ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Профессор Ахтямов Ильдар Фуатович Кафедра

ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Профессор Ахтямов Ильдар Фуатович Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА • Повреждения таза относятся к наиболее тяжелым. • Они составляют 3 -18% от общего числа травм, причем среди них до 30% - сочетанные повреждения. • Диагностические ошибки при этих повреждениях достигают 42 54% (наиболее часто не диагностируются повреждения заднего отдела тазового кольца). • До 25% подобных повреждений заканчиваются неудовлетворительным исходом. • Инвалидность после консервативного лечения достигает 55%, при использовании современных оперативных методов - 25%. • Основными причинами инвалидности являются статикодинамические и неврологические расстройства, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом. • Летальность от шока и кровотечения при переломах костей таза составляет 10 - 12%. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 2

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА • КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА ПО А. В. КАПЛАНУ I. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА, НЕ УЧАСТВУЮЩИХ В ОБРАЗОВАНИИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА: 1. ОТРЫВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ПЕРЕДНИХ ОСТЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ; 2. ПРОДОЛЬНЫЕ И ПОПЕРЕЧНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КРЫЛА ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ; 3. ПЕРЕЛОМ КРЕСТЦА ВНЕ ЗОНЫ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ; 4. ПЕРЕЛОМЫ КОПЧИКОВЫХ ПОЗВОНКОВ. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 3

Классификация переломов таза II. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА БЕЗ НАРУШЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА: 1. ОДНО- ИЛИ ДВУСТОРОННИЙ ПЕРЕЛОМ СЕДАЛИЩНОЙ КОСТИ; 2. ОДНО- ИЛИ ДВУСТОРОННИЙ ПЕРЕЛОМ ОДНОЙ ВЕТВИ ЛОБКОВОЙ КОСТИ; 3. ПЕРЕЛОМ ВЕТВИ ЛОБКОВОЙ КОСТИ С ОДНОЙ СТОРОНЫ И СЕДАЛИЩНОЙ ДРУГОЙ. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С 4

ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 5

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА III. ПЕРЕЛОМЫ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА С НАРУШЕНИЕМ НЕПРЕРЫВНОСТИ И РАЗРЫВЫ СОЧЛЕНИЙ: А. ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА: 1. ОДНО- И ДВУСТОРОННИЙ ПЕРЕЛОМЫ ОБЕИХ ВЕТВЕЙ ЛОБКОВОЙ КОСТИ; 2. ОДНО- И ДВУСТОРОННИЙ ПЕРЕЛОМЫ ЛОБКОВОЙ И СЕДАЛИЩНОЙ КОСТЕЙ ( В ФОРМЕ “БАБОЧКИ”); 3. РАЗРЫВЫ ЛОБКОВОГО СИМФИЗА. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 6

Классификация переломов костей таза Б. ЗАДНЕГО ОТДЕЛА: 1. ПРОДОЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ; 2. РАЗРЫВ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СУСТАВА; В. ПОЛИФОКАЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО ОТДЕЛОВ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА: 1. ОДНО- И ДВУСТОРОННИЙ ВЕРТИКАЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМЫ ТИПА МАЛЬГЕНЯ; 2 ДИАГОНАЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ; 3. РАЗЛИЧНЫЕ СОЧЕТАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАЗРЫВЫ ЛОБКОВОГО СИМФИЗА И КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СУСТАВА. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 7

Классификация переломов таза ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 8

Классификация переломов костей таза IV. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ: ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ С ВЫВИХОМ И БЕЗ ВЫВИХА БЕДРА, В ТОМ ЧИСЛЕ ТРАНСВЕРТЛУЖНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 9

Лечение переломов костей таза ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРОИЗВОДИТСЯ НА ЩИТЕ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОДКОЛЕННОГО ВАЛИКА, ТАЗОВОГО ПОЯСА. В лечении повреждений таза различают два периода: – острый, в котором лечение направлено на спасение жизни больного (ПРОТИВОШОКОВАЯ ТЕРАПИЯ. РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И Т. П. ) и – восстановительный, цель которого - коррекция смещенных отломков костей таза. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 10

Лечение переломов костей таза Обезболивание места перелома производится внутритазовой анестезией по Школьникову – Селиванову: - ход иглы от передней ости подвздошной кости до подвздошной ямки на глубине 12 -14 см. с введением 250 - 300 мл. 0, 25% новокаина ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 11

ОСЛОЖНЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА • В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ПОВРЕЖДЕНИЕ КОСТЕЙ ТАЗА СОПРОВОЖДАЕТСЯ ОБИЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ГУБЧАТОЙ КОСТИ (ДО 2 -Х ЛИТРОВ). • НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ТАЗА НАБЛЮДАЮТСЯ: – ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК (наличие макрогематурии). – РАЗРЫВЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (невозможность мочеиспускания, выделение через катетер небольшого количества кровянистой мочи). – РАЗРЫВЫ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА (частичная или полная задержка мочи) • ПОЛНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ (невозможно провести катетер в мочевой пузырь, из катетера выделяется кровь). • ЧАСТИЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ (выделение из катетера кровянистой, а далее чистой мочи). ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 12

ЛЕЧЕНИЕ ПРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: – ЛЕЧЕНИЕ ПОКОЕМ НА ЖЕСТКОЙ ПОСТЕЛИ В ПОЛОЖЕНИИ ВОЛКОВИЧА ИЛИ ЕГО МОДИФИКАЦИЙ (ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА). – ЛЕЧЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЕМ БОЛЬНОГО В ГАМАКЕ ( ПРИ КРАЕВЫХ ПЕРЕЛОМАХ И РАЗРЫВЕ СИМФИЗА). – ЛЕЧЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЕМ НА ЩИТЕ С ВАЛИКОМ ПОД ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА ИЛИ НА РЕЗИНОВОМ КРУГЕ (ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОПЧИКА ИЛИ КРЕСТЦА). – ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДОМ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ (ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ, ПЕРЕЛОМАХ ТИПА МАЛЬГЕНЯ И Т. П. ). ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: – НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ – ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 13

ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ • ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА: МЕДИАЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ: – КАПИТАЛЬНЫЕ, – СУБКАПИТАЛЬНЫЕ, – ТРАНСЦЕРВИКАЛЬНЫЕ, – БАЗАЛЬНЫЕ. ЛАТЕРАЛЬНЫЕ ИЛИ ВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ: – ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЕ, – МЕЖВЕРТЕЛЬНЫЕ, – ПОДВЕРТЕЛЬНЫЕ. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 14

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ -характерное смещение проксимального отломка кнаружи и кпереди, а дистального - кнутри и кзади. В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ -характерное смещение по длине. В НИЖНЕЙ ТРЕТИ -характерно смещение проксимального отломка кнутри, а дистального кзади. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 15

ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БЕДРА • ОКОЛОСУСТАВНЫЕ И ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 16

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЕ : СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 17

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ • ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: СОПОСТАВЛЕНИЕ СТАБИЛЬНОМ ПРЕБЫВАНИЯ И ЦЕЛЬЮ ФИКСАЦИЯ ПОЛОЖЕНИИ, В ЕГО ЯВЛЯЕТСЯ ОТЛОМКОВ СОКРАЩЕНИЕ СТАЦИОНАРЕ И В СРОКОВ СНИЖЕНИЕ ЛЕТАЛЬНОСТИ. В ОСНОВЕ ЛЕЧЕНИЯ - ОСТЕОСИНТЕЗ. • ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ: – ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ, – РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (ПРОВОДНИКОВАЯ). ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 18

ВАРИАНТЫ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 19

ВАРИАНТЫ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ - ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ - ЧРЕСКОСТНЫЙ ПО Илизарову. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 20

ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА • НАБЛЮДАЮТСЯ В 1, 5% СЛУЧАЕВ ВСЕХ ТРАВМ • КЛАССИФИКАЦИЯ: – ОТКРЫТЫЕ, – ЗАКРЫТЫЕ. – ПОПЕРЕЧНЫЕ, – ПРОДОЛЬНЫЕ, – ОСКОЛЬЧАТЫЕ. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 21

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НАДКОЛЕННИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕЗ СМЕЩЕНИЯ ГИПСОВАЯ ПОВЯЗКА НА 3 НЕДЕЛИ. • ПРИ СМЕЩЕНИЯХ (БОЛЕЕ 3 -5 ММ): – ОСТЕОСИНТЕЗ ЛАВСАНОМ, – СТЯГИВАЮЩЕЙ СЕРКЛЯЖНОЙ ПРОВОЛОЧНОЙ ПЕТЛЕЙ И ДВУМЯ СПИЦАМИ ПО ВЕБЕРУ, – ПРИ ОСТЕОХОНДРАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПРОИЗВОДЯТ ОСТЕОСИНТЕЗ ВИНТАМИ ГЕРБЕРТА, ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 22

