Повреждения живота Проф Петров Н В Травма

Повреждения живота. Проф. Петров Н. В.

Травма живота. l l l При изолированных повреждениях шок наблюдается в 60 -70%, при сочетанных – в 80 -85%% случаев. В структуре стационарных больных в мирное время повреждения живота составляют 3 -4%, из них в 80% случаев пострадавшие мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Огнестрельные повреждения органов брюшной полости в ВОВ имели место у 6% раненых. В годы ВОВ среди всех убитых причиной смерти в 25% случаев была травма живота, среди умерших на различных этапах лечения она явилась причиной смерти в 30% случаев всех раненых. Летальность при закрытой травме в 4 раза выше, чем при открытой (соответственно 20, 7% и 5, 3%).

Классификация закрытой травмы живота. Изолирован. Множествен. Сочетанные Комбинирован Без повреждения внутренних органов С повреждением внутренних органов и органов забрюшинного пространства (легкая травма) (тяжелая травма) Повреж- Забрюшин- Полые Паренхиматозные органы, дения ные органы сосуды брыжейки брюшн. гематомы сальника. стенки

Условия возникновения закрытой травмы живота: воздействие взрывной волны; n при ударах в живот; n при сдавлении тяжелыми предметами; n при кататравме. n

Классификация закрытых повреждений внутренних органов брюшной полости: n ушибы; n надрывы; n раздавливание; n полные разрывы.

В травме паренхиматозных органов можно выделить повреждения nс нарушением капсулы: трещины, разрывы, размозжения; n без нарушения капсулы: подкапсульные разрывы и центральные гематомы печени, селезенки, поджелудочной железы, почки - опасны из-за возможности «двухфазного разрыва» .

Классификация открытой травмы живота.

Достоверные признаки проникающих ранений живота: n Сквозное ранение соответствующей локализации; n Выпадение внутренних органов; n Выделение в рану содержимого желудка, кишечника (пища, кал).

Проникающее пулевое слепое ранение живота.

Рентгенограмма того же пострадавшего.

Особенности диагностики: l l l l l Положения (лежит неподвижно на спине или на боку с согнутыми ногами); Внешний вид (лицо осунувшееся, страдальческое); Бледность кожных покровов и слизистых; Холодный пот; Жалобы на боли в животе, жажду; Состояние языка, тошнота, рвота; Тахикардия, гипотония; Дизурия; При локальном статусе могут быть знаки травмы на животе (ссадины, гематомы и т. д. ).

Алгоритм локальной диагностики: l l l l Осмотр – брюшная стенка втянута, ассиметрична, не участвует в акте дыхания; Пальпация болезненна, отмечается напряжение брюшного пресса; Симптом Щеткина-Блюмберга положительный; Перкуссия – притупление при кровоизлиянии, с–м Джойса положительный; Аускультация – перистальтика; Per rectum; Катетеризация мочевого пузыря (при задержке мочи).

Дополнительные симптомы: l l Симптом Менделя - болезненная перкуссия передней брюшной стенки - ранний симптом раздражения брюшины, часто при наличии крови в брюшной полости; Симптом Куленкампфа. При пальпации передняя брюшная стенка не напряжена, а при отрыве кисти – резкая болезненность. Симптом характерен при кровоизлиянии в брюшную полость; Симптом раздражения брюшины Хендри: при надавливании плоскостью ладони на грудину последующий её отрыв вызывает резкую боль; Симптом Элекера (при повреждении селезенки) иррадиация болей в левое надплечье и лопатку. Боли усиливаются при пальпации левого подреберья.

Причины отсутствия достоверных клинических симптомов. l l l Шок, наблюдаемый у 60 -80% пострадавших; Сочетанные повреждения, отмеченные у 61, 6% – 70% больных; Забрюшинные гематомы, провоцирующие псевдоабдоминальный синдром; Алкогольное опьянение, отмеченное у 50% больных в мирное время; Пожилой и старческий возраст, при котором болевые ощущения снижены, защитное напряжение мышц брюшного пресса выражено слабо.

