Повреждения проксимального отдела бедра
Рентгеноанатомия тазобедренного сустава
Прямая проекция 1 - малый вертел; 2 - «фигура слезы» ; 3 - «фигура полумесяца» ; 4 - рентгеновская суставная щель крестцовоподвздошного сочленения; 5 - терминальная линия таза; 6 - линия Шентона; 7 - линия Омбредана. Перкинса; 8 - передний край вертлужной впадины; 9 - задний край вертлужной впадины; 10 - межвертельная линия; 11 - вертельная ямка; 12 - крыша вертлужной впадины; 13 - дно вертлужной впадины; 14 - линия Кальве.
Признаки правильности укладки 1. Задний край вертлужной впадины является краеобразующим. 2. Развёрнутое запирательное отверстие, овальной формы. 3. Видимость шейки бедра на всём протяжении, отсутствие наслоений на неё большого вертела. 4. Видна только верхушка малого вертела. 5. Седалищная ость не видна.
Признаки правильности анатомических соотношений 1. Линия Омбредана-Перкинса начинается от наружного края вертлужной впадины, идет параллельно оси туловища и отсекает от головки бедра небольшой латеральный сектор. 2. Линия Шентона - плавная, дугообразная, без уступа. 3. Линия Кальве - плавная, дугообразная, без уступа. 4. Фигура полумесяца наслаивается на нижнемедиальный квадрант головки. 5. Определяется плавный переход утолщённой крыши вертлужной впадины в истончённое дно.
Схема расположения угловых величин, характеризующих стабильность сустава А - шеечно-диафизарный угол; Б - угол вертикального соответствия; В - угол вертикального наклона вертлужной впадины; Г - угол Виберга; Д - угол наклона крыши вертлужной впадины
Боковая проекция 1 – головка бедра; 2 – рентгеновская суставная щель; 3 – симфиз; 4 – седалищный бугор; 5 – шейка бедра; 6 – большой вертел; 7 – малый вертел; 8 – задний край бедра; 9 – передний край бедра.
Дополнительная укладка по Лаунштейну 1 - головка бедра; 2 - большой вертел; 3 - малый вертел; 4 - ось шейки бедра; 5 – угол антеверсии шейки; 6 - передний край вертлужной впадины; 7 - задний край вертлужной впадины; 8 - рентгеновская суставная щель; 9 - «фигура слезы» ; 10 – конусовидное просветление; 11 - седалищная ость; 12 - запирательное отверстие; 13 - «фигура полумесяца» .
Признаки правильности укладки: 1. Передний край вертлужной впадины является краеобразующим. 2. Запирательное отверстие сужено в вертикальной плоскости. 3. Большой вертел накладывается на шейку бедра. 4. Седалищная ость и передненижняя ость подвздошной кости хорошо видны. Признаки правильности анатомических соотношений. 1. Линия Шентона- плавная, дугообразная, без уступа. 2. Линия Кальве- плавная, дугообразная, без уступа. 3. Фигура полумесяца располагается вне головки бедра, ниже её. 4. Рентгеновская суставная щель равномерна на всём протяжении.
Схема кровоснабжения ТБС
Формирование ТБС Схема изгиба диафиза бедренной кости в сагиттальной плоскости. А – у новорожденного (изгиб 00); Б – у взрослого (10 -140).
Шеечно-диафизарный угол Схема изменения шеечно-диафизарного угла с возрастом. А – у детей 1 -го года жизни (1400); Б – у взрослых (1300); В – у пожилых (1200).
Схема расположения угловых величин, характеризующих стабильность тазобедренного сустава в горизонтальной плоскости у детей первого года жизни. а – головка бедра; б – мыщелки бедра; в – лонная кость; г – передний край вертлужной впадины; д – задний край вертлужной впадины; е – угол оси мыщелков бедра; ж – угол антеверсии шейки; з – угол горизонтального соответствия; и – угол отклонения впадины в горизонтальной плоскости (угол фронтальной инклинации); к – ось мыщелков; л – ось шейки бедра; м – угол антеторсии шейки.
Схема расположения угловых величин, характеризующих стабильность сустава в горизонтальной плоскости у взрослых. 1 – головка бедра; 2 – мыщелки бедра; 3 – лонная кость; 4 – передний край впадины; 5 – задний край вертлужной впадины; 6 – ось шейки; 7 – ось мыщелков; А – угол наклона оси мыщелков; Б – угол антеверсии шейки; В – угол ретрофлексии шейки; Г – угол горизонтального соответствия; Д – угол отклонения впадины в горизонтальной плоскости (угол фронтальной инклинации); Е – угол антеторсии шейки.
