Повреждения позвоночника В позвоночнике различают шейный

Повреждения позвоночника

В позвоночнике различают шейный, грудной, поясничный отделы, крестец и копчик Позвонок состоит из тела, дуги, двух ножек, остистого, двух попереч ных и четырех суставных отростков Между телами позвонков находятся межпозвонковые диски, состоящие из фиброзного кольца и пульпозного ядра В позвоночном канале расположен спинной мозг и корешки «конского хвоста» Различают шейный (С 1_8), грудной (Th 1 12), поясничный (L 1 5), крестцовый (S 1 5) и копчиковый (Со 1_3) отделы спинного мозга

Классификация Выделяют переломы: шейных, грудных, поясничных позвонков, крестца и копчика Неосложненные – не происходит повреждения спинного мозга и его корешков Осложненные сопровождаются неврологическими расстройствами любой степени выраженности Стабильные не сопровождающиеся повреж дениемзадних и средних опорных структур (краевые переломы тел позвонков, перелом замыкательной пластин ки, клиновидную компрессию тела позвонка со снижением высоты менее чем на половину) Нестабильные повреждения сопро вождаются разрушением задних и (или) средних опорных структур (возможно смещение позвонков со сдавлением или анатомическим по вреждением спинного мозга или его корешков) Взрывные переломы возникают при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника, ломаются замыкательные пластинки позвонка, фрагменты прилежащих дисков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри на несколько фрагментов

Международная классификация Тип А — повреждение тела позвонка с компрессией; тип В повреждение переднего и заднего комплексов с растяжением; Тип С — повреждение переднего и заднего комплексов с ротацией

Механизм травмы Повреждения тел позвонков чаще возникают при непря мом механизме травмы: осевая нагрузка (падение с высоты на ноги или на ягодицы), резкое или чрезмерное сгибание, разгибание или скручивание позвоночника

Изолированные повреждения надостистых и межостистых связок Изолированные повреждения над и межостистых связок чаще встреча ются в шейном и поясничном отделах Механизм травмы непрямой. Связки могут разрываться при резком сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отростками при форсированном разгибании Диагностика: При свежих: Движения позвоночника болезненны, особенно нарушается его сгибание Выбухание за счет гематомы над областью поврежденных связок При полном разрыве палец почти свободно проникает между остистыми отростками В поздние сроки: Упорные боли по типу люмбаго быстрая утомляемость мышц спины Постоянные симптомы: выявляемые пальпаторно: болезненность и расширение межостистого промежутка слабость межостистых связок Радиологическая диагностика: Контрастное рентгенологическое исследование – лигаментография

Лечение В ранние сроки функциональное лечение (анестезию поврежденных связок повторяют с интервалом в 3— 4 дня). Больного укладывают на жесткую постель со щитом в положении на спине, со 2 й недели разрешают переворачиваться на живот. Также используют экстензионный корсет В поздние сроки если в течение года после разрыва связок не удается добиться выздоровления консервативными мероприятиями, необходимо хирургическое вмешательство (пластика межостистых связок)

Переломы поперечных отростков позвонков Механизм травмы как правило, в поясничном отделе при непрямом механизме травмы — от резкого напряжения прикрепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой поясничных мышц Прямой механизм травмы (удар в область поперечных отростков) встречается реже. Сломанные отростки при напряжении мышц смещаются вниз и кнаружи Диагностика: Боль усиливается при поднимании прямых ног Активные наклоны в больную сторону и пассивные — в здоровую вызывают усиление болей Радиологическая диагностика: легко выявляет перелом. Линия его неровная и проходит в поперечном, косом или (очень редко) в горизонтальном направлении Лечение: После обезболивания перелома 10 мл 0, 5 % раствора новокаина больного укладывают на постель со щитом Срок постельного режима 2 — 3 недели Осложнения: При прямом механиз ме травмы следует обратить внимание на функцию почек, состав мочи (воз можна" гематурия) для исключения ушиба почки

Переломы остистых отростков позвонков Механизм травмы: - прямой удар по области отростка непрямом (переразгибание или резкое сгибание позвоночника) Диагностика : иногда пальпаторно обнаруживают изменение рас стояния между остистыми отростка ми, подвижность и смещение повреж денного отростка в сторону от средней линии Лечение: вместо перелома вводят по 5 мл 0, 5 — 1 % раствора новокаина, повторять через 2 — 3 суток

Вывихи и переломо-вывихи шейного отдела позвоночника Лечение: одномоментная репозиция очень опасна и грозит повреждением спинного мозга метод вытяжения петлей Глиссона – применяют для фиксации для репозиции перелома или вывиха применяют скелетное вытяжение за теменные бугры, через 5 — 7 дней вытяжение заменяют на торакокраниальную гипсовую повязку или ортез метод фиксации HALO anпаратом

Неосложненные повреждения тел позвонков Диагностика: вынужденное положение изменение физиологической кривизны «симптом вожжей» — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков при пальпации, можно отметить выступание кзади или западение остистого отростка сломанного позвонка, и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения При переломе поясничных позвонков возможны боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки клиника «острого живота» симптом Силина – усиление боли при переломе тел позвонка Осевая нагрузка на позвоночник Проводим радиологическое исследование: рентгенографию, КТ, МРТ Догоспитальная помощь: специальные носилки со щитом, ортопедическим матсацем. Транспотируем в положении лежа на спине

