Повреждения таза кафедра травматологии ортопедии и ВПХ ГОУ

Повреждения таза кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия

Актуальность проблемы Повреждения таза встречаются реже других повреждений и переломов. По данным различных авторов доля этого вида травм колеблется в пределах от 3 до 8, 2%. Повреждения таза относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они составляют 3 -18% от общего числа травм, причем 20 -30% из них сочетанные повреждения. При таких повреждениях часто наблюдается шок разной степени, обусловленный в основном массивным внутренним кровотечением, из-за разницы давления в губчатой костной ткани и в полости таза. Сопутствующие повреждения иных сегментов имеют 89% пациентов. Даже в специализированных учреждениях неудовлетворительные результаты лечения составляют 20 -25%. Инвалидность после консервативного лечения составляет 30 -55%. Этому способствуют ограниченные возможности репозиции и удержания отломков в правильном положении, а также невозможность функционального лечения и необходимость длительного вынужденного пребывания больного в постели. Топическая диагностика повреждений таза порой вызывает значительные трудности, особенно при повреждении заднего полукольца таза. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов достигает 42 -54% случаев.

Механизм травмы Тазовое кольцо, сжатое за пределы его эластичности, ломается в наиболее слабых местах – верхней и нижней ветвях лобковой кости и седалищной кости. В большинстве случаев наблюдаются односторонние переломы. При двусторонних переломах лонной и седалищной костей отломок имеет форму бабочки и смещается кзади. Если травма значительна и прикладывается не только к симфизу, но и крыльям подвздошных костей – происходит разрыв связочного аппарата по передней поверхности КПС. Может наблюдаться перелом подвздошной кости в задних отделах. Сдавление крыльев подвздошных костей в переднезаднем направлении вызывает разрыв симфиза. Дальнейшее развитие действующей силы приводит к разрыву подвздошно-крестцового сочленения или заднему вертикальному перелому тазового кольца. При сдавлении таза с боков обе половины его сближаются. В переднем отделе тазового кольца происходит разрыв симфиза или перелом лобковых и седалищных костей, а сзади – разрыв подвздошно-крестцового сочленения или задний вертикальный перелом подвздошной кости.

Механизм травмы Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах передней и задней частей тазового кольца наружная часть таза смещается кверху. Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной половине (в переднем отделе) – перелом лобковой или седалищной кости и на другой половине (сзади) – вертикальный перелом подвздошной кости. Падение с высоты на седалищные бугры обусловливает односторонний или двусторонний передний и задний вертикальные переломы таза. Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возникают при сдавлении таза сбоку, при падении на большой вертел, когда сила действует по оси шейки бедра. Изолированные переломы одной лобковой кости, крыла подвздошной кости, крестца, копчика вызываются силой, действующей на ограниченную поверхность таза. Отрывные переломы передне-нижней и передне-верхней ости подвздошной кости наблюдаются при беге и других видах спорта вследствие внезапного и несоразмерного усилия, вызвавшего сильное сокращение прямой мышцы бедра и портняжной мышцы.

Классификация повреждений костей таза Тазовое кольцо может быть разделено в два полукольца относительно вертлужной впадины – заднее и переднее. Заднее полукольцо располагается позади суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает в себя крестец, крестцовоподвздошное сочленение со связками и задний отдел подвздошной кости. Это нагружаемая часть таза, обеспечивающая передачу нагрузки вдоль оси скелета на нижние конечности. Переднее полукольцо расположено кпереди от суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает ветви лонных костей и симфиз. Диафрагма таза, включающая крестцово-бугорковые и крестцово-остистые связки, соединяет полукольца и участвует в обеспечении их стабильности. Так как таз является кольцом, при повреждениях типа В и С он разрывается как минимум в двух местах, обычно спереди и сзади, однако, при прямом ударе возможен разрыв только переднего полукольца.