Схемы укладок и рентгенограмм в наружной косой (а, б) и во внутренней косой (в, г) проекциях
1 стадия асептического некроза головки бедра
1 стадия асептического некроза головки бедра
2 стадия асептического некроза головки бедра
2 стадия асептического некроза головки бедра
Рентгеноанатомия таза 1 – задневерхняя ость; 2 – терминальная линия таза; 3 – верхняя ветвь лонной кости; 4 – тело лонной кости; 5 – нижняя ветвь лонной кости; 6 – запирательное отверстие; 7 – ветвь седалищной кости; 8 – седалищный бугор; 9 – крестцово-подвздошный сустав; 10 – «фигура слезы» .
Признаки правильности укладки : 1. Запирательные отверстия одинаковой величины и овальной формы. 2. Фигуры «слезы» симметричны. 3. Расположение крестца по центру входа в малый таз. 4. Седалищная ость не видна. Признаки правильности анатомических соотношений: 1. Непрерывность на всём протяжении терминальной линии таза. 2. Плавный переход терминальной линии таза. 3. Переход на крестец в виде полуовала, симметричный с 2 -х сторон, плавный с образованием меньших полуовалов. Линии задних нижних остей подвздошных костей находятся на одной прямой линии и соответствует одноимённым отверстиям крестца
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ШЕЕЧНО-ДИАФИЗАРНОГО УГЛА ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ВАРУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ШЕЙКИ БЕДРА. 1. Проводим ось диафиза. 2. Через самую нижнюю точку головки – т. В проводим отрезок параллельный оси диафиза до верхней поверхности головки т. А. 3. На середине отрезка АВ находится центр головки т. О. 4. Через самую наружную точку головки у соединения ее с диафизом – т. С опускаем перпендикуляр на ось диафиза – точкой пересечения с которой является т. Д. 5. Из центра головки О через т. Д проводим окружность. 6. Точку пересечения этой окружности с верхней поверхностью шейки т. Е соединяем с т. Д. 7. На середине отрезка ДЕ находится центр шейки т. F. 8. Соединяем центр головки - т. О с центром шейки - т. F до пересечения с осью диафиза т. L 9. Образовавшийся угол ОLД является шеечнодиафизарным углом.
Строение головки и шейки бедра по Коху Линии траекторий сжатия Треугольник Варда Линии траекторий растяжения Калькар
Шкала Сингха (1970) Стадия в 7 баллов (нормальная). Плотные небольшие трабекулы заполняют всю шейку. Узлы пересечения пучков дуг не видны Стадия в 6 баллов. Нижний треугольник шейки (треугольник Ward) становится видимым, разграничиваемый дугообразным пучком головки и вертела Стадия в 5 баллов. Треугольник Ward пустой. Структуры дополнительной трабекулы частично исчезли. Стадия в 4 балла. Структуры дополнительной трабекулы полностью исчезли. Стадия в 3 балла. Частичное исчезновение дугообразной структуры трабекулы. Стадия в 2 балла. Дуги почти полностью исчезли Стадия в 1 балл. Исчезновение дугообразного пучка, частичное исчезновение компрессируемого пучка головки
Актуальность Высокая частота повреждений проксимального отдела бедра - в России - 60 случаев на 100 тысяч населения(Ключевский В. В. , 2003), - в США ежегодно регистрируются 98 -99 переломов проксимального отдела бедра на 100 тысяч жителей - в Европе - 2500 случаев на 100 тысяч жителей в возрасте 80 -84 лет. - согласно прогнозу Международного Фонда остеопороза к 2050 г. ожидается увеличение числа пациентов с переломом шейки бедра среди мужчин на 310%, среди женщин – на 240% Высокий риск осложнений Летальность при консервативном лечении переломов проксимального отдела бедра смертность достигает 50 -70% в течение года, при этом из выживших 78% нуждаются в постоянном уходе (Меньшикова Л. В. , 2002)
Мы стареем World Population Prospects. The 2000 Revision / United Nations. New York, 2001 World Population Prospects. The 2000 Revision / United Nations. New York, 2001
Классификация Evans/Jensen
Классификация переломов шейки бедра (Garden) • 1. Вколоченный перелом, стабильный • 2. Перелом без смещения • 3. Перелом с неполным варусным смещением • 4. Перелом с полным смещением
Классификация переломов шейки Powell 1 - До 30 гр. 2 - 30 -50 гр. 3 - Более 50 гр.
