ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ Кубанский государственный медицинский университет Кафедра акушерства

ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ Кубанский государственный медицинский университет Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии доцент, к. м. н. Назаренко Е. И.

n ГЕСТОЗ – не заболевание, а осложнение беременности, характеризующееся генерализованным сосудистым спазмом с нарушением перфузии жизненно важных органов. n ГЕСТОЗ возникает после 20 недель гестации, в родах, сохраняется в первые 2 -3 суток после родоразрешения.

АКТУАЛЬНОСТЬ: n n Высокая частота гестоза: с 1999 года отмечается увеличение частоты гестоза до 17 -24% от общего количества беременных Ведущее место гестоза в структуре материнской (29 -35%) и перинатальной смертности (230 -400%о). Каждый четвертый ребенок имеет последствия перенесенной гипоксии и внутриутробной задержки развития.

АКТУАЛЬНОСТЬ: Несвоевременная диагностика и запоздалое родоразрешение n Недооценка степени тяжести – из-за несовпадения клиники и глубоких патофизиологических сдвигов в жизненно важных органах и системах n Отсутствие прямой корреляционной зависимости между состоянием фетоплацентарной системы и тяжести нарушений в материнском организме n

Факторы риска: 1. Эктрагенитальная патология – 64%: - ожирение – 17% заболевания почек – 10% артериальная гипертензия – 8% сочетанная экстрагенитальная патология-17% Частые инфекции верхних дыхательных путей Неблагоприятные социальные и бытовые условия Возраст менее 17 и более 30 лет 2. 3. 4.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ n до настоящего времени причины развития гестоза остаются неизвестными: - почему клиника развивается после 20 недель гестации - почему развивается только у человека - почему различная скорость течения гестоза - почему часто возникает несоответствие между клиникой и изменениями в жизненно важных органах

Гестоз n Гестоз – это острое повреждение эндотелия (мелких артериальных сосудов, мембран форменных элементов крови) n n Ведущая роль в развитии гестоза принадлежит плоду и плаценте Сосудистые нарушения первоначально возникают в плаценте, а далее происходит генерализация сосудистых повреждений в почках, печени, легких, головном мозге. n Задержка второй волны инвазии (16 -18 нед. ) цитотрофобласта приводит к развитию позднего гестоза, задержка первой волны (6 -8 нед. ) приводит к тяжелому течению гестоза. n Гестоз – это гипоксия органов и тканей.

n У большинства беременных гестоз не возникает, несмотря на наличие предрасполагающих и провоцирующих факторов Если гестоз начался, он не останавливается в своем развитии n Гестоз нельзя вылечить, только можно n предупредить переход в тяжелую и очень тяжелую форму.

ПАТОГЕНЕЗ ГЕСТОЗА Патогенез гестоза – айсберг. Видимая и меньшая часть: n Отеки n Артериальная гипертензия n Протеинурия n Признаки ФПН

Подводная часть айсберга: n Повреждение сосудистого эндотелия, повышение продукции вазоконстрикторов и агрегантов n Повышение жесткости, регидности клеточных мембран, разрушение мембран эритроцитов, тромбоцитов. Образование пристеночных тромбов. n Внутрисосудистая активация свертывания крови и формирование хронического, подострого и острого ДВС-синдрома.

n n n Повышение проницаемости капилляров. Повышение гидрофильности тканей. Транзиторный, потом почти постоянный генерализованный спазм микроциркуляции Гиповолемия (до 1500 мл) Нарушение функции почек Нарушение функции печени Нарушение проницаемости альвеол – отек легких, инфарктная пневмония, дыхательная недостаточность n Метаболические расстройства

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ n n n Лёгкая степень: Повышение АД до 25 -30% от исходного уровня Наличие явных (I-II ст. ), либо скрытых отёков Протеинурия до 1, 0 г. Средняя степень: Повышение АД до 40% от исходного уровня Наличие отёков (II-III ст. ) Протеинурия от 1, 0 до 3, 0 г. Тяжёлая степень: Повышение АД выше 40% от исходного уровня Наличие отёков (III -IV ст. ) Протеинурия выше 3, 0 г.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА Достоверные признаки гестоза: n Возникновение отеков, протеинурии и гипертензии в различных сочетаниях после 20 -22 недель беременности n Эклампсия

