Повреждения живота. • Автотранспортная

Повреждения живота.

• Автотранспортная травма увеличилась почти на 10% и по тяжести она превосходит все остальные виды травм.

• Сочетанная травма представляет собой одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей (головного и спинного мозга, костей скелета и мягких тканей конечностей, внутренних органов груди и живота, таза, позвоночник) в различных комбинациях одним травмирующим агентом.

Виды сочетанных травм • сочетанная черепно-мозговая травма, • сочетанная травма спинного мозга, • сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства, • сочетанная травма опорно -двигательного аппарата, • сочетанная травма двух и более полостей, • сочетанная травма без ведущего повреждения.

• Ведущие повреждения, для которых характерны кровотечение в брюшную полость, составляют 85 % всех травм живота, травмы полых органов – более 15 %.

– Повреждения живота составляют от 1, 5 до 18 % от числа всех травм мирного времени. Летальность при изолированной травме одного органа колеблется от 5, 1 до 20, 4 %, при сочетанных повреждениях от 18, 3 до 64 %.

На исход травмы влияют несколько факторов Четыре из них (этиология и место травмы, множественность повреждений, возраст пострадавшего, сопутствующие заболевания) изменить нельзя; остальные – срок от момента травмы до оказания квалифицированной помощи, наличие подготовленных специалистов, способность оказать специализированную помощь в полном объеме, оснащенная диагностическая и реанимационная службы, развернутые операционные – являются организационными проблемами и имеют решающее значение в лечении пострадавших.

Из числа погибших до 80% умирают немедленно на месте происшествия или в ближайшие три часа в стационаре и только 20% в различные периоды травматической болезни.

Классификация повреждений живота – Все механические повреждения делят на открытые и закрытые. – Если действие повреждающего агента ограничилось одной только областью, то это изолированная травма. • Если действие травмирующего агента привело к повреждению двух или более областей тела, то это сочетанная травма.

Комбинация двух или более видов энергии приводит к комбинированной травме. Повреждение одного органа носит название одиночной травмы. Если в повреждённом органе одна рана, такое повреждение называют монофокальным. Если несколько ран то полифокальным. Повреждения нескольких органов носит название множественной травмы.

Абсолютным признаком открытой травмы является наличие раны. Все ранения делят на проникающие и непроникающие.

При травме живота различают повреждения паренхиматозных органов: печень, почка, поджелудочная железа, селезёнка – Повреждения полых органов: желудочно -кишечного тракта, желчный пузырь, мочевой пузырь; повреждения сосудов(аорта, нижняя полая и воротная вена, сосуды брыжейки).

Для повреждений паренхиматозных органов ведущей патологией является массивная кровопотеря – Для ранения полых органов ЖКТ и мочевого пузыря ведущей патологией будет развитие перитонита и его гнойно-септических осложнений.

Абсолютным и прямым признаком проникающего ранения является: 1. выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще всего - пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки). 2. истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки и запахом.

Автомобильная травма У водителя будет травма рулевой колонкой: двусторонний “окончатый” перелом ребер, перелом грудины, ушиб сердца. У пассажира: черепно - мозговая травма, перелом рёбер с разрывами лёгкого, разрывы печени и селезёнки. У пешехода попавшем под автомобиль: черепно -мозговая травма, разрывы печени, селезёнки, мочевого пузыря, переломы костей таза , переломы обеих голеней ( так называемый “бамперный перелом”).

. Падение с высоты. Характерна черепно-мозговая травма, множественные разрывы печени, селезёнки, почек, травма опорно-двигательного аппарата. –. Сдавление. Наблюдается синдром верхней полой вены, разрывы полых органов брюшной полости на фоне синдрома длительного раздавливания тканей (краш-синдром). –. Избиение (ушибы). Возникают переломы рёбер, разрывы лёгкого, печени, селезёнки, поджелудочной железы, почек, тонкой кишки и её брыжейки, мочевого пузыря.

Забрюшинная гематома • возникает при переломах костей таза, позвоночника, при разрывах забрюшинно расположенных органов и сосудов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и автотравме. Различают односторонние и двусторонние гематомы.

Тактика при забрюшинной гематоме

При осмотре – Признаки острой анемии, как следствия внутреннего кровотечения : – бледность кожных покровов, холодный пот, частое поверхностное дыхание, частый(более 100 уд. в мин. )пульс слабого наполнения, низкое(менее 100 мм. рт. ст. ) АД, сухость языка, наличие патологических примесей(гематурия).