Вид перелома определяет стабильность при внутренней фиксации
Классификация Linton 1 – неполный перелом 2 – перелом без смещения 3 – с незначительным смещением 4 – со значительным смещением 2 - 30 -50 гр.
Классификация повреждений головки бедра (Pipkin, G. J. J Bone Joint Surg Am 39: 1027, 1957) 1. 2. 3. 4. 5. Линия перелома головки ниже fovea capitis femoris Линия перелома головки выше fovea capitis femoris А) Линия перелома головки ниже fovea capitis femoris + перелом шейки В) Линия перелома головки выше fovea capitis femoris + перелом шейки 4. Перелом головки с вывихом бедра
Классификация - основа для принятия решения Классификации • Переломов шейки Переломов головки • Pauwels • Garden Pipkin Thompson and Epstein • • • Вертельных переломов Evans Ender Kyle Классификация AO/ASIF Классификация
Преимущества классификации AO/ASIF • Применима для всего проксимального конца бедренной кости • Учитывает тяжесть повреждения кости и смещение отломков во всех направлениях • Наиболее пригодна для оперативного лечения переломов
Классификация AO/ASIF 31 - Бедренная кость, проксимальный конец Тип А Тип B Тип С
Вертельные переломы 31 -А Внекапсульные A 1 A 2 A 3
А 1. 1 . 2 чрезвертельный простой перелом по медиальной поверхности . 3 А 2. 1 . 2 . 3 чрезвертельный оскольчатый перелом по медиальной поверхности А 3. 1 межвертельный перелом латерального и медиального кортикалов
Переломы шейки 31 -B Внутрикапсульные B 1 B 2 B 3
В 1. 1. 2. 3 околосуставной перелом шейки, субкапитальный с небольшим смещением В 2. 1 трансцервикальный перелом шейки . 2 . 3 В 3. 1 . 2 субкапитальный, невколоченный перелом со смещением . 3
Переломы 31 -С 1 31 -С 2 31 -С 3 внутрисуставной перелом головки с вдавливанием головки с переломом шейки
Вертельные переломы 31 -А Внекапсульные A 1 A 2 A 3
ЛЕЧЕБНАЯ ДОКТРИНА основана на следующих феноменах: • 1. Стабильная фиксация поврежденных костных структур • 2. Шунтирование внутритканевых силовых напряжений • 3. Динамическая компрессия • 4. Баланс кость-имплантат-кость • 5. Раннего восстановления кинематических реакций.
Семейство проксимальных имплантатов
Скользящий винт, прочная конструкция - основная идея cовременных имплантатов The Gamma nail DHS PFN
Философия гамма-штифта Уменьшение расстояния от центра механической нагрузки имплантата до центра вращения бедра (Leung K. S. 1991)
Стендовые испытания
Сравнительные стендовые испытания различных технологий остеосинтеза при чрезвертельных переломах бедра 1) Сравнение стабильности динамических бедренных винтов на циклическом стенде с одним винтом и двумя винтами в шейке бедра показало, что с сочетание динамического бедренного винта с деротационным винтом стабильнее (Comparison of migration behavior between single and dual lag screw implants for intertrochanteric fracture fixation / Kouvidis GK, Sommers MB, Giannoudis PV, Katonis PG, et al. // J Orthop Surg Res. 2009 May 18; 4: 16). 2) Системы кость-имплантат-кость, синтезированные DHS на стенде показали следующие результаты: при биаксиальных шарнирных движениях – варусное смещение (5. 4+/-2. 9 degrees ) и обратная ротация (7. 2+/-2. 8 degrees ), при моноаксиальной нагрузке – варусное смещение (1. 4+/-1. 1 degrees ) с незначительным ротационным смещением, сравнение нативной кости и искусственной кости показало, что разброс результатов меньше при использовании искусственной кости (Lag screws for hip fracture fixation: evaluation of migration resistance under simulated walking. Ehmke LW, Fitzpatrick DC, Krieg JC, Madey SM et al. // J Orthop Res. 2005 Nov; 23(6): 1329 -35. Epub 2005 Jul 1) . 3) Сравнение 4 технологий остеосинтеза показало, что меньше степень прорезывания и смещения винта была у гамма-гвоздя со спиральным клинком, далее у динамического бедренного винта со спиральным клинком, затем у гамма-гвоздя и динамического бедренного винта (A Laboratory Model to Evaluate Cutout Resistance of Implants for Pertrochanteric Fracture Fixation Mark B. Sommers, MS Christoph Roth, MS H. Hall et al. // J Orthop Trauma 2004; 18: 361– 368)
