Повреждения органов мочевой сисемы ЕАУ Урологическая травма

Повреждения органов мочевой сисемы ЕАУ

Урологическая травма: • • • Травма почки Травма мочеточника Травма мочевого пузыря Травма уретры Травма половых органов

Травма почки • Составляет 1 5% от общего числа травм Травмы почки тупые проникающие

Шкала степеней тяжести травмы почки (AAST) Степень 1 2 Описание Контузия или неувеличивающаяся подкапсулярная гематома, отсутствие разрыва Неувеличивающаяся околопочечная гематома, кортикальный разрыв глубиною < 1 см, без экстравазации мочи 3 Кортикальный разрыв > 1 см без мочевой экстравазации 4 Кортико медуллярный разрыв с проникновением в собирательную систему или сосудистую: повреждение сегментарной почечной артерии или вены с локализованной гематомой 5 Разможженная почка или разрыв сосудов почечной ножки или ее отрыв

Диагноз • Выяснить время и место инцидента, наличие операции на почках в прошлом, известных почечных нарушений (обструкция лоханочно мочеточникого сегмента, крупные кисты, уролитиаз) • Исследовать грудную клетку, брюшную полость, бока и спину на наличие проникающих ран. (Гематурия, боль в боку, приграничные ссадины/кровоподтеки, переломы ребер, абдоминальная болезненность и напряжение мышцы или «масса» указывают на возможную травму почек)

• Исследовать мочу у травмированных пациентов в целом и, с помощью, дипстик. Серийное измерение гематокрита указывает на потерю крови. Измерение креатинина выделяет пациентов с почечной недостаточности • Пациенты с тупой травмой, макроскопической или микроскопической гематурией (по меньшей мере, 5 эритроцитов в поле зрения под большим увеличением)с гипотензией, травмой в анамнезе при быстром ускорении/торможении и/или значительными сочетанными травмами должны пройти лучевое обследование.

• Пациентам с любой степенью гематурии после проникающей брюшной или грудной травмы также требуется срочная визуализация • КТ с усилением путем венозного контрастирования является лучшим методом исследования для определения стадийности травм почек у гемодинамически стабильных пациентов. Пациенты, нуждающиеся в операции должны подвергнуться интраоперационному одноразовому снимку на 10 минуте путем внутривенной пиелографии с болюсной внутривенной инъекцией контраста в дозе 2 мл/кг. Ультразвуковая эхография может быть полезна во время первоначальной оценки или наблюдении за выздоравливающими пациентами. Стандартная внутривенная пиелография (IVP), МРТ и сцинтиграфия являются методами визуализации второй линии. Ангиография необходимости может быть применена для диагностики одновременной селективной эмболизации кровоточа) сосудов.

Лечение • Показания для хирургического лечения включают гемодинамическую нестабильность, оперативное обнажение сочетанных травм, увеличивающуюся или пульсирующую околопочечную гематому, выявленную во время лапаротомии, повреждение 5 степени и случайное обнаружение ранее существующей почечной патологии, требующей оперативного обнажения (рисунок 1 и 2).

Рис. 1 Исследование тупой травмы почки у взрослых

Рис. 2 Исследование проника ющей травмы почки у взрослых

Послеоперационное ведение, наблюдение и осложнения • Роль повторной визуализации не определена. Некоторые эксперты рекомендуют повторную визуализацию в течение 2 4 дней после ТП. Сцинтиграфия необходима для документального подтверждения функционального выздоровления. В течение 3 месяцев после обширной ТП наблюдение пациентов должно включать физикальное обследование, исследование мочи, индивидуализированное лучевое исследование, измерения кровяного давления и сывороточную детерминацию функции почек. Решение относительно продолжительности наблюдения должно приниматься отдельно в каждом конкретном случае, но должно включать мониторинг вазоренальной гипертензии после тяжелой ТП. • Осложнения (кровотечение, инфекция, околопочечный абсцесс, сепсис, мочевой свищ, гипертензия, мочевая экстравазация, уринома, гидронефроз, образование конкрементов, хронический пиелонефрит, артериовенозный свищ, псевдоаневризмы) требуют тщательной лучевой оценки. Терапевтическое лечение и минимально инвазивные техники должны применяться в первую очередь, а если необходимо оперативное обнажение, то производить его лучше как можно бережнее по отношению к почке. Может потребоваться нефрэктомия.

