Поздние формы сифилиса Третичный сифилис syphilis tertiaria sue

Поздние формы сифилиса Третичный сифилис (syphilis tertiaria, sue gummosa)

10 -я Международная классификация болезней A 52 Поздний сифилис (> 2 х лет от момента заражения) n A 52. 0 Сифилис сердечно-сосудистой системы A 52. 1 Нейросифилис с симптомами A 52. 2 Асимптомный нейросифилис A 52. 3 Нейросифилис неуточненный A 52. 7 Другие симптомы позднего сифилиса A 52. 8 Поздний сифилис скрытый A 52. 9 Поздний сифилис неуточненный

A 52. 7 Другие симптомы позднего сифилиса - Поздний «доброкачественный» сифилис - бугорковый и гуммозный сифилис кожи, слизистых, костей, суставов и - других органов. -

Течение приобретенного сифилиса (М. В. Милич, 1992) Инфицирование ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЕ БЕССИМПТОМНОЕ ТЕЧЕНИЕ Инкубационный п-д Первичный п-д Ранний скрытый сифилис Скрытый неведомый сифилис Поздний скрытый сифилис Поздний Нейровисцеросифилис Вторичный п-д Третичный п-д Самоизлечение

C. Boeck 1891 -1910 не стал лечить 2 000 пациентов с сифилисом В 1955 T. Giestland опубликовал данные о 1 147 из них 40% поздние формы сифилиса 50% гуммозный Сифилис ССС 25% Сифилис ЦНС 25% 30% Положительные реакции 30% Отсутствие клинических и серологических проявлений

Третичный сифилис Результаты обследования 1 404 нелеченных больных С. Boek (1891 -1910) n n n L III развивался у 14, 4% мужчин и 16, 7% женщин в сроки от 1 до 46 лет после разрешения последнего клинического рецидива L II (чаще в конце 15 -го года); У 1/2 мужчин и 1/3 женщин активные проявления L III возникали неоднократно; В 90% случаев отмечалось изолированное поражение внутренних органов, в 10% -множественное поражение внутренних органов с Современные данные (Мавров И. И. , 1994): поражением кожи. L III развивается у 5 -40% больных через 5 -10 лет после заражения

Факторы, способствующие развитию L III • Отсутствие полноценного лечения ранних форм сифилиса; • Заражение в раннем детском или пожилом возрасте; • Сопутствующие заболевания, травмы, хронические интоксикации; • Плохие социально-бытовые условия, тяжелая умственная и физическая работа, плохое питание.

Общая характеристика третичного периода сифилиса: n волнообразное течение уменьшение напряженности гуморального иммунитета: - при активном сифилисе РСК + в 60 -70%, - при скрытом – РСК + в 50%; n изменение иммунологической реактивности организма, связанной с нарастанием аллергии n n поражение внутренних органов и ЦНС комплекс проявлений на коже и слизистых – бугорковый и гумозный сифилид, поздняя розеолу Фурнье. n

Особенности третичных сифилидов 1. 2. 3. n n n Бугорки Гуммы Поздняя розеола Фурнье Возникают медленно Не имеют признаков воспаления Не сопровождаются субъективными расстройствами Возникают на ограниченных участках Имеют тенденцию к группировке

Образуются на основе плотного инфильтрата, представляющего собой инфекционную гранулему n

Особенности третичных сифилидов n n n Цикл развития без лечения длительный (4 -6 мес. ) Недоброкачественное деструктивное течение с тенденцией к распаду и образованию рубцов Рубцы повторяют предшествующие элементы Высыпания на рубцах не образуются Малое количество Tr. Pallidum

Бугорковый сифилид поверхностная гумма, третичная папула, syphilis tuberculosa 1. Сгруппированный бугорковый сифилид ( syp. tuberculosa agregata) 2. Серпигинирующий бугорковый сифилид ( syp. tuberculosa serpiginosa) 3. Бугорковый сифилид «площадкой» ( syp. tuberculosa en nappe) 4. Карликовый бугорковый сифилид ( syp. tuberculosa nana)

Сгруппированный бугорковый сифилид – n n Наиболее частая разновидность Локализация - разгибательные поверхностей конечностей, носа, лба, в области лопаток, поясницы. n Бугорки возникают толчкообразно. n до 40 шт.

«фокусное» расположение = «выстрел дробью с близкого расстояния»

Между бугорками имеются прослойки непораженной нормальной кожи ( «ручки чемоданов» ).