Ведущие факторы в оценке степени тяжести гестоза: n n Раннее начало 20 -24 недели гестации Длительность течения свыше 4 недель Степень выраженности основных клинических симптомов Симптомы нарушения функции печени: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипогликемия, повышение мочевины, креатинина n Симптомы нарушения функции почек: олигурия, анурия, потеря белка свыше 0, 3 г/л в сутки. n Нарушения в системе гемостаза: снижение тромбоцитов, синдром гиперкоагуляции, ДВС-синдром n Наличие фетоплацентарной недостаточности

Балльная шкала оценки тяжести гестоза (Савельева Г. М. ) Симптомы баллы 0 1 2 На голенях и или пат. приб. брюшной веса стенке 3 Отеки нет Протеинурия нет До 0, 132 -1, 0 и свыше Систолическое АД, мм рт. ст. Ниже 130 -150 150 -170 и выше Диастолическое АД, мм рт. ст. Ниже 85 85 -90 90 -110 и выше Срок появления гестоза, нед. Нет 36 -40 или в родах 35 -30 30 -24 и раньше Гипотрофия плода Нет Отставание на 1 -2 нед. Отставание на 3 нед. и более Фоновые заболевания Нет Проявления до бер-ти Генерализов анные Проявления До и во во время бер-ти

Диагностика ранних признаков гестоза: Избыточная прибавка массы тела n Артериальная гипертензия n Отеки беременных n

Отёки начинаются обычно с области лодыжек, затем постепенно распространяются вверх. n Иногда одновременно с лодыжками начинает отекать и лицо, которое становится одутловатым, заметны отёки на веках. n Даже при выраженных отёках общее состояние и самочувствие беременных остаётся хорошим, жалоб они не предъявляют n

Гестоз Для классического гестоза характерна триада симптомов: отёки (явные или скрытые), АГ, протеинурия. n Однако нередко отмечают только два симптома в разных сочетаниях. При тяжёлом гестозе классическую триаду наблюдают в 95, 1% случаев. n

Тактика ведения тяжелых форм позднего гестоза. Сроки и тактика родоразрешения.

Гестоз средней степени n n n n n Повышение АД от 30% до 40% от исходного САД от 110 до 120 мм рт ст Наличие отеков II степени (II ст – распространение отеков на переднюю брюшную стенку) Протеинурия от 1, 0 до 3, 0 г/л в разовой порции мочи (наиболее информативно определение протеинурии в суточной порции мочи или протеинурия в 3 х разовых порциях мочи в течение суток, взятых через равные промежутки времени) Снижение тромбоцитов <150 тыс Резкое снижение диуреза (400 - 900 мл/сутки) Состояние глазного дна: Ангиопатия IБ – II ст, Неврологический статус: дисциркуляторная дисметаболическая энцефалопатия I ст ( компенсация – субкомпенсация) Состояние плода: хроническая плацентарная недостаточность – гипотрофия плода, гипоксия плода различной степени тяжести

Гестоз средней степени тяжести относится к неуклонно прогрессирующему, прогноз которого предусмотреть сложно

Гестоз тяжелой степени n n n n n Повышение АД свыше 40% от исходного САД более 120 мм рт ст Наличие отеков III степени (III ст – генерализованные отеки) Протеинурия более 3, 0 г/л в разовой порции мочи Снижение тромбоцитов <100 тыс Олигурия Повышение АЛТ, АСТ, непрямого биллирубина Состояние глазного дна: Ангиоретинопатия, Нейроретинопатия, Нетипичные формы ангиопатии, Застой зрительного нерва с дегенерацией сетчатки Неврологический статус: дисциркуляторная дисметаболическая энцефалопатия II-III ст ( субкомпенсация – декомпенсация) Состояние плода: хроническая ПН – гипотрофия плода, гипоксия плода различной степени тяжести

Оценка тяжести гестоза проводится по наибольшему симптому из триады Цангемейстера, либо, по совокупности нескольких признаков, включающих хотя бы один из триады.

Необходимые условия для лечения гестозов n n n Наличие реанимационного отделения для осуществления мониторного контроля состояния беременной Наличие возможности в любое время суток осуществить консультацию невролога и окулиста Наличие экстренной лабораторной службы – контроль системы гемостаза, биохимических показателей крови и мочи, ОАК с подсчетом тромбоцитов, ОАМ с протеинурией Возможность круглосуточного контроля состояния плода – КТГ, доплерометрия Возможность экстренного родоразрешения независимо от времени суток

Комплексное лечение гестозов должно быть направлено на: n Создание лечебно-охранительного режима n Восстановление функций жизненно важных органов (гипотензивная, инфузионно-трансфузионная, дезинтоксикационная терапия, нормолизация вводно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови, улучшение маточноплацентарного кровотока)

