипергликемия • Гиперинсулинемия • Нарушение гемостаза (ускоренное тромбообразование) • Микроаьбуминурия и протеинурия

Классические проявления ИБС при СД I. Внезапная смерть (IDF, 2001) l l 50% - чаще у мужчин 300% - чаще у женщин II. Безболевой вариант течения ИБС l диабетическая автономная нейропатия III. Инфаркт миокарда l l l атипичные и в том числе безболевая формы высокий риск «внезапной смерти» высокая частота постинфарктных осложнений - кардиогенный шок - нарушение сердечного ритма - застойная сердечная недостаточность

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ Поражение нервной системы Встречается при СД 1 типа и СД 2 типа Выявляется при манифестации СД: - СД 1 тип – 1, 4 % (периферическая) - СД 2 тип – 14, 1 % (периферическая) Частота развития ↑ с возрастом и длительностью СД

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕВРОПАТИИ (Thomas P. K. , Ward J. D. , Greene D. A. , 1991 ) I. Сенсоматорная невропатия - Симметричная - Фокальная: мононевропатия или полифокальная II. Автономная (вегетативная) невропатия - Кардиоваскулярная (ортостатическая гипотензия, синдром сердечной денервации) - Гастроинтестинальная (атония желудка, дискинезия желчных путей, диабетическая энтеропатия) - Урогенитальная (с нарушением функции мочевого пузыря, с нарушением половой функции) - Нарушение способности распознавать гипогликемию - Нарушение функции зрачка - Нарушение функции потовых желез

ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕВРОПАТИИ I. Доклинический этап • вибрационная чувствительность - градуированный камертон, биотезиометр • тактильная чувствительность - монофиламенты • температурная чувствительность • болевая чувствительность • сухожильные рефлексы - неврологический молоточек II. Клинический этап • ЭКГ- тесты • Электромиография • Биопсия нерва • Лазерная флоуметрия с функциональными тестами

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕВРОПАТИИ Компенсация углеводного обмена Патогенетическая терапия: - препараты -липоевой кислоты - витамины группы В Симптоматическая терапия (зависит от формы): 1. купирование болевого синдрома - анальгетики (+ антигистаминные) - трициклические антидепрессанты - противосудорожные - нестероидные противовоспалительные средства 2. гастроинтестинальная форма - антагонисты допаминовых рецепторов (мотилиум, церукал) - балластные вещества

СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Возникает на фоне поражения: - периферических нервов - кожи - мягких тканей - костей и суставов Проявляется: - острыми и хроническими язвами - костно - суставными поражениями - гнойно - некротическими процессами Наблюдается – 30 -80%

ФОРМЫ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ I. Невропатическая форма: А. Без остеоартропатии Б. Диабетическая остеоартропатия II. Нейроишемическая (смешанная) форма III. Ишемическая форма Невропатическая форма – 60 - 70% Ишемическая форма – 3 - 7% Нейроишемическая – 15 – 20%

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Компенсация СД Системная антибиотикотерапия Полный покой и разгрузка стопы Местная обработка ран Удаление участков гиперкератоза Ортопедическая обувь Миорелаксанты центрального действия - Мидокалм (толперизол) – ↓ мышечный тонус, ригидность мышц; оказывает спазмолитическое вазодилатирующее действие; 150 -450 мг, 100 х2 – в/м Препараты простагландина Е 1 (вазопростан, алпростадил) и простациклина (илопрост) Хирургическое лечение

Метаболический синдром (Reaven’s Syndrome, Syndrome X, Metabolic Syndrome) Нарушенная толерантность к глюкозе +/- СД типа 2 Макроcосудистые осложнения Гиперинсулинемия Инсулино резистентность Центральное ожирение Нарушения свертываемости крови Гипертензия Дислипидемия ЛПВП, ТГ Expert Committee on the Diagnosis & Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20 (7): 1183– 1203.