Пестрота в цвете и рельефе = «мозаичный» рубец Рубец имеет «фокусный» характер, n Отдельные мелкие рубчики отличаются и по цвету (интенсивность пигментации), и по рельефу (глубокие и поверхностные). n

Серпигинирующий ( «ползучий» ) бугорковый сифилид • Эксцентрический - от центра/места начального возникновения к периферии ( «круги на воде» )

• Линейный распространение в каком-либо одном направлении Отдельные бугорки сливаются в поднятый над уровнем нормальной кожи подковообразный валик

Процесс • распространяется, «ползет» , • захватываетобширные зоны - грудь, спину, всю верхнюю конечность, бедро, голень и т. д. Валик из слившихся бугорков • изъязвляется и покрывается корками. «Сухое» течение • на месте уже «пройденных» участков мозаичные рубцы (рубцовые атрофии)

Бугорковый сифилид «площадкой» (диффузный) n Локализация любая, излюбленная – ладони и подошвы. • Отдельные бугорки не определяются = сливаются. n Сплошные бляшковидные инфильтраты, приподнятые над уровнем кожи, неопределенных очертаний, обычно 5 -10 см в диаметре. n

Карликовый бугорковый сифилид наблюдается чаще в поздние периоды заболевания 10 -15 -20 лет после момента заражения. n Бугорки группируются на небольшом участке.

Гуммозный сифилид (подкожная гумма, syphilis gummosa, syphilis nodosa profunda) n n n Первичный морфологический элемент – узел n в подкожной жировой клетчатке n реже – мышце или кости. Одиночный, реже множественный (4 -6). Излюбленная локализация – волосистая часть головы, лицо, голени, область грудины, бедро, предплечье.

Стадии развития гуммы - n n n Рост гуммы Флюктуация, гумма вскрывается. из сравнительно большого узла при его вскрытии выделяется ничтожное (1 -2 капли) количество клейкой, тягучей жидкости с крошкообразными включениями, похожей на гуммиарабика Гуммозная язва n очертания округлые, n края ровные, приподнятые, n края плотные - при длительном существовании по внешнему виду и консистенции напоминают мозоль ( «каллезные» «омозолелые» ) , n дно покрыто некротическим распадом в виде мясистой желтовато-серого цвета массы ( «гуммозный стержень» ), плотно спаянный с подлежащей клетчаткой, n «гуммозный стержень» постепенно, частями, отторгается и под ним обнаруживается «кратерообразная» язва.

Весь процесс безболезненный • субъективные ощущения больного не соответствуют тяжести патологического процесса и анатомическим разрушениям. -

края ровные, приподнятые дно покрыто некротическим распадом в виде мясистой желтовато-серого цвета массы ( «гуммозный стержень» ),

• края плотные - по внешнему виду и консистенции напоминают мозоль ( «каллезные» «омозолелые» ) , • «гуммозный стержень» постепенно, частями, отторгается и под ним обнаруживается «кратерообразная» язва.

Гуммозные инфильтрации или гуммы «площадкой» n n Плоский инфильтрат диаметром 6 -87 см и более Слияние 2 -3 узлов, язвы с неправильными фестончатыми очертаниями

Geanselme описал фиброзные гуммы n В области крупных суставов (чаще локтевых) - околосуствные узловатости. n Узлы - плотной консистенции хряща и даже кости, - подвижные, иногда несколько спаянные с кожей, - безболезненные, - величиной примерно с лесной орех. - Кожа над этими узлами нормальная или слегка розоватая. - не изъязвляются и в таком виде существуют годы.

Третичные сифилиды слизистых n n n Бугорки Гуммы Поздняя розеола Фурнье

Клинические особенности третичных сифилидов слизистых n Основные проявления – изолированные гуммы или гуммозная инфильтрация n Гуммы исходят из подлежащих костей и хрящей, реже – самих слизистых n Излюбленная локализация – область носа, мягкого и твердого неба, реже – язык, задняя стенка глотки, губы n Отсутствие лимфаденита Быстрое разрешение под влиянием терапии (искл. – гуммозная инфильтрация языка) n

Поражение слизистой носа n На границе хрящевой и костной ткани

Поражение слизистой носа n n Перфорация носовой перегородки Деформация носа – «седловидный» нос

Третичные поражения языка n n n Бугорковый сифилиды. Изолированные гуммы (ограниченный гуммозный глоссит) Диффузный склероз (разлитой – поверхностный или глубокий - интерстициальный глоссит, склеротический глоссит)

Третичные поражения твердого и мягкого неба n n Гуммозные и бугорковые Поражение неба может являться продолжение поражения носа

n. Перфорация твердого неба с образованием дефекта. n Полость рта сообщается с полостью носа, затрудняется прием пищи, так как она проникает из рта в полость носа,

n. При локализации процесса в области мягкого неба разрушению могут подвергнуться язычок и вся небная занавеска.

n Заживление язвенной поверхности рубцеванием ведет к стойким и необратимым деформациям, n Особенно мучительной для больного является деформация твердого неба, что ведет к проблемам с приемом пищи и речи – гнусавость, поперхивание