Сравнительные стендовые испытания различных технологий остеосинтеза при чрезвертельных переломах бедра 4) Сравнивались гидравлически расширяемые стержни Fixion и стандартные гамма-стержни (Smith & Nephew, Memphis). 1. Прочность стержня и жесткость на изгиб. Fixion проксимальный бедренный стержень (10 -16 мм) имеет значение предела прочности 45 Нм. Synthes PHN имеет предел прочности 25 Нм. 2. Оценка усталостных изменений. Исследование проводилось с использованием циклических синусоидных нагрузок в диапазоне от 98 до 980 Н в количестве 1 000 циклов. 3. Исследование прочности дистального конца шеечного гвоздя. Имплант выдерживал нагрузку до 642. 4 +/- 35. 2 Н. The fixion proximal femur nailing system: biomechanical properties of the nail and a cadaveric study Ely L Steinberg*, Nehemia Blumberg, Shmuel Dekel
3. 2. Исследование на трупном материале. 1. Исследование проседания шеечного гвоздя. Смеще- ние внутрь головки составило 3. 2, 3. 6 и 5. 0 мм при нагрузках 400, 460 и 550 Н соответственно. 2. Исследование стабильности (вырывание и скручивание). 2. 1. Исследование проводилось на трех шеечных гвоз- дях. Усилие для вырывания импланта из головки состави- ло 268+/-23. 6 Н. При исследование шеечного винта (Smith & Nephew, Memphis) был получен результат 298. 8 Н. 2. 2. Исследование устойчивости к скручиванию. Результат исследования для шеечных гвоздей составил 128. 9+/-8. 1 Н-см, у шеечного винта данный результат получился равным 25. 6 Н-см. 3. Базовое значение внутрикостного давления, измеренное на 13 бедренных головках составило 3. 84 (+/-3. 5) мм. рт. ст. После расширения гвоздя значение давления увеличилось до 4. 84 (+/-1. 9) мм. рт. ст. (значение Р=0. 44 для t-критерия Стьюдента, Р=0. 29 для критерия Вилкоксона). The fixion proximal femur nailing system: biomechanical properties of the nail and a cadaveric study Ely L Steinberg*, Nehemia Blumberg, Shmuel Dekel
Z-эффект при интрамедуллярном остеосинтезе в зависимости от плотности кости головка/шейка бедра (Eric J. Strauss et al. , 2007)
Клинические исследования
Факторы риска падений (Jarvinen T. L. N. , Sievanen H. , Khan K. M. , Heinonen А. , Kannus Р. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls BMJ 2008; 336: 124– 126) - возраст 65 лет и старше; женский пол; двигательные нарушения; предшествующие падения и переломы; мышечная слабость; нарушения зрения; нарушения равновесия; снижение МПК; полифармация; низкая физическая активность; депрессия; когнитивные нарушения; сахарный диабет; артериальная гипертензия; анемия; ортостатическая гипотензия; недостаток витамина D
• при падениях отмечается 95% всех переломов шейки бедра, 75% переломов шейки плеча, 95% переломов луча и 25% переломов позвонков
Incidence of cut out for the different implant types related to fracture stability (часть1)
Incidence of cut out for the different implant types related to fracture stability (часть2)
Total fracture-healing complication rate for the different implant types related to fracture stability (часть1)
Total fracture-healing complication rate for the different implant types related to fracture stability (часть1)
Re-operation rate for fracture healing complications for the different implant types related to fracture stability (часть1)
Re-operation rate for fracture healing complications for the different implant types related to fracture stability (часть2) Gamma nail SHS