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА НАДКОЛЕННИКА ПРИ ПОПЕРЕЧНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ИСПОЛЬЗУЮТ АППАРАТ ИЛИЗАРОВА ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 23

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА • КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТВА: – ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКОТКАННЫХ ОКОЛО- И ОБРАЗОВАНИЙ ВНУТРИСУСТАВНЫХ (КАПСУЛЫ, СВЯЗКИ, ХРЯЩА, ЖИРОВОЙ ТКАНИ И ДР. ). – ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ. – ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 24

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПО ХАРАКТЕРУ ТРАВМЫ РАЗЛИЧАЮТ: – ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ; ХРОНИЧЕСКИЕ. -- ОСТРЫЕ ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВОЗНИКАЮТ РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЯМОЙ, НЕПРЯМОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ТРАВМЫ. И В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА В ПЕРВЫЕ 7 -10 ДНЕЙ ПРЕВАЛИРУЮТ СИМПТОМЫ РЕАКТИВНОГО ВОСПАЛЕНИЯ, ЧТО РЕЗКО ЗАТРУДНЯЕТ ДИАГНОСТИКУ. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 25

ВЫВИХ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 26

ОТКРЫТЫЙ ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 27

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА • ВЫДЕЛЯЮТ ОСНОВНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКОТКАННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА: – УШИБ (наличие ограниченного кровоизлияния в параартикулярных тканях, отек, локальная болезненность, затрудняющая движения). Лечение: холод, покой, далее рассасывающие мази и физиотерапия. – ГЕМАРТРОЗ (напряжение и сглаживание контуров сустава, местная гипертермия, боль, ограничение движений, флюктуация в суставе за счет выпота серозногеморрагического характера. Вся клиническая картина развивается в течение 1 - 3 ч. ). Лечение: аспирация выпота, давящая повязка, иммобилизация на 5 -10 дней, с 4 -7 дня физиотерапия. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 28

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА СИНОВИТЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА КЛАССИФИКАЦИЯ: – ИНФЕКЦИОННЫЕ и АСЕПТИЧЕСКИЕ (аллергические, неврогенные, вызванные эндокринными нарушениями, травматические и др. ) • ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ( острые и хронические) : ПО ХАРАКТЕРУ ВЫПОТА: СЕРОЗНЫЕ, СЕРОЗНО-ФИБРИНОИДНЫЕ (СЛИПЧИВЫЕ), ВИЛЕЗНО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ, ГНОЙНЫЕ. Клиника: сустав увеличивается в объеме в течении нескольких часов или суток. Отсутствует напряжение тканей, нет местной гипертермии, надколенник баллотирует, движения затруднены, но безболезненны. Лечение: пункция сустава, иммобилизация давящей повязкой или наколенником (на 5 -7 дней). Медикаментозная терапия: кетопрофен, салицилаты, румалон. Физиотерапия. Возможна операция синовэктомия. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 29

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ наиболее часты среди внутренних повреждений коленного сустава. Среди спортсменов травма менисков достигает 60 %, из них 75% - внутреннего, 21% - наружного и 4% - обоих менисков. Основной возраст пострадавших - 18 - 40 лет. У детей повреждения мениска редки. Причина разрыва мениска: – непрямая или комбинированная травма с ротацией голени кнаружи (для медиального мениска) и кнутри (для латерального); – чрезмерное разгибание сустава из согнутого положения, отведение или приведение голени; – повторная травма может привести к хронической менископатии; – дегенеративные изменения возможны после хронической микротравмы, ревматизма, подагры и т. п. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 30

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕНИСКОВ: – отрыв мениска от места прикрепления; – разрыв заднего и переднего рогов и тела мениска. – комбинации перечисленного, – чрезмерная подвижность менисков, – хроническая травматизация и дегенерация менисков (менископатия статического и посттравматического характера), – кистозное перерождение менисков. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 31