Поздний висцеральный сифилис

Поражения внутренних органов в третичном периоде сифилиса n n 1. 2. 3. отличаются ограниченностью и глубиной поражения приводят к обширным разрушениям больного органа и необратимым последствиям Поражение ССС – 90 -94% Поражение печени – 4 -6% Другие органы (легкие, почки, желудок, кишечник и т. д. ) – 1 -2%

Поражения сердечно-сосудистой системы n n Аорта, миокард или аорта и миокард Сифилитичиский аортит (мезоаортит) - уплотнение стенок аорты и расширение (часто колбообразное) её выходной части до 5 -6 см вместо нормальных 3, 5 см n Эндо, мезо- и периваскулиты вплоть до полной облитерации n Поражение сердца – гипертрофия миокарда, боли разлитого характера n Феномен Сиротинина-Куковерова – систолический шум, выслушиваемый под грудиной при поднятии рук в результате смещения магистральных сосудов при аортите

Поражения костной системы n n n Одна из излюбленных локализаций, кости поражаются также часто как кожа – примерно у 20 -30% пациентов Ограниченные гуммы или диффузные гуммозные инфильтрации в надкостнице, корковом или губчатом веществе Преобладание остоесклероза над деструктивными изменениями - гуммозный остеопериостит, реже- остоемиелит n Излюбленная локализация – большеберцовая кость, реже – череп, предплечье, ключицы n Ранний симптом – упорные боли, усиливающиеся ночью

Поражения нервной системы - нейросифилис n Может протекать асимптомно n Активность определяется положительными стандартными и серологическими реакциями n n 1. ранний сифилис нервной системы а) острый менинговаскулярный сифилитический менингит б) сифилитический менингоневрит (базальный менингит), который сочетается с невритом зрительных нервов в) скрытый сифилитический менингит г) сосудистые формы нейросифилиса (ранний и поздний менинговаскулярный сифилис) 2. поздний сифилис нервной системы

Принципы диагностики и лечения сифилиса

Этапы диагностического процесса

Этапы диагностического процесса 1. Преаналитический Оценка симптоматики Сбор и доставка клин. материала Анамнез 2. Аналитический Лабораторные исследования 3. Постаналитический Клиническая интерпретация результатов Установление диагноза

Доказательство инфекционной природы заболевания – выделение возбудителя. Прямые тесты, основанные на непосредственном выявлении возбудителя: 1. Бактериоскопия: n Темнопольная микроскопия n Иммунофлюоресценция 2. Гистологическое исследование 3. Rabbit infectivity test 4. Молекулярно-биологические методы

Тёмнопольная микроскопия Чувствительность – 75% Специфичность - 80% Недостатки: 1. Техническая сложность 2. Результаты зависят от лечения 3. Необходимость дифференцировать с другими спирохетами 4. Опасность заражения мед. Персонала 5. Невозможность архивирования резкультатов При отрицательных результатах микроскопическое исследование повторяют n либо до обнаружения бледной трепонемы, n либо до подтверждения диагноза результатами серологического

Отсутствие микроорганизмов не исключает диагноз сифилиса может быть обусловлено n длительностью существования очага, n предварительным лечением пациента, n плохой техникой взятия образца или просмотра материала. При отсутствии возбудителей в очаге поражения (при повторных исследованиях) следует исключить возможность других заболеваний (герпес, мягкий шанкр).

ПИФ с использованием ПКАТ или МКАТ На запарафинированные мазки или биопсийный материал наносят АТ, меченные флюорохромом Чувствительность – 75% Специфичность - 80% Tr. Pall. При иммунофлюоресценции с использованием МКАТ Достоинства: 1. Технически проста 2. Возможность фиксировать результат ! Отсутствуют наборы

Гистологическое исследование Чувствительность – 75% Специфичность - 80% Недостатки: Импрегнация других микроорганизмов и волокон тканей, часто диффузное окрашивание. Tr. pallidum в биоптате кожи. Метод серебрения по Леватиди. Применяется при диагностике висцерального сифилиса в качестве дополнительного метода

Молекуляроно-биологические методы n ПЦР и ГНК n Носят исследовательский статус

Серологические методы диагностики сифилиса – показания: n для подтверждения клинического диагноза сифилиса, n постановки диагноза скрытого сифилиса, n n контроля за эффективностью лечения больных сифилисом (как один из критериев излеченности), для профилактики сифилиса (обследование определенных групп населения). Серологические реакции позволяют выявлять иммунные сдвиги в организме больного в ответ на размножение в нем возбудителя болезни.