Лечение Функциональный метод: компрессии (не более '/3 высоты тела позвонка) и отсутствии сдавления содержимого позвоночного канала проводят иммобилизацию перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника Срок постельного режима 1, 5 — 2 месяца Одномоментная репозиция с наложением корсета показана при значительной (около половины высоты) клиновидной компрессии тела позвонка (корсет должен иметь три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в зоне максимального лордоза) Метод постепенной репозиции в течение 1— 2 нед постепенно увеличивают разгибание позво ночника с помощью металлического реклинатора или пневмореклинатора конструкции Г. С. Юмашева Оперативное лечение - Транспедикулярная фиксация позвоночника через ножки позвонков с интраоперационным рентгенконтролем выше и ниже сломанного позвонка вводят винты в тела позвонков. Спе циальными инструментами осуществляют тракцию по оси позвоночника и реклинацию позвонка - метод Юмашева—Силина

Наложение экстснзионного корсета по методу Юмашева— Силина— Таламбума а — точки опоры; б—е — этапы наложения корсета (цифрами показана очередность туров гипсового бинта) Репозиция компрессионного перелома позвонка на металлическом реклинаторе (а), пневмореклинаторе Юмашева (б)

осложненные повреждения позвоночника наблюдаются разные степени повреждения спинного мозга и корешков «конского хвоста» : от микроскопических изменений до ушибов, размозжения и анатомического перерыва Классификация: - обратимые функциональные изменения спинного мозга и корешков «конского хвоста» (сотрясение спинного мозга), патоморфологически проявляющиеся преходящими нарушениями спинального кровообращения - сочетание обратимых и необратимых изменений спинного мозга и корешков «конского хвоста» (ушиб и компрессия спинного мозга) - необратимые изменения (анатомический перерыв или травматическая гематомиелия поперечника спинного мозга)

Травматическая болезнь спинного мозга это - сложный патологический процесс, развивающийся в организме в результате повреждения спинного мозга Острый период (2 — 3 сут) В результате непосредственного воздействия травмируюшего агента возникают первичные некрозы, отек спинного мозга, сосудистые расстройства. Нарастают явления спинального шока Ранний период (до 2 — 3 нед) Увеличивается зона первичных и вторичных некрозов, прогрессируют расстройства крово и ликвороциркуляции Промежуточный период (до 3— 4 мес) исчезают явления спинального шока, формируется грубый соединительнотканный рубец в зоне травмы и выявляется истинный характер повреждения, происходит кистозная дегенерация спинного мозга Поздний период (от 3— 4 мес до конца жизни) характеризуется дальнейшим развитием в очаге повреждения сначала глиального, а затем грубого соединительнотканного рубца, неред ко с образованием в веществе мозга посттравматических кист

Клиника и диагностика Синдром функционального перерыва спинного мозга характеризуется арефлексией, анестезией по проводниковому типу, приапизмом, нарушением функции тазовых органов и вегетативной функции синдром полного поперечного поражения (функциональный перерыв спинного мозга); синдром поражения половины поперечника спинного мозга (вентральный, дорсальный или латеральный); синдром центромедуллярного поражения К симптомам раздражения относятся боли и парестезии Парестезии (тактильные, температурные) Локализация чувствительных расстройств Нарушения двигательной сферы Нарушение мочепузырных функций Пролежни Гетеротопические о с с и ф и к а т ы в области крупных суставов конечностей представляют костные перемычки

Лечение Алгоритм спасения жизни (компенсация нарушений жизненно важных функций), экстренной операции (декомпрессия спинного мозга, фиксация позвоночника на уровне повреждения), профилактики осложнений (пролежни, пневмония, уроинфекция) и реконструктивных операций в более поздние сроки (промежуточный и поздний периоды травматической болезни) Принципы экстренного хирургического лечения осложненной травмы позво ночника неустраненная в остром периоде травматической болезни компрессия спинного мозга и его корешков, деформация и нестабильность поврежденного позвоночного сегмента. Наличие костных фрагментов в позвоночном канале. Наиболее часто это наблюдается в шейном и грудопоясничном отделах позвоночника как в наиболее подвижных его участках В остром периоде повреждения спинного мозга в зависимости отдан ных обследования возможны два варианта операций, задним (ламинэктомия) и передним доступами с удалением смещенного тела позвонка. На шейном уровне в основном используют переднюю декомпрессию и спондилодез аутокостью и металлической пластиной На грудном и поясничном уровнях чаще используют ламинэктомию и транспедикулярную фиксацию

Декомпрессию спинного мозга следует проводить не только на уровне повреждения, но и на один уровень выше и ниже травмы. Ламинэктомия, проведенная на одном уровне Противопоказания к экстренной операции: абсолютные поражения ствола мозга в сочетании с функциональным перерывом спинного мозга, сопутствующие заболевания относительные регресс неврологических симптомов Поздние хирургические вмешательства при осложненной травме позвоночника Конечными целями операции являются устранение всех источников раздражения или сдавления спинного мозга и восстановление ликвороциркуляции, что удается благодаря разъединению всех спаек (менингомиелорадикулолиз), вскрытия интра медуллярных кист и мобилизации спинного мозга. Большое значение имеет устранение деформации позвоночного канала и при явлениях нестабильности — полноценная фиксация