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ РАЗРЫВЫ МЕНИСКОВ могут быть полными, частичными, продольными ( «ручка лейки» ), поперечными, лоскутообразными, раздробленными. ЧАЩЕ ВСЕГО ПОВРЕЖДАЮТСЯ: тело мениска, реже - задний рог (25 -30%), ещё реже - передний ( 9%). В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ НАБЛЮДАЮТ: – острый период (боль по ходу суставной щели, блокады сустава, наличие гемартроза или выпот). – хронический период (локальная болезненность, инфильтрация капсулы, иногда звуковой феномен - щелчок, перекат, трение ). ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 32

ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 33

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА • НЕСТАБИЛЬНОСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА – Разрывы крестообразных связок (от 7, 3% до 62%). Наиболее объективными симптомами являются: • симптом «переднего выдвижного ящика» , определяемый при 60 градусах флексии; • симптом «заднего выдвижного ящика» (угол сгибания в коленном суставе 90 градусов. – Разрывы боковых связок. Симптомы: Абдукционный и аддукционный тесты с нагрузкой. Одним из важнейших субъективных симптомов нестабильности сустава является атрофия мышц, особенно - четырехглавой. Основные механизмы повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава: • внешняя ротация - вальгус, • внутренняя ротация - варус, • передний удар при флексии голени, • гиперэкстензия голени. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 34

ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 35

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ (8, 9% всех переломов голени) ( по Т. Мооre): – I тип - (наиболее частый) перелом внутреннего мыщелка б/б кости; – II тип - в отломок включено межмыщелковое возвышение; – III тип - отрывной перелом по краю одного из мыщелков; – IV тип - вдавленный (компрессионный) перелом “плато” большеберцовой кости (перелом часто раздробленный); – V тип - (редкий) четырехфрагментарный перелом мыщелков с расхождением отломков от крупного дистального. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 36

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗАРНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ (составляют до 14 % всех травм ОДА). 35% всех открытых переломов составляют диафизарные фрактуры костей голени. Смещение фрагментов при диафизарных переломах костей голени зависит от направления внешней силы. ЛЕЧЕНИЕ : КОНСЕРВАТИВНОЕ или АППАРАТОМ ИЛИЗАРОВА ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 37

ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 38

Повреждения голеностопного сустава Анатомия голеностопного сустава: – костная основа: дистальные отделы мало- и большеберцовой костей охватывают в виде вилки таранную кость; – связочный аппарат: • дельтовидная связка соединяет внутреннюю лодыжку с ладьевидной, таранной и пяточной костями, • латеральная лодыжка связана с костями стопы - таранномалоберцовой, передней и задней таранно-малоберцовой связками, • межберцовый синдесмоз состоит из межкостной перепонки, поперечной, передней - и задней межберцовой связок. • • ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА СОСТАВЛЯЮТ 12 -20% ВСЕХ ТРАВМ ОДА. ПЕРЕЛОМ КОСТНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ -- 80 - 90%. НАРУШЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА -- 10 -12%. ВЫВИХИ И ПОДВЫВИХИ СТОПЫ -- 3 -4%. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 39

Повреждения голеностопного сустава КЛАССИФИКАЦИЯ: А. Свежие переломы голеностопного сустава (до 10 -20 дней): Повреждения от непрямого воздействия травмирующей сила (90%): – АБДУКЦИОННО-ЭВЕРСИОННОЕ (ПРОНАЦИОННОЕ) - 74% как пример - перелом Дюпюитрена (перелом внутренней и наружной лодыжек, разрыв синдесмоза и подвывих стопы кнаружи); – АДДУКЦИОННО-ИНВЕРСИОННОЕ (СУПИНАЦИОННОЕ) ДО 19% как пример - «завершенный» супинационный перелом (отрывной перелом наружной лодыжки, перелом внутреннего края большеберцовой кости и подвывих стопы кнутри); Повреждения от прямого действия травмирующей силы: – УШИБЫ, ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК И КОСТНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. Б. Застарелые повреждения голеностопного сустава (после 20 дней). ЛЕЧЕНИЕ: • при свежей травме - консервативное (свыше 81%) и оперативное. • при застарелых - оперативное (свыше 90%). ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 40