Дополнительные методы обследования: l Лабораторные – кровь, моча, l УЗИ (диагностика кровоизлияний в брюшную полость от 250, 0 крови). l Рентгенография: определение «свободного» газа в брюшной полости – в 10% случаев, инородные тела, контрастные методы; l Лапароцентез (Dikson J. , 1887). l Лапароскопия (в сомнительных случаях).

Рентгенография (у 32% пострадавших). l «Свободный» газ в брюшной полости – в 10% случаев; l Кровь в брюшной полости – в 9%; l Изменение формы и подвижности диафрагмы (печень, селезенка) – 42%; l Разрыв диафрагмы; l Инородные тела, контрастные методы.

Рентгенограмма проникающего ранения таза.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Разрыв диафрагмы, дислокация желудка в плевральную полость

«Свернувшийся гемоторакс» .

Тот же больной - разрыв диафрагмы с дислокацией печени в плевральную полость (СКТ).

Лапароцентез. (информативность 95, 4%). Противопоказания: l Терминальное состояние; l Ранее перенесенные операции на органах брюшной полости. Не информативен при субкапсулярных разрывах и при повреждении забрюшинно расположенных органах.

Места введения троакара при лапароцентезе.

Этапы лапароцентеза.

Направления «шарящего» катетера.

Аспирация содержимого брюшной полости.

Лапароцентез. При отсутствии жидкости ( «сухая пункция» ) через катетер вводится до 1000 мл физ. раствора и после аспирации исследуется содержимое визуально (окрашивание) и лабораторно. l Положительное лабораторное исследование промывной жидкости: при количестве эритроцитов - более 1 млн. и лейкоцитов – свыше 500 в 1 мл жидкости. l

Лапароскопия. Противопоказания: l Нестабильность гемодинамики; l Ранее перенесенные операции на органах брюшной полости.

Лапароскопия (после пневмоперитонеума – 2 -5 литров газа): l l l Осматривается печень и далее по часовой стрелке; Гемоперитонеум: 1 -3 литра – по всей брюшной полости, при 500 -750 мл – в отлогих местах живота (боковые каналы, малый таз), при менее 500 мл – малый таз, межкишечное пространство; При разрыве полых органов к крови примешивается содержимое; Введение метиленового синего; Интрамуральные гематомы на стенке кишки; Забрюшинные гематомы.

Лапароскопия. Не требуют оперативного вмешательства около 20% пострадавших с проникающей закрытой травмой живота: ограниченные гематомы в большом сальнике, в тоще брыжейки, l небольшие подкапсульные гематомы в паренхиматозных органах, l наличие неглубоких, не кровоточащих разрывов брыжейки, печени. l К месту повреждения подводится дренаж для динамического наблюдения. Выделение более 150 мл свежей крови служит показанием к лапаротомии, в остальных случаях – консервативная терапия (холод, гемостатики и т. д. ).

Видеолапароскопия

Операции при видеолапароскопии: l Ушивание ран диафрагмы; l Ушивание ран желудка двухрядным швом; l Остановка кровотечения из раны печени методом коагуляции; l Наложение клип при повреждении сосудов брыжейки тонкой кишки, большого сальника.

Преимущества дополнительных методов обследования (рентгенография, УЗИ, лапороцентез, лапороскопия): l Сокращено время предоперационного обследования в 3 раза; l Снижена летальность на 15%; l Уменьшено количество диагностических лапоротомий; l Ориентировочно определён объём трансфузионной терапии.

Диагностическая лапаротомия. l Ошибочные лапаротомии– 18, 6 – 25%% (50 -60 г. г. ), 20 -41%% (90 -е годы); l Небезопасность: летальность от 10, 4% до 18, 6%, осложнения – в 19% случаев при ошибочных лапаротомий;

Диагностическая лапаротомия. Показания: Отрицательные результаты дополнительных методов при сомнительной клинике у тяжелых больных.

Особенности этапного лечения при травме живота.

Перерыв.

Задачи догоспитальных этапов: l. Быстрая эвакуация; l. Щадящая транспортировка; l. Поддержание жизненно важных функций организма.

Догоспитальная помощь. Важно определить или заподозрить сам факт повреждения внутренних органов и поставить показания к срочной эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи.