Классификация повреждений костей таза Переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца: Отрывные переломы верхней и нижней передних остей подвздошной кости; Продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости; Переломы крестца в зоне, не участвующей в крестцово-подвздошном сочленении; Переломы копчиковых позвонков. Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца: Односторонний или двусторонний перелом седалищной кости; Односторонний или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости; Перелом ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной – с другой. Переломы тазового кольца с нарушением непрерывности и разрывы сочленений: А. Переднего отдела: 1. односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости; 2. односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищных костей (в форме бабочки; 3. разрывы лобкового симфиза. Б. Заднего отдела: 1. продольный перелом подвздошной кости; 2. разрыв крестцово-подвздошного сустава. В. Полифокальные переломы переднего и заднего отделов тазового кольца: 1. односторонний и двусторонний переломы типа Мальгеня; 2. диагональный перелом; 3. различные сочетания переломов костей и разрывы лобкового симфиза и крестцовоподвздошного сустава. Переломы вертлужной впадины: перелом вертлужной впадины с вывихом и без вывиха бедра, в том числе трансвертлужные.

Классификация повреждений костей таза по АО А Стабильные повреждения, разрывы и отдельные трещины В Ротационно -нестабильные, вертикально -стабильные Открытая книга – наружная ротационная нестабильность Боковая компрессия – внутренняя ротационная нестабильность латеральная ипсилатеральная компрессия по типу ручки чемодана Двухстороннее повреждение С Ротационно- и вертикально -нестабильные Одностороннее повреждение Перелом подвздошной кости Вывих или переломо-вывих крестцово-подвздошного сочленении Перелом крестца Двухстороннее повреждение с переломом вертлужной впадины

Классификация повреждений костей таза по АО В С Заднее полукольцо интактно Неполный разрыв заднего полукольца Полный разрыв заднего полукольца Стабильное Частично стабильное Нестабильное повреждение А

Классификация повреждений вертлужной впадины по АО А В С

Диагностика Большое значение надо придавать расспросу пациента, направленному на выяснение механизма травмы. Бессознательное состояние может значительно затруднять диагностику. Следует отметить, что не все кости таза доступны непосредственному ощупыванию, гематома на месте перелома видна не сразу. Изменение видимой конфигурации таза происходит редко и в большинстве случаев имеет место при переломах со значительным смещением. Форму таза могут нарушить переломы крыла подвздошной кости, при котором передне-верхние ости расположены асимметрично. При вывихе в одном крестцово-подвздошном сочленении изменяется расстояние от остистых отростков крестца до задних остей. Смещение отломанной половины таза легко определить по укорочению и наружной ротации ноги.

Диагностика Главная масса костного вещества таза расположена глубоко в толще мягки тканей и недоступна прямой пальпации. Повреждение глубоко расположенных частей таза определяется специальными приемами: Симптом поперечного сдавливания таза, при котором исследующий фиксирует руки на гребнях подвздошных костей и сдавливает их в направлении к средней линии тела; Симптом поперечного эксцентричного давления: захватывают гребни вблизи передних верхних остей и делают попытку развернуть таз в направлении изнутри кнаружи; Давление на лон в передне-заднем направлении; Не теряет своего значения внутреннее исследование (ректальное и влагалищное) при котором доступны пальпации лонное сочленение, лонные и отчасти седалищные кости, крестец, дно вертлужной впадины, край запирательного отверстия, копчик. Данный метод позволяет диагностировать разрывы прямой кишки и влагалища, так как на перчатке остаются следы крови.

Диагностика Рентгенологическое исследование костей таза 1. Стандартная рентгенография в передне-задней проекции 2. Аксиальные проекции: а) Inlet, b) Outlet

Рентгеновская диагностика переломов вертлужной впадины Прямая проекция для диагностики переломов вертлужной впадины. Ø 1 -Linea iliopectinea Ø 2 -Linea ilioishiadica Ø 3 Рентгенографическая буква «U» ( «фигура слезы» ). Ø 4 -Крыша. Ø 5 -Передняя стенка. Ø 6 -Задняя стенка.

Рентгеновская диагностика переломов вертлужной впадины Подвздошная (слева) и запирательная (справа) проекции для диагностики переломов вертлужной впадины.

Рентгеновская диагностика переломов вертлужной впадины Прямая (слева) и подвздошная (справа) проекции для диагностики переломов вертлужной впадины.