Сравнительные исследования различных технологий остеосинтеза при проксимальных переломах бедра типа А (АО) Исследование Динамический бедренный винт Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus Имеет преимущество при extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults (Parker MJ, чрезвертельных переломах Handoll HH. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16; (3): CD 000093) – 3871 (А 1, А 2) пациент Is a sliding hip screw or im nail the preferred implant for intertrochanteric fracture fixation? Aros B, Tosteson AN, Gottlieb DJ, Koval KJ. Clin Orthop Relat Res. 2008 Nov; 466(11): 2827 -32. Epub 2008 May 9. - 43, 659 пациентов Имеет преимущество только при подвертельных переломах (А 3) Динамический бедренный винт имеет преимущество, т. к. меньше частота реостеосинтезов в 1, 31 раза, меньше койко-день, период реабилитации, объем общих расходов на лечение, летальность примерно одинакова Are short femoral nails superior to the sliding hip screw? A metaanalysis of 24 studies involving 3, 279 fractures H. W. Jones, P. Johnston, M. Parker (Int Orthop. 2006 April; 30(2): 69 -78. Гамма-гвоздь Имеет преимущество при чрезвертельных переломах Implant-related complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures: meta-analysis of dynamic screw-plate versus dynamic screwintramedullary nail devices Audigé L, Hanson B, Swiontkowski MF. Int Orthop. 2003; 27(4): 197 -203. Epub 2003 May 7 Adams CI, Robinson CM, Court-Brown C, Mc. Queen MM (2001) Prospective randomised controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic hip screw and plate for intertrochanteric fractured femur. J Orthop Trauma 15 (6): 394– 400 пациентов Имеет преимущество только при оскольчатых чрезвертельных и подвертельных переломах (А 2, А 3) Имеет преимущество, т. к. меньше частота реостеосинтеза – 4% (при гамме 6%), смещение винта – 2% (при гамме 4%)
Сравнение гамма-гвоздя (IMN ) с динамическим бедренным винтом (SHS), 3202 пациента, 3279 переломов (H. W. Jones et al. , 2006) Гамма-гвоздь (IMN), IMHS, PFN Динамический бедренный винт (SHS) Effect size Тромбоэмболические осложнения 35/875 (4, 0%) 25/895 (2, 79%) 1. 37 (0. 85– 2. 22) Переливание крови 181/353 (51, 27%) 182/355 (51, 27%) 1. 00 (0. 87– 1. 16) Ложный сустав 5/697 5/708 1. 00 (0. 36– 2. 84) Реостеосинтез 57/1, 357 (4, 20%) 35/1, 415 (2, 47%) 1, 63 Полное разрушение 103/1, 495 (6, 89%) 58/1, 565 (3, 71%) 1, 83 (1, 35 -2, 5) Интраоперационные переломы 30/1, 547 4/1, 580 3. 44 (1. 68– 7. 05) Переломы после операции 37/1360 (27, 21%) 2/1371 (0, 15%) 5. 38 (2. 53– 11. 45) Глубокая инфекция 11/945 9/946 1. 20 (0. 54– 2. 64) Раневая инфекция 36/961 (3, 75%) 36/985 (3, 65%) 1. 03 (0. 66– 1. 60) Раневая гематома 12/462 12/476 1. 01 (0. 50– 2. 04) Другие медицинские осложнения 146/497 139/506 1. 08 (0. 90– 1. 30) Летальность 258/1316 (19, 60%) 278/1354 (20, 53%) 0. 96 (0. 83– 1. 11) Стойкие боли 113/364 106/370 1. 10 (0. 89– 1. 37) Нарушения ходьбы 265/632 275/638 1. 10 (0. 89– 1. 37) Повреждения с возвратом в исходное состояние 204/468 213/498 1. 02 (0. 88 to 1. 18)
Литературные данные Достоверная разница между оперативной и консервативной тактикой лечения есть • Руководство по остеопорозу. По ред. Л. И. Беневоленсокй. – М. : Лаборатория знаний, 2003 – 524 с. Достоверной разницы по летальности между оперативной и консервативной тактикой лечения нет • Bong SC, Lau HK, Leong JC, Fang D, Lau MT. The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip: A prospective trial of 150 cases. Injury. 1981; 13(2): 139 -46. • Hornby R, Evans JG, Vardon V. Operative or conservative treatment for trochanteric fracture of the femur. A randomized epidemiological trial in elderly patients. J Bone Joint Surg Br. 1989; 71(4): 619 -23. • Results of non-operative treatment following hip fracture compared to surgical intervention / M. Hossain, V. Neelapala, J. G. Andrew // Injury, Volume 40, Issue 4, Pages 418 -421 (April 2009) The Cochrane Library: • Handoll HH, Parker MJ, Bhargava A. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. The Cochrane Library. 2007(4). • Hommel A, Ulander K, Bjorkelund KB, Norrman PO, Wingstrand H, Thorngren KG. Influence of optimised treatment of people with hip fracture on time to operation, length of hospital stay, reoperations and mortality within 1 year. Injury. 2008; 39(10): 1164 -74.