Травма почки у детей Показания для лучевой оценки включают тупую и проникающую травму с любым уровнем гематурии, с сопутствующей травмой брюшной полости независимо от результатов анализов мочи и пациентов с нормальными анализами мочи, которые пережили ситуацию падения, прямую травму бока или падение с высоты. • КТ является визуализацией выбора. • Для травм почек первой и второй степени рекомендуется неоперационное ведение • Показаниями для операционного обнажения являются гемодинамическая нестабильность и диагноз травмы 5 степени Лечение травм остальных степеней должно осуществляться по возможности нехирургическими методами

Травма мочеточника Внешняя травма мочеточника встречается редко. 75% процентов травм мочеточников ятрогенного происхождения 18% тупая травма и 7% проникающая травм. Наиболее частое место травмы — нижняя треть (74%).

Шкала степеней тяжести травмы мочеточника (AAST) Степень Описание 1 Только гематома 2 Разрыв < 50% окружности 3 Разрыв > 50% окружности 4 Полный разрыв < 2 см нарушения кровообращения 5 Полный разрыв > 2 см нарушения кровообращения

Диагноз Классических симптомов и признаков не существует. Непременным условием является экстравазация радиологического контрастного вещества. Чаще всего диагноз устанавливается с помощью интраоперационного одноразового снимка внутривенной пиелографии и КТ скана. Если на основе КТ скана поставить диагноз невозможно, то должны быть выполнены внутривенная и ретроградная пиелографии.

Лечение Частичные разрывы можно лечить с помощью стентирования мочеточника или установления нефростомы. Если во время срочного обнажения ятрогенного повреждения обнаруживается травма 2 или 3 степени, то рекомендуется первичное закрытие (сшивание) концов мочеточника на стенте. Срочная нефрэктомия должна производиться, только если мочевая инфекция осложняет репарацию при операции на сосудах, в ходе которой должен быть имплантирован протез. При полных повреждениях тип реконструкции зависит от природы и места повреждения. Варианты: • 1. Верхняя треть: уретеростомия или трансу ретероуретеростомия или уретерокаликостомия. • 2. Средняя Треть: уретеростомия или тран суретеростомия или лоскутная операция Боари и реимплантация • 3. Нижняя треть: прямая реимплантация или методика "psoas hitch" или цистопластика Бленди • 4. Полная потеря мочеточника: интерпозиция (отсроченная) подвздошной кишки или аутотрансплантация (отсроченная).

Травмы мочевого пузыря Тупая травма составляет 67 86% разрывов мочевого пузыря (РП), причиной которого главным образом является автотравма. РП классифицируется как экстраперитонеальный и интраперитонеальный

Шкала степеней тяжести травмы мочевого пузыря Степень Описание 1 Гематома разрыв Контузия, внугристеночная частичной толщины стенки 2 Разрыв Экстраперитонеальный мочевого пузыря < 2 см 3 Разрыв Экстраперитонеальный (> 2 см) или интраперитонеальный (< 2 см) разрыв стенки мочевого пузыря 4 Разрыв Интраперитонеальный мочевого пузыря > 2 см 5 Разрыв Интраперитонеальный или экстаперитонельный разрыв стенки мочевого пузыря, распространяющийся на шейку мочевого пузыря или устье мочеточника (треугольник) разрыв гематома стенки

Диагноз Наиболее распространенные симптомы и признаки: • Массивная гематурия, абдоминальная болезненность, неспособность к мочеиспусканию, надлобковый кровоподтек и напряжение мышц живота • Мочевая экстравазация может привести к опуханию в промежности, мошонки и/или передней брюшной стенки. • Комбинация перелома таза и массивной гематурии являются основанием для назначения цистографии. Среди пациентов с переломом таза и микрогематурией визуализация должна быть назначена тем, у кого присутствует перелом передних ветвей (перелом разведения) или тяжелый перелом тазового кольца Мальгеня (рисунок III) • • Ретроградная цистография считается стандартной диагностической процедурой. Мочевой пузырь должен быть растянут посредством введения 350 мл контрастного вещества. Необходимо выполнить снимок после опорожнения через катетер. КТ цистография является превосходной альтернативной техникой.