Повреждения костей стопы АНАТОМИЯ СТОПЫ: Стопа состоит из трех отделов: • задний до сустава Шопара (пяточная и таранная кость), • средний до сустава Лисфранка (клиновидные, ладьевидная и кубовидная кости), • передний (плюсневые и фаланги пальцев стопы). Переломы костей стопы составляют 17 -20% от всех переломов костей скелета (фаланги - 74%, кости плюсны - 21, 5%). ПЕРЕЛОМ ТАРАННОЙ КОСТИ Перелом шейки, тела, заднего отростка таранной кости и комбинированные повреждения, приводят к потере опорно- двигательной функции стопы. Механизм действия - резкое тыльное сгибание стопы (перелом шейки) или раздавливание кости между большеберцовой и пяточной костями. ЛЕЧЕНИЕ: консервативное (гипсовая повязка 2 -3 мес. ). Оперативное - репозиция и остеосинтез. После перелома тела и шейки возможно развитие асептического некроза. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 41

Повреждения костей стопы ПЕРЕЛОМ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ Составляет 1, 4% всех повреждений костей скелета. КЛАССИФИКАЦИЯ (по А. В. Каплану) • 1. Краевые и изолированные переломы. • 2. Компрессионные переломы без смещения или незначительным смещением и уменьшением угла суставной части бугра. • 3. Компрессионные переломы пяточной кости со значительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра. Механизм травмы: падение с высоты (83%) и непосредственные удары или сдавления (17%). На рентгенограммах основное внимание обращают на суставно-бугорный угол Белера (образован линиями, одна из которых проходит вдоль верхней поверхности пяточного бугра, а другая соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки. ). Норма 200 - 400. ЛЕЧЕНИЕ: консервативное (с фиксацией гипсовым сапожком в эквинусном положении стопы). Оперативное репозиция и остеосинтез аппаратом Илизарова. При застарелых переломах и сложных оскольчатых переломах с разрушением задней суставной фасетки пяточной кости показан ранний подтаранный артродез. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 42

Повреждения костей стопы ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ПРЕДПЛЮСНЫ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ - В ОСНОВНОМ ПРЯМОЙ УДАР. ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ БЫВАЕТ КОМПРЕССИОННЫМ, А В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ СО СМЕЩЕНИЕМ ФРАГМЕНТА В ТЫЛЬНУЮ СТОРОНУ, ВПЛОТЬ ДО ВЫВИХА В ШАПАРОВОМ СУСТАВЕ. ЛЕЧЕНИЕ: КОНСЕРВАТИВНОЕ ИЛИ ОПЕРАТИВНОЕ ПРИ ОСКОЛЬЧАТОМ ПЕРЕЛОМЕ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХЕ. ПЕРЕЛОМЫ КЛИНОВИДНЫХ И КУБОВИДНОЙ КОСТИ ПРОИСХОДИТ БЕЗ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО СМЕЩЕНИЯ ОТЛОМКОВ. ЛЕЧЕНИЕ: КОНСЕРВАТИВНОЕ ГИПСОВАЯ ПОВЯЗКА НА 4 -6 НЕДЕЛЬ, ДАЛЕЕ ЛФК И ФТ С НОШЕНИЕМ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТЕЛЬКИ ДО ГОДА. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ - ЧЕРЕЗ 6 -7 НЕДЕЛЬ. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 43

Повреждения костей стопы ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ • ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ Выделяют: изолированные, множественные и в сочетании с переломами других костей, чаще - фаланг. Различают перелом: основания, шейки и тела кости. Механизм травмы: в большинстве случаев прямой удар. Иногда непрямое воздействие, а также усталостные переломы (Дойчлендера). Клиническая картина: нетипична. Редки - крепитация, деформация и подвижность отломков. ЛЕЧЕНИЕ: При переломах без смещения - консервативно с фиксацией гипсовым сапожком на 4 -5 недель. При смещениях - вытяжение, репозиция и остеосинтез. ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ Механизм: чаще прямая травма. Наиболее часты повреждения фаланг I и II пальцев. Виды переломов: поперечный, оскольчатый косой и Т-образный. Клинически: значительная припухлость, болезненность, кровоподтек. Смещение бывает редко. За счет тракции разгибателей наблюдают смещение углом открытым к тылу. Часто не распознают перелом сесамовидной кости. ЛЕЧЕНИЕ: консервативное (гипсование на 3 -4 недели). рее - остеосинтез). ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 44