Нельзя резко ограничивать прием жидкости (не менее 1000 мл/сут).

n РАЗГРУЗОЧНЫЕ ДНИ НЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНЫ !!! n ГОЛОДАНИЕ ВРЕДНО !!!

n При среднем и тяжелом гестозе все манипуляции проводятся на фоне седативной терапии. n препаратом выбора является сибазон.

n Базовой терапией гестозов в настоящее вреия является магнезиальная терапия. n Доза сернокислой магнезии – 12 мг/сутки ( 50 мл 25% раствора)

Гипотензивная терапия Осуществляется при подъеме АД: АДс > 30 мм рт ст от исходного АДд >15 мм рт ст от исходного на фоне проведения инфузионной терапии.

Чаще всего в качестве гипотензивных препаратов используются β- адреноблокаторы n n При недоношенной беременности мы используем селективные β-блокаторы: атенолол, метопролол в адекватной дозировке и постоянном режиме. При доношенной беременности оправдано применение неселективных β-блокаторов: анаприлин, обзидан. Так как в дозировке 80 -120 мг/сутки данные препараты имеют родовозбуждающий эффект.

Другим вариантом гипотензивной терапии являются блокаторы Caканалов: короткого действия нифедипин, верапамил n продленные – норваск, осмо-адалат, коринфар-ретард и др. n

Если блокаторы Ca-каналов назначаются совместно с магнезиальной терапией, возникает потенцирование гипотензивного эффекта, что может привести к резкому падению артериального давления (критическое снижение АД) с неблагоприятным результатом для плода (тяжелая гипоксия плода, вплоть до антенатальной гибели).

Общий объем инфузии при гестозах средней и тяжелой степени ограничен 800 мл /сутки.

Препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия Трентал n Курантил n Гепарин (при среднем АД не выше 120 мм рт. ст) n Фраксипарин n

Плазмозамещающие растворы гемодинамического действия Препараты на основе гидроксиэтилированого крахмала: Рефортан, Инфукол – воссианавливают электролитное равновесие, обеспечивают организм глюкозой и аминокислотами, защищают эндотелий n Противопоказания – почечная недостаточность, выраженная тромбоцитопения, недостаток фибриногена n

Гестоз средней степени При гестозах средней степени тяжести возможно лечение в течение 7 суток при наличии следующих условий: n Лечение проводится в палате интенсивной терапии или в условиях реанимационного отделения n Ежедневный мониторинг функционального состояния беременной n Ежедневный осмотр консилиумом в составе: невролог, окулист, анестизиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог n Ежедневный контроль коагулограммы, БАК, ОАМ, Эл. КГ n Ежедневный контроль состояния плода: КТГ, доплерометрия

При наличии эффекта от проводимой терапии, беременность пролонгируется до срока, благоприятного для рождение жизнеспособного плода (34 недели)

На фоне проводимой интенсивной терапии гестоза средней степени необходимо проводить: n n подготовку сурфактанта плода в сроках беременности до 33 недель. С этой целью используется дексаметазон в суточной дозировке 24 мг. подготовку родовых путей при созревающих родовых путях и сроке беременности более 34 недель. В Перинатальном центре для этого используются простагландины в гелях.

Гестоз тяжелой степени Лечение гестозов тяжелой степени может продолжать не более 36 часов при наличии следующих условий: § Лечение проводится только в условиях реанимационного отделения § Постоянный мониторинг функционального состояния беременной § Осмотр консилиумом в составе: невролог, окулист, анестизиологреаниматолога, акушера-гинеколога не реже 1 р в 6 часов § Контроль коагулограммы, БАК, ОАМ, Эл. КГ каждые 6 часов § Постоянный мониторинг состояния плода: КТГ, доплерометрия

Это время используется для: Предоперационной подготовки (стабилизации состояния беременной) n Подготовки сурфактанта плода в сроках беременности до 33 недель дексаметазоном в суточной дозировке 24 мг n Подготовки родовых путей при созревающих родовых путях и сроке беременности более 34 недель простагландинами в гелях n

Показания к оперативному родоразрешению Эклампсия n Осложнения гестоза: кома, ОПН. HELLP, отслойка или кровоизлияния в сетчатку глаза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, декомпенсация плацентарной недостаточности n Гестоз тяжелой степени при незрелых родовых путях после стабилизации состояния беременной и профилактики СДР плода n