Антигены, используемые в серологической диагностике сифилиса Цельноклеточный трепонемный антиген = взвесь патогенных T. pallidum штамма Никольс из 7 -суточного орхита кролика; Рекомбинантные аналоги антигенов T. pallidum; Культуральный трепонемный антиген – взвесь смешанных культур сапрофитных бледных трепонем штаммов VII, VIII, IX и Рейтера, разрушенные ультразвуком; Кардиолипиновый антиген – смесь трех

Полисахаридой природы Протеиновые Treponema pallidum род Spirochaetales семейство Treponematacea Липидные

ПРОТЕИНОВЫЕ n n n Фракция, общую для патогенных трепонем и сапрофитных трепонем, против которой синтезируются групповые антитела; Фракция, специфичная только для патогенных трепонем (видоспецифичные); протеиновые антигены бледной трепонемы (белки с молекулярной массой 17, 45, 31, 28, 65 к. Д) высоко иммуногенны, антитела против них появляются в организме в конце инкубационного периода или в течение первой недели после появления твердого шанкра;

ЛИПИДНЫЕ n n n составляют около 30% сухой массы клетки; помимо липидов бледной трепонемы, в организме больного появляется большое количество веществ липидной природы в результате разрушения клеток тканей в основном липидов митохондриальных мембран; повидимому, они имеют такое же строение, как и липидные антигены бледной трепонемы и обладают свойствами аутоантигенов; антитела в организме больного появляются примерно на 56 й неделе после заражения.

РИФ - абс РИФ МРП Ig. G

Серологические реакции, в зависимости от выявляемых ими антител Нетрепонемные тесты позволяют обнаружить в тестируемой сыворотке антитела, реагирующие с кардиолипин-лецитиновым антигеном. Трепонемные тесты Группоспецифические Видоспецифические

I. n n Нетрепонемные тесты (НТТ) используются в качестве отборочных, необходимы для определения эффективности терапии Ограничения: n низкая чувствительность при первичном и третичном сифилисе, позднем скрытом сифилисе, n наличие ложноположительных результатов. Липидные (реагиновые) реакции 1) микрореакция на стекле с липидными антигенами — экспрессметод диагностики (МРП, VDRL, CMF, RPR и др. ); 2) реакция связывания комплемента (РСК) с липидными антигенами —

II. Трепонемные тесты (ТТ) n технически сложны и дороги используются для подтверждения результатов нетрепонемных тестов, n Группоспецифичные трепонемные реакции 1) РСК с протеиновым антигеном Рейтера (штамм культивируемой Tr. refringes); 2) реакция иммунофлюоресценции (РИФ); n n Видоспецифические антиптрепонемные реакции 1) реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ); 2) РИФ-Абс (Ig. M-FTA-ABS, 19 S-Ig. M-FTA-ABS, и др. );

Микрореакция преципитации (МРП) n n АГ = кардиолипиновый, представляет собой экстракт бычьего сердца, обогащенный холестерином и лецитином Осуществляется на стекле с каплей крови, плазмы, активированной или неактивированной сывороткой.

Микрореакция преципитации (МРП) Преимущества n быстрота получения ответа n небольшой объем необходимой для анализа крови (2 -3 капли плазмы или сыворотки) n Может быть поставлена в количественном варианте (1: 2 – 1: 128) Недостатки n могут давать ложноположительные результаты: n Могут давать отрицательные результаты при активных формах сифилиса (эффект прозоны при высоком содержании АТ) n ! окончательный диагноз этим методом устанавливать запрещено n НЕЗАМЕНИМА ПРИ КОНТРОЛЕ ИЗЛЕЧЕННОСТИ

Ложноположительные серологические реакции на сифилис 1) инфекционные заболевания - возбудители которых имеют антигенное сходство с бледной трепонемой (возвратный тиф, фрамбезия, беджель, пинта, лептоспироз, воспалительные процессы, обусловленные трепонемами, сапрофитирующими в полости рта и на половых органах); n 2) физиологические и патологические состояния, приводящие к изменению обмена веществ, особенно липидного (беременность, подагра, сыпной тиф, малярия, пневмония, лепра, эндокардит, диффузные болезни соединительной ткани, инфаркт миокарда, сотрясение мозга, искусственная иммунизация, онкологические заболевания, отравление свинцом, фосфором, хлороформом, прием салицилата натрия, дигиталиса и n

Стандартные серологические реакции n Реакция Вассермана (РВ) Реакция основана на феномене связывания комплемента (реакция Борде-Жангу) и определяет противолипидные антитела (реагины) — классическая реакция. В настоящее время РСК ставят еще со специфическими трепонемными антигенами — неклассическая реакция.

Схема РСК с сывороткой больного Схема РСК с сывороткой здорового

Качественная оценка реакции Вассермана (оценивается плюсами): - полное отсутствие гемолиза 4+ (РВ резкоположительная), - едва начавшийся гемолиз 3+ (РВ положительная), - значительный гемолиз 2+ (РВ слабоположительная), - полный гемолиз — РВ отрицательная.