Выживаемость в зависимости от времени осуществления операции после травмы. Пострадавшие, оперированные до 2 -х часов после травмы, выжили в 90%, от 4 до 12 часов – в 25% случаев, а у оперированных после 12 часов - выживание является исключением.

Щадящая транспортировка. Пострадавший должен доставляться на операционный стол на первичных носилках, т. к. перекладывание является дополнительной травмой, которая может дать снижение АД на 10%.

Этап первой помощи. Диагностика: l Положение пострадавшего и внешний вид; l Окраска кожных покровов и слизистых; l Холодный пот; l Жалобы на боли в животе, жажду; l Знаки травмы на животе (ссадины, гематомы и т. д. ).

Первая помощь. l. Аналгетик (шприц-тюбик); l. Носилки; l. При открытой травме – увлажненная повязка.

Множественные слепые проникающие ранения живота с выпадением петель кишечника. (эвентрация у 11% пострадавших).

Наложение повязки.

Этап доврачебной помощи. Кроме указанных выше признаков фельдшер исследует l состояние языка; l частоту пульса, АД; l частота, ритм, глубину дыхания. В показанных случаях фельдшер налаживает противошоковую терапию и обеспечивает неотложную эвакуацию.

Первая врачебная помощь. На сортировочной площадке выделяют 3 группы пострадавших: 1. Временно нетранспортабельные – в перевязочную; 2. Легко раненные, подлежащие только эвакуации, - на эвакуационную площадку; 3. Травма, не совместимая с жизнью, - на площадку для агонирующих.

1 группа – временно нетранспортабельные. В перевязочной врач l l l определяет признаки шока и острой кровопотери; обращает внимание на позу пострадавшего и на его поведении (симптом «Ваньки-встаньки» - селезенка); определяет состояние брюшной стенки (втянута, ассиметрична), участие её в акте дыхания; пальпаторно определяет болезненность и напряжение брюшной стенки; определяет наличие симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и др. ); определяет возможные дизурические расстройства (симптомы, катетеризация, пункция и т. д. ).

Первая врачебная помощь. Перевязочная. Травма мочевыводящих путей: 1. При повреждении мочевого пузыря (гематурия) - катетеризация; 2. При повреждении уретры (геморрагия) – пункция.

Эвакуационная площадка этапа первой врачебная помощь. 3 группы пострадавших: 1 группа - пострадавшие с признаками профузного внутрибрюшного кровотечения. Подлежат срочной эвакуации; l 2 группа – пострадавшие с травмой живота, находящиеся в состоянии шока без признаков внутреннего кровотечения. Эвакуируются в первую очередь после пострадавших 1 группы; l 3 группа – легко пострадавшие. Эвакуируются во 2 -ю очередь. l

Специализированная помощь. Торакоабдоминальный госпиталь (ТАГ) или госпиталь для легко раненных.

Специализированная медицинская помощь. На сортировочной площадке выделяют 5 групп пострадавших: 1 группа – а) пострадавшие с внутренним кровотечением и б) находящиеся в удовлетворительном состоянии - в операционную в первую очередь; 2 группа – пострадавшие с признаками шока - в противошоковую палату; 3 группа – пострадавшие с сомнительным диагнозом - в госпитальное отделение; 4 группа – непроникающие ранения живота – в операционную во вторую очередь; 5 группа – травма, не совместимая с жизнью – в палату для агонирующих.

2 -ая группа пострадавших. Противошоковая терапия не болеем 2 часов (до развития перитонеальных симптомов). l l l Благоприятные условия для операции: АД – 90 -100/не ниже 30 мм рт. ст. , пульс 100 -110 уд/мин. , частота дыхания до 25 в мин. При улучшении состояния показана немедленная операция, т. к. такая стабилизация не может быть длительной.

Специализированная медицинская помощь. Оперативное вмешательство сводится к остановке кровотечения, устранению патологии, санации брюшной полости, установке дренажей и послойному ушиванию операционной раны наглухо. Реинфузия - у 20 -30% пострадавших с травмой паренхиматозных органов или сосудов брыжейки.