Лечение • Экстраперитонеальные разрывы можно лечить только катетерным дренированием. • Сопутствующее повреждение шейки мочевого пузыря, наличие костных фрагментов в стенке мочевого пузыря или ущемление стенки мочевого пузыря требуют открытой операции. • Интраперитонеальные разрывы лечатся хирургическим вмешательством.

Травма уретры • Травмы задней уретры (ЗУ) возникают вместе переломами таза, в большинстве случаев в результате автотравмы. Мужская ЗУ травмируется в 4 19% тазовых переломов, а женская уретра в 0 6% всех тазовых переломов. Самый высокий риск травмы уретры существует, если сочетаются переломы разведения с расхождением кресцово подвзошного сочленения. Травмы уретры редки среди женщин. У детей наблюдаются такие же механизмы травмы, как и у взрослых, хотя травмы простаты и шейки мочевого пузыря встречаются чаще. • Травмы передней уретры (ПУ) обуславливаются половым актом (перелом полового члена), проникающей травмой и наложением на половой член сдавливающих ободов (удавка полового члена).

Шкала степеней тяжести травмы уретры Степень Описание 1 Контузия Кровь в меатусе; уретрограмма в норме 2 Растяжение Удлинение уретры без экстравазации на уретрограмме 3 Частичный разрыв Экстравазация контрастного вещества в месте травмы уретры с контрастной визуализацией мочевого пузыря 4 Полный разрыв Экстравазация контрастного вещества в месте травмы уретры без визуализации мочевого пузыря; < 2 см расхожде ния концов уретры 5 Полный разрыв Полное расхождение > 2 см концов разделением уретры или распространение на простату или влагалище

Диагноз • При отсутствии крови в меатусе или гематомы урологическая травма мало вероятна, ее можно быстро исключить катетеризацией уретры. Кровь в меатусе отмечается у 37 93% пациентов с травмой ЗУ и, по меньшей мере, 75% пациентов с травмой ПУ. Ее присутствие исключает использование уретральных инструментов и визуализации уретры. В случае с нестабильными пациентами можно попытаться установить уретральный катетер, но если есть некоторые трудности его проведения, то устанавливается надлобковый дренаж, а ретроградная уретрограмма выполняется позже. Однако если есть подозрение на травму уретры, уретрографию рекомендуется сделать перед катетеризацией. • Кровь во входе во влагалище присутствует у более 80% женщин с переломами таза и сопутствующими уретральными повреждениями.

• Несмотря на неспецифичность гематурии, она может указывать на травму уретры в образце первой порции мочи. Степень уретрального кровотечения слабо соотносится с тяжестью травмы. Боль при мочеиспускании или неспособность к мочеиспусканию предполагает разрыв уретры. При травме ПУ зона гематомы может быть полезна при определении анатомических границ, разрушенных травмой. Высокорасположенная простата — ненадежный признак травмы уретры. • Ретроградная уретрография — это золотой стандарт в исследовании травмы уретры. Если планируется отложенное восстановление уретры, а проксимальная уретра на одномоментных цистограмме и уретрограмме не просматривается, то для определения анатомии задней уретры можно прибегнуть либо к магнитно резонансной томографии (МРТ) задней уретры либо эндоскопии через надлобковый канал. Уретроскопия может быть важным дополнением идентификации и установки степени тяжести травмы уретры у женщин.

Лечение травмы задней уретры у мужчин

Лечение травмы передней уретры у мужчин

Лечение травмы уретры у женщин

Травмы половых органов • Прямой удар в мужской половой член, находящийся в стоянии эрекции, может вызвать его перелом. Тупая травма мошонки может привести к вывиху яичка, разрыву яичка и/или подкожной скротальной гематоме. Травматический вывих яичка чаще всего происходит у жертв аварии (автомобиль, мотоцикл) или у пешеходов, которых переехал автомобиль. Разрыв яичка обнаруживается приблизительно в 5 о% случаев прямой тупой травмы мошонки. • У женщин тупые травмы вульвы редки. Проникающие травмы внешних половых органов часто сопутствуют травмам других органов. • У детей проникающие травмы возникают после падений, при которых ноги широко расставлены, или разрывов покровов половых органов из за падений на острые предметы.