Количественная оценка реакции Вассермана (оценивается в титрах разведения): Кроме качественной оценки РВ, имеется количественная постановка ее с различными разведениями сыворотки крови (1: 10, 1: 20, 1: 80, 1: 160, 1: 320). n n Титр реагинов определяется максимальным разведением, еще дающим резкоположигельный (4+) результат. Количественная постановка РВ имеет значение в диагностике сифилиса и при контроле за успешностью терапии.

РИФ - абс РИФ PB В первичном периоде сифилиса через 2 -3 недели после появления твердого шанкра Во вторичном сифилисе положительна - почти у 100 % больных. В третичном активном сифилисе положительна в 70 -75 %, при спинной сухотке - у 50 %, прогрессивном параличе у 95 -98 %.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) (группоспецифична) АГ - бледная трепонема штамма Никольса (патогенная), полученный из орхита кролика, высушенный на предметном стекле и зафиксированный ацетоном + исследуемая сывороткая (Ig. M + Ig. G) + люминесцирующая сыворотка против глобулинов человека (античеловеческий глобулин + флюоресцеин тиоизоционат) = Флюоресцирующий комплекс может быть идентифицирован методом люминесцентной микроскопии

РИФ-АБС (видоспецифична) I этап: исследуемая сывороткая (AT) + разрушенная ультразвуком tr. phagedenis, штамм Рейтера (групповой АГ) = абсорбция II этап: АГ- бледная трепонема штамма Никольса, полученный из орхита кролика, + сорбированная сыворотка (AT видоспецифические) + люминесцирующая сыворотка против глобулинов человека = флюоресцирующий комплекс связывается с человеческим глобулином на поверхности бледной трепонемы и может быть идентифицирован методом люминесцентной микроскопии • исследуемая сыворотка разводится только 1: 5 - высокая чувствительность • становится положительной в начале 3 -й недели после заражения (до появления твердого шанкра или одновременно с ним) и является методом ранней серодиагностики сифилиса

РИФ - абс РИФ PB Во вторичном и третичном сифилисе положительна почти у 100 % больных. Сохраняется положительной после лечения

Ig. M-РИФ-АБС (видоспецифична) Ig. G - начинают преобладать в более поздние сроки болезни -ответственны и за ложноположительные результаты, так как групповые антитела бывают результатом длительной по времени иммунизации сапрофитными трепонемами (полости рта, половых органов и др. ) АГ - бледная трепонема штамма Никольса, полученный из орхита кролика, высушенный на предметном стекле и зафиксированный ацетоном + исследуемая сывороткая (Ig. M + Ig. G) + люминесцирующая сыворотка против Ig. M = Флюоресцирующий комплекс связывается с Ig. M на поверхности бледной трепонемы и может быть идентифицирован методом люминесцентной микроскопии

РИФ - абс РИФ PB дифференцировка реинфекции (повторного заражения) от рецидива сифилиса: при рецидиве будет положительной РИФ-Абс, но отрицательной Ig. MРИФ-Абс. , а при реинфекции обе реакции - положительны;

Реакция иммобилизации бледных трепонем РИТ взвесь живых патогенных бледных трепонем из орхита кролика n n n + Сыворотка крови, содержащая антитела — иммобилизины В присутствии = комплемента (видоспецифична) утрачивается подвижность бледных трепонем Это первая из специфических реакций, предложенная для серодиагностики сифилиса. Непригодна для ранней диагностики реакция - выявляемые в этой реакции АТ относятся к поздним; они появляются позже комплементсвязывающих антител и достигают максимального титра к 10 -му месяцу болезни. Однако при вторичном нелеченном сифилисе реакция бывает положительной в 95% случаев. При третичном сифилисе РИТ дает положительные результаты от 95 до 100% случаев. При сифилисе внутренних органов, ЦНС, врожденном сифилисе процент положительных результатов РИТ приближается к 100. Чувствительность и специфичность РИТ примерно такие же, как в РИФ-Абс. , за исключением диагностики раннего сифилиса.

n Оценка результатов реакции проводится по проценту иммобилизации бледных трепонем: n до 20% — отрицательная; n 21— 30% — сомнительная; n 31— 50% — слабоположительная; n 51— 100% — положительная. n n При вторичном нелеченном сифилисе реакция бывает положительной в 95 % случаев. При третичном сифилисе РИТ дает положительные результаты от 95 до 100 %. При сифилисе внутренних органов, ЦНС, врожденном сифилисе процент положительных результатов РИТ приближается к 100. Негативация РИТ в результате полноценного лечения наступает не всегда; реакция может оставаться положительной на протяжении многих лет.