Прямая проекция Внутренняя косая проекция

Наружная косая проекция

Компьютерная томография

Клиника Отрывной перелом передненижней и передневерхней ости: в области отрыва отмечаются болезненность, припухлость и гематома. Отломок смещается под влиянием сокращения мышцы книзу и кнаружи, в силу чего может сложиться впечатление о укорочении конечности; Перелом крыла подвздошной кости: сопровождается болезненностью и гематомой. Давление на крыло вызывает боль, крепитацию. Отломанное крыло смещается вверх и кнаружи. Вследствие чего может создаться впечатление удлинения конечности на стороне повреждения; Разрыв симфиза: в данной области болезненность. Иногда пильцем при наружном ощупывании или при исследовании через прямую кишку определяется рпсхождение. Обе ноги согнуты в коленных суставах и приведены; Переломы лонной и седалищной костей: область перелома болезненна. Через несколько часов после травмы появляются припухлость и гематома. Наружное ощупывание и пальцевое исследование вызывают боль, иногда при этом определяется смещение отломков. Ноги в положении лягушки. При переломе верхней ветви лонной кости больной не может оторвать пятку от постели (с-м прилипшей пятки). Изолированный поперечный перелом крестца: В области перелома отмечаются болезненность и припухлость. Комбинированным наружным и пальцевым исследованием через прямую кишку нередко удается определить перелом. Перелом копчика: больные испытывают сильную боль при сидении и дефекации. Комбинированным исследованием определяется подвижность дистального конца копчика, при этом ощущается резкая боль.

Клиника Подвывих подвздошно-крестцового сочленения и изолированные задневертикальные переломы в области подвздошно-крестцового сочленения: встречаются редко и имеют тяжелые последствия. Даже незначительные смещения в этой области являются в дальнейшим причиной постоянных болей. На Rg-граммах подвздошная кость частично покрывает заднюю поверхность крестца больше, чем с интактной стороны. Суставная поверхность подвздошной кости немного выше суставной поверхности крестца; Вертикальный перелом передней и задней частей тазового кольца: нередко после травмы наблюдается шок. Больной в горизонтальном положении, активные движения конечности из него резко затруднены. пассивные движения в отличие от переломов шейки бедра и вертлужной впадины не очень болезненны. Давление на крылья подвздошных костей в различных направлениях резко болезненны. При одностороннем вертикальном переломе тазового кольца (типа Мальгеня) наружная часть поврежденной половины таза смещается кверху и создается впечатление, что нога укорочена. Сравнительное измерение выявляет одинаковую длину ног.

Лечение повреждений таза Транспортная иммобилизация: транспортировать пациентов с повреждениями таза необходимо на жестком щите или пневматических носилках. Щит на носилках должен быть изготовлен из рентгенопроницаемого материала, что избавляет от необходимости неоднократного перекладывания больного во время диагностических мероприятий. Кровопотеря и шок: борьба с шоком должна начаться как можно раньше и проводится комплексно. Инфузионная терапия: переливание кристаллоидных и коллоидных растворов, соотношение которых определяет тяжесть состояния больного. Трансфузия препаратов крови после ортопедической укладки больного, так как при продолжающемся кровотечении эффекта от гемотрансфузий нет. Внутритазовая анестезия по Л. Г. Школьникову, В. П. Селиванову, В. М. Цодыксу -введение раствора новокаина в ложе подвздошнопоясничной мышцы при которой блокируются внутритазовые нервные сплетения. На 1 см кнутри от передне-верхней ости анестезируют кожу. Далее вводят длинную игру 14 -15 см в направлении спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Продвинув иглу на 12 -14 см вводят при одностороннем повреждении 400 -500 мл 0, 25% новокаина, при двустороннем – по 250 -300 мл с каждой стороны.