Диагноз • Информация о несчастном случае должна содержать информацию об участвовавших лицах, животных, транспортных средствах или орудиях. • Пациенты с переломом полового члены сообщают о внезапном звуке (хрусте) как при хлопке или треске и сопутствующей местной боли и прекращении эрекции.

Шкала степеней тяжести травмы мужского полового члена (AAST) Степень Описание 1 Разрывы кожных покровов/контузия 2 Разрыв включая фасцию Бука (Buck's fascia) без потери ткани 3 Потеря кожных покровов/разрыв через головку/меатус/кавернозный или уретральный дефект < 2 см 4 Кавернозные или уретральные дефекты > 2 см/частичная пенэктомия 5 Полная пенэктомия

Шкала степеней тяжести травмы мошонки (AAST) Степень Описание 1 Контузия 2 Разрыв < 25% диаме мошонки 3 Разрыв > 25% диаметра мошонки 4 Отрыв < 50% 5 Отрыв > 50%

Шкала степеней тяжести травмы яичка Степень Описание 1 Контузия или гематома 2 Субклинический разрыв белочной оболочки 3 Разрыв белочной оболочки с < 50% потерей паренхимы яичка 4 Обширный разрыв белочной > 50% потерей паренхимы яичка 5 Полное разрушение или отрыв яичка оболочки с

Шкала степеней тяжести травмы Степень Описание 1 Контузия или гематома 2 Разрыв поверхностный (только кожа) 3 Разрыв глубокий в жир или мышцу 4 Отрыв; кожа, жир или мышца 5 Травма с распространением на соседние органы (анус, прямая кишка, уретра, мочевой пузырь)

Шкала степеней тяжести травмы влагалища Степень Описание 1 Контузия или гематома 2 Разрыв поверхностный (только слизистая оболочка) 3 Разрыв глубокий в жир или мышцу 4 Разрыв сложный, с вовлечением шейки или брюшины 5 Травма с распространением на соседние органы (анус, прямая кишка, уретра, мочевой пузырь)

Лечение травмы мужского полового члена • Подкожную гематому без разрыва кавернозной белочной оболочки и немедленного прекращения эрекции полового члена, находящегося в состоянии эрекции, можно лечить нестероидными анальгетиками и холодом. • Перелом мужского полового члена: рекомендуется немедленное хирургическое вмешательство с ушиванием белочной оболочки. • Проникающая травма полового члена: рекомендуется хирургическое обнажение и консервативная хирургическая обработка некротических тканей с первичным ушиванием в большинстве случаев.

Лечение травмы мошонки • Тупая травма с подкожной гематомой: консервативное ведение. • Обширное гематоцеле или разрыв яичка: рекомендуется хирургическое обнажение с эксцизией некротических тканей и ушиванием белочной оболочки. • Травматический вывих яичка: рекомендуется мануальное вправление, но с последующей орхидопексией. (Если мануальная репозиция невозможна, показана орхидопексия in situ). • Обширные разрывы кожного покрова мошонки: хирургическое вмешательство для закрытия кожи. • Проникающие травмы мошонки: хирургическое обнажение и консервативная хирургическая обработка нежизнеспособных тканей • Обширные повреждения белочной оболочки: может быть осуществлена мобилизация свободной части влагалищной оболочки и ее лоскутом укрыта рана яичка. • Полный разрыв семенного протока: может быть произведена реконструкция без вазостомии.

Лечение травмы женских половых органов • Тупая травма вульвы, как правило, предстает в виде гематом: боль облегчают нестероидные лекарственные средства и холодные компрессы. • Обширная гематома вульвы или гемодинамически нестабильные пациентки: показано хирургическое вмешательство. • Разрыв вульвы: показано оперативное восстановление с консервативной хирургической обработкой • Разрыв влагалища: КТ брюшной полости для исключения вероятности дополнительных травм; если их нет, то рекомендуется трансабдоминальный подход для устранения