Ложноположительная РИТ может наблюдаться n у больных лепрой, n трепонематозными заболеваниями (пинта, беджель и пр. ), n злокачественными заболеваниями, n красной волчанкой, n сердечно-сосудистыми заболеваниями, n пневмонией. Следует учитывать, что РИТ может оказаться ложноположительной, если в исследуемой сыворотке содержатся трепонемоцидные вещества (например, пенициллины, тетрациклины, эритромицин), вызывающие неспецифическую иммобилизацию бледных трепонем. Поэтому нельзя исследовать кровь на РИТ ранее 2 нед после окончания приема антибиотиков и других противосифилитических препаратов.

В соответствии с ПРИКАЗОМ № 87 Минздрава РФ от 26. 03. 2001 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» до 2006 года должна быть произведена замена КСР при серодиагностике сифилиса более высокочувствительными, специфичными и воспроизводимыми ИФА и РПГА. n

Реакции пассивной гемоагглютинации (РПГА) Наивысшую чувствительность этого теста отмечают у нелеченных (100%) и леченных (99, 6%) больных как с ранними, так и поздними формами сифилиса. + Куринные эритроциты + T. pallidum Аг (! См. АГ детерминанты) = Образец с анти-T. pallidum АТ Положительные образцы – пассивная гемоагглютинация

++++ ++ Положительные + - -- --- Отрицательные Неопределенные Можно проводить полуколичественные исследования Возможность использовать озвученный антиген Рейтера (!), простота, высокая чувствительность, малая стоимость ставят РПГА на первое место среди методов для диагностики сифилиса. Ценность ее еще более повышается при автоматическом выполнении.

Иммуноферментный анализ (ИФА; ELISA) Самый чувствительный после ПЦР Определение антител в сыворотке больного с сорбированным антигеном – лизатные, рекомбинантные или синтезированные – см. молекулярную массу

Причины неспецифических реакций, не связанные с качеством проведения ИФА Перекрестно реагирующие антигены (спирохеты, вызывающие боррелиоз и сифилис, имеют перекрестно реагирующие белки и т. п. ). Антитела к веществам в блокирующем растворе (например, казеину).

Исследование спиномозговой жидкости Данные исследования спинномозговой жидкости (ликвора) используют в следующих случаях: — для определения поражения сифилисом нервной системы; — как критерий качества лечения у лиц с патологическими изменениями в ликворе до лечения; — как один из критериев излеченности больного. n n В клинической лаборатории исследуют цитоз, содержание белка, глобулиновые реакции Панди и Нонне-Апельта. В серологической лаборатории проводят реакцию Вассермана с тремя разведениями ликвора, реакцию Ланге с коллоидным золотом, РИТ, РИФЦ (реакция иммунофлюоресценции с цельным ликвором).

Нормальная спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, при хранении не образует осадка, относительная плотность ее 10061007; р. Н 7, 35 -7, 4; Минимальные патологические изменения в спинномозговой жидкости следующие: содержание белка, начиная с 41 мг %; содержание белка от 10 до 25 мг цитоз — 8 клеток в 1 мм 3; % ; глобулиновые реакции (реакция в 1 мл нормального ликвора Нонне-Апельта 2+, реакция может содержаться от 0 до 3 -5 Панди -7 форменных элементов. 3+); реакция Ланге — больше двух двоек в цифровом значении; Показатели выше указанных, положительная реакция даже будучи изолированными, Вассермана; свидетельствуют о выраженных патологических изменениях в спинномозговой РИФц. жидкости

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОТБОРОЧНЫХ (СКРИНИНГОВЫХ), ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И СПЕЦИФИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ НА СИФИЛИС ПРИЛОЖЕНИЕ I к распоряжению Комитета по здравоохранению и Центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге от31. 12. 2002 N 500 -р/37 1. Обследованию с применением отборочной (скрининговой) реакции на сифилис (микрореакция преципитации с плазмой, экспресс-метод) подлежат: 1. 1 Лица в возрасте от 18 до 60 лет, впервые обратившиеся в данном календарном году в амбулаторнополиклинические учреждения; 1. 2. Поступающие па стационарное лечение; 1. 3. Работники декретированных профессий; 1. 4. Лица, проходящие профилактические медицинские осмотры (при приеме на работу, при поступлении в учебные заведения, в комиссии РВК, при задержании в рейдах и т. д. ). Лица с сомнительными или положительными результатами отборочных (скрипинговых) реакций па сифилис должны быть, осмотрены дерматовенерологом.