Система оценки состояния тазобедренного сустава по W. H. Harris Параметр оценки Характер Оценка Отсутствует 44 Слабая 40 Умеренная (временами) 30 Сильная 20 Невыносимая 10 Функция: хромота Отсутствует 11 Слабая 8 Умеренная 5 Сильная 0 Дополнительная опора Отсутствует 11 На длительные расстояния 7 Трость 5 Один костыль 3 Две трости 2 Два костыля 0 Без ограничения 11 6 кварталов 8 3 квартала 5 Внутри квартиры 2 Не способен к ходьбе 0 Боль Ходьба на расстояния
Шкала Salvati-Wilson Боль 0 = Постоянная и невыносимая. Частая анальгезия сильнодействующими анальгетиками 2 = Постоянная, но терпимая. Периодическая анальгезия сильнодействующими анальгетиками 4 = Незначительная боль в покое, при активности 6 = Незначительная боль в покое. Боль при нагрузке 8 = Редкая незначительная боль 10 = Нет боли Ходьба 0 = Постоянное нахождение в положении лежа 2 = Постоянное нахождение в кресле 4 = Ходьба с ходунками 6 = Ходьба с тростью не более 300 м 8 = Ходьба с тростью 10 = Не ограничена
Сила мышц и движения 0 = Анкилоз и деформая 2 = Анкилоз в хорошей функциональной позиции 4 = Грубый парез. Флексия < 60 гр. , отведение < 10 гр. 6 = Легкий парез. Флексия 60 -90 гр. , отведение 10 -20 гр. 8 = Хорошая сила мышц. Флексия > 90 гр. , отведение > 20 гр. 10 = Нормальная сила мышц, полный объем движений Функция 0 = Постоянное нахождение в положении лежа 2 = Нахождение дома с невозможностью обслуживать себя 4 = Нахождение дома с возможностью обслуживать себя (незначительная работа по дому) 6 = Большая часть времени – нахождение дома, свободно ходит самостоятельно в магазин (большая часть работы по дому) 8 = Незначительные ограничения 10 = Нормальная активность Интерпретация: >31 – отличный, 24 -31 – хороший, 16 -23 – удовлетворительный, <16 плохой
Осложнения при остеосинтезе проксимального отдела бедра Виды осложнений Количество пациентов Перификсаторные переломы 2 Пенетрация головки бедра винтом 5 Вторичное смещение отломков 10 Ложный сустав шейки бедра 5 Асептический некроз головки бедра 7 Гнойно-воспалительные осложнения 2 Флеботромбоз 10 Тромбоэмболические осложнения с летальным исходом Жировая эмболия с летальным исходом 4 3
Хирургическое лечение вертельных переломов имеет абсолютное преимущество перед консервативными методами. Однако…. . . Спонтанная динамизация в результате разрушения неразъемной конструкции Динамическая нагрузка улучшает качество кости Необходим более прочный имплантат
Требования к имплантату • Высокая прочность, обеспечивающая раннюю нагрузку весом тела • Обеспечение динамической нагрузки поверхности излома • Простая и малотравматичная процедура установки
Ограничение нагрузки весом тела - один из способов спасти неоптимальный остеосинтез
31 -А 1 Чрезвертельный простой А 1. 1 А 1. 2 А 1. 3
DHS - золотой стандарт
Заключение • Хирургическое лечение повреждений проксимального отдела бедра в ранние сроки позволяет достичь наиболее оптимальных результатов функционального состояния пациентов • Динамический бедренный винт и интрамедуллярные технологии для проксимального отдела бедра через 2 года показали схожие результаты и являются методами выбора при повреждениях проксимального отдела бедра 3. 1 А, В по классификации АО • Учитывая, что в ряде случаев возникает необходимость в артропластике, выбор технологии остеосинтеза, должен также учитывать возможность последующей артропластики тазобедренного сустава.