Следует обращать внимание на наличие вздутия живота, ассиметрию его в результате выбуханий. Важным признаком повреждения внутренних органов является исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки. Диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность её при пальпации, особенно в области пупочного кольца, является достоверным признаком повреждения внутренних органов .

Резкое вздутие живота и напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдается у больных с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы живота с разрывом полого органа. В таких случаях всегда будет положителен симптом Щёткина-Блюмберга.

В случае травмы живота с внутрибрюшным кровотечением отмечается болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при мягком животе (симптом Куленкампфа). При этом будут проявляться признаки острой анемии.

При перкуссии: Скопление жидкого содержимого (кровь, гной, кишечное содержимое) в брюшной полости приводит к укорочению перкуторного звука в боковых отделах живота.

Выслушивание перистальтики • Отсутствие перистальтических шумов всегда должно настораживать врача. Травма внутренних органов как правило сочетается с отсутствием перистальтики кишечника. Особенно это характерно при одновременном отсутствии вздутия живота.

Всё выше сказанное относится к изолированной травме живота. • При наличии у больного сочетанных повреждений ценность клинических симптомов резко падает.

У больных с черепно-мозговой травмой или с переломами рёбер также наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки. У больных, находящихся в бессознательном состоянии невозможно выявить боль в животе или симптом Щёткина-Блюмберга

Поэтому при сочетанной травме большую диагностическую ценность представляют объективные методы исследования, как инвазивные, так и неинвазивные.

При обзорной рентгенографии брюшной полости в положении стоя обращают внимание на наличие свободного газа под куполами диафрагмы. Свободная жидкость при рентгенографии в брюшной полости выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширения межпетлевых промежутков. Диагностическая достоверность рентгенологического метода не превышает 70% Метод занимает много времени.

Метод ультразвуковой диагностики хорошо определяет свободную жидкость в брюшной полости, диаметр и перистальтику кишечника , подкапсульные гематомы в печени и селезёнке, травмы почки и поджелудочной железы. УЗИ позволяет следить за гематомами и кишечником в динамике и вовремя ставить показания к операции.

УЗИ мало что даёт в диагностике повреждений полых органов брюшной полости. Вздутие кишечника или эмфизема мягких тканей экранирует всю картину брюшной полости и делает УЗИ малоэффективным. В таких случаях применяют инвазивные методы диагностики: лапароцентез и лапароскопию.

Предоперационная подготовка Обычно используют противошоковые кровезаменители или солевые растворы при нормальных цифрах АД. Полиглюкин 400 мл. , раствор Рингера до 1000 мл. , глюкоза 5% 500 мл. . При развившемся перитоните добавляем преднизолон 2 -4 мг/кг. , контрикал до 100 тыс. ЕД в/в.

Обязательна лапаротомия из срединного доступа. Ошибочно проводить лапаротомию путём расширения раны, так как провести достаточно полную ревизию брюшной полости из расширенной раны не всегда удаётся. После широкой лапаротомии выполняют ревизию органов брюшной полости. Необходимо в первую очередь найти и устранить источник кровотечения. Ранение печени необходимо ушить. Ранение селезёнки диктует необходимость в выполнении спленектомии.

При повреждении тонкой кишки необходимо осмотреть прилегающие к ране участки кишки и убедится в их целостности. При повреждении нескольких близлежащих участков кишки ушивание их нецелесообразно. Необходимо выполнить резекцию всего участка тонкой кишки, на которой имеются несколько повреждений. При повреждении толстой кишки выполняют ушивание поражённого участка кишки и накладывают разгрузочную колостому.

Вскрывают сальниковую сумку и осматривают поджелудочную железу. При полном разрыве железы в хвостовой части удаляют повреждённую часть, а просвет остающейся части ушивают наглухо.

При повреждениях почки стараются выполнить сберегающую операцию: гемостаз, швы на паренхиму, дренирование околопочечной клетчатки. Абсолютными показаниями к нефректомии являются: отрыв почки от сосудистой ножки, разможжение почки или глубокий разрыв её, повторное кровотечение.

Послеоперационная терапия. . Назогастральный зонд. . Наркотические анальгетики: промедол 4 раза в/м. . Инфузионная терапия: р-р глюкозы 1000 мл. , Рингера 500 мл. , гемодез 400 мл. . в/в. С вторых суток стимуляция кишечника: натрия хлорид 10% - 40 мл. 2 раза в сутки, прозерин 0, 05% 1 мл. - 3 раза в сутки в/м. , убретит 1 мл 2 раза в/м. , гипертоническая клизма или клизма по Огневу. . Гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки п/к. . Антибиотикотерапия: цефалоспорины третьего покаления, гентамицин.

Спасибо за внимание.