Только неспецифические тесты : - Скрининг лиц декретированных профессий - Скрининг пациентов соматических стационаров (кроме офтальмологических, кардиологических, психиатрических и неврологических клиник) - Скрининг пациентов поликлиник и амбулаторий

Неспецифические + специфические тесты : - - - Скрининг беременных женщин, в том числе направляемых на искусственное прерывание беременности Скрининг доноров крови и доноров органов (тканей) Скрининг пациентов офтальмологических, кардиологических, психиатрических и неврологических клиник - Скрининг пациентов, входящих в группу риска ИППП

Неспецифические + специфические тесты : - - - Обследование пациентов в тех случаях, когда клинические признаки позволяют заподозрить сифилис Дифференциальная диагностика скрытого сифилиса и ложноположительных серологических реакций (требуется постановка не менее двух специфических тестов одновременно) Диагностика сифилиса у ВИЧ-инфицированных лиц - Обследование лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом

Тесты, избирательно выявляющие специфические Ig. M и/или Ig. G : - - - Оценка продолжительности заболевания у больных со скрытыми, малосимптомными, атипичными и неблагоприятно протекающими формами сифилиса Ранняя диагностика сифилиса, в том числе в инкубационном и начале первичного периода Диагностика реинфекции у лиц, ранее перенесших сифилис (дифференциальный диагноз с серологическим рецидивом) - Диагностика раннего врожденного сифилиса

Интерпретация результатов серологических исследований на сифилис:

НТТ + / ТТ +* 1. 2. 3. 4. Нелеченый сифилис на любой стадии. Адекватно леченый ранний сифилис, с момента окончания лечения прошло менее 12 месяцев. Сохранение положительных серологических реакций дольше 12 месяцев после окончания лечения раннего сифилиса n - серологическая резистентность n - замедленная негативация серологических реакций. Сохранение положительных серологических реакций после лечения позднего сифилиса. Инфекции, вызванные возбудителями, имеющими антигенное сходство с Tr. pallidum. * НТТ - нетрепонемные тесты, ТТ - трепонемные тесты. 6. Ложноположительные серологические реакции при 5.

НТТ - / ТТ +* 1. Первичный серонегативный сифилис (первые 2 -3 недели после появления шанкра). 2. Эффект прозоны при вторичном сифилисе. 3. Поздний сифилис нелеченый. НТТ могут спонтанно стать отрицательными в 20– 40 % случаев. 4. Сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов. 5. Сифилис успешно леченый. 6. Ложноположительные ТТ. * НТТ - нетрепонемные тесты, ТТ - трепонемные тесты.

НТТ + / ТТ -* 1. НТТ+ и отрицательные результаты двух ТТ – острые и хронические биологические ложноположительные реакции. НТТ+, первый ТТ-, второй ТТ+ – низкий уровень противотрепонемных антител, что может быть обусловлено: - леченой инфекцией - ранним первичным сифилисом. 1. * НТТ - нетрепонемные тесты, ТТ - трепонемные тесты.

Лечение сифилиса

До начала ХХ века препараты ртути, йодистый калий и отвары трав

Пауль Эрлих и С. Хата № 606 – сальварсан, 1909 № 914 – неосальварсан, 1912 Сальварсан (1909) и неосальварсан (1912) – лечение ранних форм сифилиса

Julius Wagner-Jauregg «терапевтический эффект заражения малярией при лечении прогрессивного паралича» , Нобелевская премия, 1927 1917 – ввел 9 пациентам прогрессивным параличом кровь больных малярией. В 3 х – практически полное восстановление.

А. Флеминг, Э. Б. Чейн, Х. У. Флори «открытие пенициллина и его терапевтического действия в лечении различных инфекционных заболеваний» , Нобелевская премия - 1945 1943 год – американские ученые Магони, Арнольд и Гаррис применили пенициллин для лечения сифилиса

Для лечения используют препараты пенициллинового ряда n n n Дюрантные (пролонгированные) препараты: n Бензатин бензилпенициллин (ретарпен, экстенциллин, бициллин-1) – обеспечивают пребывание препарата до 2 -3 недель. Препараты «средней дюрантности» n Прокаин-бензилпенициллин, Новокаиновая соль пенициллина – обеспечивают пребывание препарата до 2 суток Водорастворимый пенициллин n Бензилпенициллина натриевая соль – 3 -6 часов В крови, а при нейросифилисе и в СМЖ, должен быть достигнут трепонемоцидный антимикробный уровень.

Лечение проводят в соответствии с методическими указаниями МЗ РФ «Лечение и профилактика сифилиса» Первая инструкция - 1948 год Обеспечивают единый подход, преемственность в ведении больных В условиях стационара Водорастворимый пенициллин n Бензилпенициллина натриевая соль – 400 000 ЕД 8 раз в сутки без ночного перерыва Препараты «средней» дюрантности n Новокаиновая соль пенициллина – вводится 1 раз в 12 -24 часов, n Прокаинпенициллин - вводится 1 раз в 12 -24 часов

В амбулаторных условиях используют «дюрантные» препараты пенициллина: n n Бензатинбензилпенициллин «Экстенциллин» или «ретарпен» - вводятся 1 раз в неделю Бициллин-1 - однокомпонентный препарат- дибензилэтилендиаминовая соль пенициллина- вводят 1 раз в 5 дней Комбинированные препараты n Бициллин- 3 – трехкомпонентный препарат состоящий из дибензилэтилендиаминовой, новокаиновой и натриевой соли пенициллина (соотношение 1: 1: 1) – вводится 2 раза в неделю n Бициллин – 5 – двухкомпонентный препарат состоящий из дибензилэтилендиаминовой и новокаиновой солей пенициллина (соотношение 4: 1) –

Препараты резерва Пок. : непереносимость препаратов пенициллина n n цефтриаксон, доксициклин, тетрациклин, эритромицин.

ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом или тесном бытолвом контакте с больными заразными формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 х месяцев. не назначают лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными третичным, поздним скрытым, сифилисом внутренних органов, нервной системы. Не проводится также перевентивное лечение лицам, бывшим в половом контакте с пациентами, которым назначено превентивное лечение (т. е. при контактах второго контакта). При выявлении в детском коллективе больных сифилисом превентивное лечение назначают детям в тех случаях, когда нельзя исключить тесный бытовой контакт с сотрудниками, имевшими проявления первичного или

СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ n назначается больному сифилисом после установления диагноза. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, обнаружения возбудителя заболевания (при соответствующих клинических проявлениях) и результатов серологического исследования (МР, ИФА или РПГА, РИФ и РИТ).

n Больные гонореей с невыявленными источниками заражения подлежат превентивному противосифилитическому лечению в случае невозможности установления за ними диспансерного наблюдения (бомжи, бродяги и др. ). Если у такого больного имеется постоянное место жительства и работы, то превентивное лечение против сифилиса ему не проводится, но после лечения гонореи он должен находиться на клинико-серологическом наблюдении в течение 3 месяцев. n n

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ n n проводят беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и не снятых с учета, и детям, рожденным матерями, не получавшими профилактического лечения.

ПРОБНОЕ ЛЕЧЕНИЕ n можно назначить при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата, когда нет возможности подтвердить диагноз убедительными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить возможность сифилитической инфекции.

КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ После контакта Превентивное лечение Специфическое L I, L II recence 3 месяца После гемотрансфузии 1 год При негативации РСК за 3 мес 1 год При негативации за 3 – 12 мес 2 года Специфическое L II recediva, L III, L latence, Висцеральные формы сифилиса 3 года (каждые 3 месяца в первые 2 года, каждые 6 мес нв 3 м году наблюдения)

Критерии излеченности больных сифилисом 1. 2. 3. 4. Раннее начало противосифилитического лечения Полноценность проведенного лечения и его соответствие действующим инструкциям Данные клинического обследования (осмотр кожных покровов, слизистых, при показаниях – состояние внутренних органов и нервной системы) Результаты лабораторного (серологического, при показаниях – ликворологического) исследования, Состояние внутренних органов и нервной системы пациентов (по результатам обследования офтальмологом, отлярингологом, терапевтом, невропатологом и рентгенологом) 5.

Роль серологических реакций при оценке результатов лечения n n n У некоторых больных, однако, несмотря на полноценное лечение, серологические реакции остаются положительными и после него. В этих случаях речь может идти о серорезистентности пролеченных больных или о стойко положительных серологических реакциях. Причины серорезистентности во многом остаются не ясными. Также нельзя однозначно ответить, нужно ли продолжать лечение таких больных.

Основными причинами серорезистентности являются: — поздно начатое и неполноценное лечение больного; — наличие у больных сифилисом хронических сопутствующих заболеваний (туберкулез, малярия и т. п. ); — присутствие трепонем в очагах, трудно доступных для действия антибиотиков (особенно если они находятся в измененной форме или в нолимембранных фагосомах); — переход бледных трепонем в формы, трудно поддающиеся действию пенициллина (L-формы, цисты, гранулы), а также наличие в организме больного флоры, вырабатывающей иенициллиназу, полностью или частично нейтрализующую пенициллин; нахождение трепонем в полимембранных фагосомах клеток организма, что делает трепонемы недоступными для действия антибиотика и антител; — нарушения липидного обмена.

Значение дифференцированного определения трепонемоспецифических Ig. M и Ig. G – антител в диагностике сифилиса • Длительное сохранение Ig. M – A после лечения истинная на фоне высоких титров Ig. G серорезистентн ость • Сохранения продукции Ig. G на фоне отсутствия Ig. М относительная • Положительный результат Ig. М –теста серорезистентн после серии негативных ость анализов на фоне невысоких титров Ig. G • Выявление Ig. М – АТ у новорожденного (обнаружение Ig. G – АТ имеет вспомогательное значение; необходимо сравнить величину титров Ig. G – АТ у матери и ребенка) реинфекция врожденный

КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ n Лица с серорезистентностью, при благоприятных данных обследования специалистов, находятся на клиникосерологическом контроле 5 лет. По усмотрению врача срок контроля этим пациентам может быть продлен.