Оперативная тактика. Общепринятая: l Срочная лапаротомия при кровотечении; l Выведение из шока или перевод в более легкую стадию (при травме полых органов). Двухэтапная ( «damage control» ): l Лапаротомия с временной остановкой кровотечения; l Релапаротомия через 24 -48 часов при стабильной гемодинамике.

Лапаротомия (не через рану) производится под интубационным наркозом с применением релаксантов срединным разрезом. При необходимости срединный разрез может быть расширен вверх и вниз и дополнен поперечным разрезом вправо или влево. Средняя продолжительность операции при массовом поступлении должна быть не более 1, 5 -2 часов.

Разрыв селезенки.

Лапаротомия. Алгоритм действий хирурга: l l l Аспирация крови, временная остановка кровотечения, при возможности – реинфузия; Ревизия всех органов брюшной полости; Оперативные вмешательства (окончательная остановка кровотечения, наложение швов, резекция и т. д. ); Санация брюшной полости; Дренирование.

Временная остановка кровотечения. Пальцевое прижатие сосудов ножки селезенки.

Окончательная остановка кровотечения при повреждении селезенки.

Ушивание раны печени.

Тампонада раны печени сальником на ножке.

Иссечение краев и ушивание раны желудка.

Объем резекции и наложение анастомоза конец в конец.

Специализированная мед. помощь. Травма мочевыводящих путей. При повреждении мочевого пузыря и уретры - цистостомия.

Шов трещины почки.

Послойный шов культи почки.

Внешний вид культи почки.

Дренирование брюшной полости.

Торакоабдоминальные ранения (ТАР). l Диагностические ошибки – 30 -70%; l Летальность – 3 -29%; l Левосторонние в 2, 5 раза чаще; l Частота (в %%): легкие 10 -20; сердце – 10 -14; селезенка 20 -30; желудок 20 -25; кишечник 8 -20; печень 5 -10; сальник 810; почка 5 -7.

Особенности диагностики ТАР (частота симптомов): l l l l l Боли - в груди (46, 2%), в животе (54, 5%); Затруднение дыхания (19, 5%); Слабость (19, 5%); Тошнота и рвота (7, 2%); Жалоб нет (6, 9%); Пальпация, перкуссия; Рентген; Торако-, лапароскопия, лапароцентез, минилапаротомия; УЗИ; ПХО (направление раневого канала).

Особенности лечения ТАР: l l При пневмотораксе – пункция, дренаж по Бюлау; Дальнейшая очередность зависит от локализации более опасного для жизни повреждения: Первичная торакотомия (при ранении сердца и профузном внутриплевральном кровотечении) завершается ушиванием диафрагмы с последующей верхнесрединной лапаротомией; Первичная лапаротомия – при повреждении паренхиматозных органов или признаках перитонита; Реинфузия.

Специализированная мед. помощь. Послеоперационный период. Основной причиной летальности в раннем послеоперационном периоде (первые двое суток) являются шок и кровопотеря, позднее - перитонит и пневмония. .

Послеоперационный период (предупреждение и лечение осложнений). В/венные инфузии, аналгетики, антибиотики, сердечно-сосудистые препараты; l При атонии кишечника вводят тонкий желудочный зонд через нос и проводят комплекс мероприятий, стимулирующих перистальтику кишечника (прозерин, питуитрин, гипертонические клизмы, устанавливают газоотводную трубку, производят паранефральную блокаду). При неэффективности указанных мер покзано наложение энтеро- или цекостомы. l Диета: 1 сутки – голод, 2 сутки – дробно до 3 стаканов теплого чая, 3 сутки – бульон, соки, кисель, сливочное масло до 25 грамм, 4 сутки – суп, мясное пюре, масло 25 грамм, 5 сутки то же + белые сухари, масло до 50 грамм. l

Наиболее частые осложнения: l Гипостатические пневмонии; l Перитонит; l Внутрибрюшные абсцессы; l Ранняя спаечная кишечная непроходимость; l Вторичные кровотечения; l Кишечные свищи; l Мочевые затеки; l Эвентрация внутренних органов.

Эвентрация петель кишечника.

Сочетанная травма: перелом таза, разрыв кишечника.

Благодарю за внимание!