При консервативном методе родоразрешения n n n n n Подготовка родовых путей простагландинами При зрелых родовых путях – амниотомия с целью родовозбуждения Роды ведутся в присутствии анестезиолога при максимальном обезболивании, преимущественно, ДЭА, или наркотическими анальгетиками Во время родов и в послеродовом периоде проводится интенсивная инфузионная терапия, объем и качество которой согласовывается с анестезиологом В родах проводиться катетеризация мочевого пузыря постоянным катетером для измерения почасового диуреза Контроль протеинурии проводится каждые 2 часа Проводится непрерывный мониторный контроль состояния плода (КТГ) Осмотр родовых путей производится только под внутривенным наркозом При ухудшении состояния роженицы или плода проводится немедленное оперативное родоразрешение

Терапия гестозов проводится так же и в послеродовом отделении с динамическим контролем за клинико-лабораторными показателями до полного восстановления метаболических процессов.

1. Лечение гестозов средней и тяжелой степени должно осуществляться только в условиях акушерского стационара. 2. При отсутствии условий для адекватного мониторинга в родах методом родоразрешения является кесарево сечение в любом сроке беременности. 3. С учетом сложности диагностики и лечения средних и тяжелых форм гестозов Перинатальный центр предлагает при неэффективности терапии среднего гестоза в течение 7 дней, тяжелого – в течение суток, решать вопрос о госпитализации беременных в Перинатальный центр.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ – критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжелой форме гестоза эклампсии

Преэклапсия обусловлена: n Снижением мозгового кровотока n Генерализованными системными нарушениями функции печени, почек, гемостаза, гемоликвородинамики, легких, ССС

Оказание экстренной помощи при эклампсии 1. 2. 3. Больную уложить на ровную поверхность, голову ее повернуть в сторону. Для профилактики нарушения дыхания ввести дыхательную трубку. Нейролептанальгезия: В/в ввести седуксен 2, 0+ дроперидол 2, 0 -3, 0 или супрастин 2, 5% – 1, 0 или димедрол 1% - 1, 0). Начать в/в введение сульфата магния 25% – 20, 0 + физиологический раствор 100, 0

4. Начать вспомогательную вентиляцию легких (с помощью аппарата Амбу, маски дыхательного аппарата) с обязательным переводом на ИВЛ. 5. Немедленное родоразрешение путем кесарева сечения (во 2 периоде родов возможно консервативное родоразрешение наложением акушерских щипцов). 6. ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (профилактика отека легких) продолжить не менее 48 часов после родоразрешения (профилактика отека мозга и метаболических нарушений). 7. Продолжить в/в введение сульфат магния под контролем АД и диуреза 8. Продолжить ИВЛ для восстановления метаболических процессов. 9. Ежедневный осмотр невропатологом, окулистом

HELLP-синдром H – haemolisis – гемолиз n EL – elevated liver ensimes – повышение ферментов печени n LP – low plateled count – низкое число тромбоцитов n n Возникает в 4 -12% тяжелых гестозов, материнская смертность до 75%

Лабораторные признаки HELLP-синдрома АСТ более 200 ЕД/л n АЛТ более 70 ЕД/л n ЛДГ более 600 ЕД/л n Тромбоцитопения менее 100 тыс/мм 3 n Снижение антитромбина III менее 70% n Внутрисосудистый гемолиз и повышение билирубина n

Острый жировой гепатоз беременных Безжелтушный период (4 -6 недель) n Желтушный период – печено-почечная недостаточность – гипербилирубенемия, гипопротеинемия, гипофибриногенемия, не выраженная тромбоцитопения, незначительный прирост трансаминаз n

Современные принципы профилактики гестоза: n n n Диета -110 -120 г белка в сутки. Количество жидкости ограничивается 1500 мл, поваренной соли 6 -8 г в сутки. Витамины на протяжении всего периода гестации в таблетированном виде (пренатал, прегнавит, матерна). С целью стабилизации микроциркуляции в профилактический комплекс влючают один из дезагрегантов (трентал, курантил, аспирин). Для восстановления структурно-функциональных свойств клеточных мембран применяются эссенциале, и др. Профилактические мероприятия проводятся на фоне лечения экстрагенитальной патологии.

Профилактика гестоза у беременных группы высокого риска должна начинаться с 8 -10 недель гестации диета, комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии. n С 16 -19 недель - дополнительно назначают дезагреганты или антикоагулянты, антиоксиданты и мембраномодуляторы в течение 3 -4 недель с повторными курсами n

Гестоз продолжает оставаться неразгаданной тайной, довольно часто омрачающей такое великое событие, как рождение нового человека