Разрыв мочевого пузыря и мочеиспускательного канала Внебрюшинные разрывы: бывают ложные позывы на мочеиспускание, симптомов раздражения брюшины нет, мочевой пузырь над лоном не определяется. Иногда больные могут мочиться небольшими порциями. Внутрибрюшинные разрывы: отмечаются шок и картина раздражения брюшины. Мочевой пузырь пуст и над лоном не перкутируется. Наблюдаются позывы на мочеиспускание. В более поздний период (10 -24 часа после травмы) при катетеризации мочевого пузыря выделяется большое количество жидкости (800 -1500 мл), несмотря не то, что перкуторно мочевой пузырь не определяется (с-м Зельдовича). Эта жидкость смесь мочи и брюшинного экссудата с значительным количеством белка. Разрывы мочеиспускательного канала: у мужчин при травмы таза повреждается чаще чем мочевой пузырь. Отмечают полные и неполные разрывы. Основной симптом – уретроррагия, частичная или полная задержка мочи, припухлость в области промежности через некоторое время после травмы. Полная задержка возникает при полных разрывах уретры. Часто можно видеть каплю крови у наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Разрыв мочевого пузыря и мочеиспускательного канала Больным с переломами костей таза необходимо прежде всего предложить помочиться. Если мочеиспускание свободно и моча имеет нормальную окраску, то повреждения мочевыделительной системы, как правило, нет. Если при мочеиспускании выделилось большое количеств крови – то вероятно имеется травма почек. Если мочеиспускание не возможно следует ввести мягкий катетер. Отсутствие препятствий его проведению и нормальная окраска мочи указывают на интактность мочевыделительной системы. В сомнительных случаях показано введение 200 -300 мл антисептической жидкости. При неповрежденном мочевом пузыре она выделится в неизмененном количестве. Более точными методами исследования являются цистография и уретрография. В последнем случае вводят в мочеиспускательный канал 10 -20 мл контраста. Диагностированное повреждение мочевого пузыря требует наложения эпицистостомы и ушивания разрывов. При разрывах мочеиспускательного канала так же необходима эпицистостомия. Пластика канала после стабилизации перелома таза.

Консервативное лечение повреждений таза: используют ортопедические укладки, суть которых в уравновешивании мышц антагонистов для избежания вторичного смещения – положение Волковича. При краевых переломах больного укладывают на щит. Для небольшого покоя клеевое вытяжение голени грузом 2 -3 кг. Через 2 -3 нед. Начинают ходить. Трудоспособность восстанавливается через 4 -8 нед. Переломы без нарушения непревырности тазового кольца. Лечение такое же, но покой с вытяжением до 3 -4 нед. Ходить разрешаем на 4 -5 нед. При переломах со смещением применяют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за мыщелки бедра с поврежденной стороны. Масса груза может достигать 8 -12 кг с каждой стороны. Под таз подводят гамак, висящий на шнурах, продетых через блоки на Балканской раме. Высота гамака должна быть такой, чтобы под ней проходила ладонь. При необходимости данную укладку дополняют боковым вытяжением за большой вертел или крылья подвздошных костей. Вытяжение снимают через 2 -2, 5 мес. , ходить через 2, 5 -3 мес. трудоспособность восстанавливается через 3 -5 мес. в зависимости от тяжести перелома, иногда позже. Если имеется повреждение заднего полукольца необходимо назначение физиотерапии из-за неизбежных корешковых расстройств. На весь период лечения назначается ЛФК.

Оперативное лечение повреждений таза Оперативное лечение аппаратами внешней фиксации (чрескостный остеосинтез стержневыми аппаратами). Суть метода в ведении резьбовых стержней в различные отделы тазовой кости. Накладывается тазовая опора. Данный метод является функциональным, позволяет поставить пациента на ноги с дополнительной опорой на костыли через 2 -3 дня после операции. Методы внутренней фиксации используются при разрывах симфиза, переломах крестца, вывихах в крестцовоподвздошном суставе, переломах подвздошных костей и вертлужной впадины. Используют реконструктивные и компрессионные пластины, винты. Остеосинтез костей возможен как по наружной так и по внутренней поверхности костей таза.

Имплантаты для фиксации переломов вертлужной впадины.

Внутренняя фиксация перелома обеих колонн и вертлужной впадины

Оперативный доступ

Рассечение мышц.

Открытая репозиция отломков

Этап моделирования реконструктивной пластины

Фиксация пластины шурупами

рентгенограмма после остеосинтеза. Прямая проекция

ПЕРВИЧНАЯ ФИКСАЦИЯ СТЕРЖНЕВЫМ АППАРАТОМ В ВИДЕ ПЕРЕДНЕЙ ОПОРЫ

КОМПОНОВКА АППАРАТА НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ В ВИДЕ КОЛЬЦЕВОЙ ОПОРЫ Оригинальный репозиционный узел. патент РФ, авторы: Гринь А. А. , Сергеев К. С. , Зырянов С. Я.

Внешний вид больного, оперированного с использованием аппарата внешней фиксации (передняя опора)

Больной Ф. , 31 год, повреждение типа «С 1» После травмы После внутреннего остеосинтеза реконструктивными пластинами

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