Подвертельные переломы
Классификация Russell-Taylor (2002) 1 А – большой вертел и малый вертел интактны 1 В – поврежден малый вертел 2 А – поврежден большой вертел 2 В – поврежден большой и малый вертел
Классификация Seinsheimer (1978)
Классификация АО (3. 2. )
Переломы шейки 31 -B Внутрикапсульные B 1 B 2 B 3
В 1. 1. 2. 3 околосуставной перелом шейки, субкапитальный с небольшим смещением В 2. 1 трансцервикальный перелом шейки . 2 . 3 В 3. 1 . 2 субкапитальный, невколоченный перелом со смещением . 3
Влияние возраста на вероятность несращения
Вид перелома определяет характер нарушения кровообращения в головке
Вид перелома определяет стабильность при внутренней фиксации
Имплантаты и методы
Репозиция и доступы • Закрытая репозиция • Ограниченный подвертельный доступ • Перкутанная техника Минимизация операционной травмы
31 -В 1. 1 Кровообращение не нарушено, стабильные . 2 . 3
31 -В 1. 2 - стабильные, кровоснабжение не нарушено
31 -В 2 Кровообращение не нарушено, нестабильные . 1 . 2 . 3
31 -В 2. 1 - нестабильные, кровоснабжение не нарушено
Результаты лечения 86 переломов 31 -В 2 и 31 -В 3. 1 с использованием трех спонгиозных винтов 6. 5 мм (1993 -1996) 35 51
Результаты лечения 97 переломов 31 -В 2 и 31 -В 3. 1 с использованием канюлированных винтов и системы DHS (1997 -2000) 18 79
31 -В 3 Кровоснабжение нарушено, нестабильные . 1 . 2 . 3
Эндопротезирование Что предпочтительнее? Цемент или остеоинтеграция? Доступ? Тотальный протез или гемипротез?
Кортико-морфологический индекс СД/АВ
Критерии выбора метода оперативного лечения Критерий Пол Показатель Балл < 50 0 1 61 -70 2 > 70 4 7 0 6, 5 1 4 -3 2 2 -1 4 > 3 0 3 - 2, 7 1 2, 6 -2, 3 2 < 2, 3 MCI (кортико-морфологический индекс) 1 50 -60 Индекс Singh 0 Женщина Возраст Мужчина 4 Сумму баллов можно использовать в качестве основы для выбора фиксации ножки: 0 – 4 – бесцементная, 5 – возможная, > 5 – цементная.
Гемипротез Преимущества: Меньшее время Меньшая кровопотеря Недостатки: Раннее появление боли и хромоты Артроз
Цемент или остеоинтеграция? Решение зависит от: • Возраст • Наличие или отсутствие остеопороза • Необходимость ранней и полной нагрузки • Личные пристрастия хирурга
Методы лечения переломов шейки • 31 -В 1 - Большие канюлированные винты 7. 3 мм • 31 -В 2, 31 -В 3. 1 - Канюлированные винты 7. 3 мм или DHS • 31 -В 3. 2 - Эндопротезирование (DHS или винты применимы только у молодых пациентов) • 31 -B 3. 3 - Эндопротезирование
Переломы 31 -С 1 31 -С 2 31 -С 3 внутрисуставной перелом головки с вдавливанием головки с переломом шейки
Рентгенологический анализ (De. Lee JS, Charnley J: Radiologic demarcation of cemented sockets in total hip replacement. Clin Orthop, 1976, 121, 20 -32) 1) Расстояние до терминальной линии – протрузия 2) Расстояние от верхней части запирательного отверстия – высота 3) Расположение к седалищной линии – наклон 4) Просветления – простые и двойные 5) Покрытие чашки – раскрытие d/D Истинное расшатывание – мобилизация чашки Вероятное расшатывание – двойное просветление в двух зонах или просветление на границе кость-цемент более 1 мм по всей окружности чашки
Рентгенологический анализ (Gruen TA, Mc. Niece GM, Amstutz HC: "Modes of failures" of cemented stem-type femoral component: a radiographic analysis of loosening. Clin Orthop, 1979, 141, 17 -27. )
Индекс заполнения бедренного канала эндопротезом по Kobayashi S. (1994)
Благодарю за внимание
Скачать презентацию Повреждения проксимального отдела бедра Рентгеноанатомия тазобедренного сустава
Проксимальное бедро - лекция для курсантов-сокращ.ppt