Повреждения надпплечья Травматические вывихи плеча Повреждения надплечья

Повреждения надпплечья Травматические вывихи плеча

Повреждения надплечья • • • Переломы лопатки Вывих ключицы Перелом ключицы

Перелом лопатки

Перелом лопатки. Классификация -перелом тела лопатки (наиболее частое повреждение); -- перелом суставной впадины лопатки; -- перелом шейки лопатки; -- перелом акромиального отростка лопатки; -- перелом клювовидного отростка лопатки; -- сложный перелом (повреждено более 1 области)

Классификация переломов лопатки по Habermayer'у • Группа А. Переломы тела лопатки и ее отростков: переломы ости лопатки, отрывные переломы клювовидного и акромиального отростков. • Группа В. Перелом лопатки на уровне шейки: - анатомической шейки; - хирургической шейки (изолированный или сопровождающийся ключично-акромиальной нестабильностью вследствие сопутствующих переломов ключицы, акромиального отростка или разрывов клювовидноключичной или клювовидно-акромиальной связок). • Группа С. Внутрисуставные переломы: переломы суставной впадины с: a) переломом нижнего края впадины; b) горизонтальным раскалыванием впадины; c) формированием корако-гленоидального блока; d) оскольчатым переломом, сочетающимся с переломом шейки и/или тела лопатки.

Эпидемиология • Это относительно редкое повреждение составляет от 3% до 5% среди переломов в области плечевого сустава и от 0, 5% до 1% среди переломов всех локализаций

Механогенез повреждения • Для перелома лопатки необходимо значительное по интенсивности травмирующее воздействие, поэтому среди причин повреждения дорожно-транспортное происшествие с участием автомобиля составляет около 50%, а с участием мотоцикла – от 11% до 25%. • Непрямой механизм травмы реализуется через осевую нагрузку на вытянутую руку (перелом шейки лопатки, гленоида или внутрисуставные переломы). • Прямой механизм, чаще – в результате травмы высокой интенсивности, реализуется при ударе или падении (перелом тела лопатки) или приложении силы в области плечевого сустава (переломы акромиального или клювовидного отростков). • Вывих в плечевом суставе может привести к повреждению суставной впадины. • Резкое сокращение мышц или натяжение связок может обусловить отрывные переломы.

Сопутствующие повреждения • • Переломы лопатки часто возникают при падении, в результате дорожнотранспортных происшествий – в таких несчастных случаях часто происходят травмы и других органов, переломы других костей. Такое состояние, когда перелом лопатки сочетается с травмами других органов и систем, называют политравмой. По данным разных исследователей перелом лопатки сочетается с другими повреждениями в 35 -98% случаев. Наиболее часто встречаются следующие сопутствующие повреждения: · Ипсилатеральные переломы ребер (25 -50%), ключицы (15 -40%), грудины, области плечевого сустава (12%) • · Пневмоторакс (сопровождает перелом лопатки в 11 -55% случаев). • · Контузия легких (сопровождает перелом лопатки в 11 -54% случаев). • · Повреждения сосудисто-нервных образований (плечевое сплетение, отрывные повреждения сосудов). (5 -10%) · Повреждения позвоночника (нижнешейный отдел – 20%, грудной отдел – 76%, поясничный отдел – 4%). • • · Другие (переломы костей черепа-25%, тупая травма живота, разрыв селезенки-8% переломы таза и нижних конечностей-11%).

Симптомы • боль в области лопатки, надплечья, плеча, которая усиливается при движениях • По задней поверхности надплечья появляется отек, в результате самого удара, послужившего причиной перелома, могут возникать ссадины и раны кожи. • Вскоре после перелома на коже часто можно увидеть синяк. Затем за несколько дней или даже недель этот синяк постепенно опускается вниз по плечу • Деформация в месте перелома • При пальпации может отмечаться костный хруст • Гемартроз плечевого сустава

Диагноз • Перелом лопатки диагностируют по рентгенограммам. (прямая и тангенциальная (косая) проекции)

Диагноз • Наиболее точная информация о характере перелома может быть получена с помощью компьютерной томографии с пространственной реконструкцией

Диагноз • Электромиография. При переломе лопатки на уровне шейки возможно повреждение подлопаточного нерва, что требует проведение электромиографии и консультации невролога. NB! При обследовании необходимо исключить сопутствующие повреждения органов грудной клетки.

Лечение • • Перелом лопатки предусматривает преимущественно консервативный метод лечения. Анестезия проводится введением в место повреждения 10— 40 мл 1% раствора новокаина. В процессе травмы отломки тела, ости и углов лопатки смещаются незначительно и в репозиции не нуждаются. Основным способом консервативного лечения перелома лопатки является наложение повязки Дезо с валиком в подмышечной впадине сроком на 3— 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4— 5 нед. В случае перелома шейки лопатки или её отростков без смещения, конечность фиксируют отводящей шиной или гипсовой торакобрахиальной повязкой, отведение плеча производят на 80— 90° и отклоняют кзади от оси надплечий на 10— 15°. Срок иммобилизации составляет от 4 -х до 6 -и недель. Восстановление трудоспособности происходит через 6— 8 нед. Для лечения перелома шейки лопатки со смещением в качестве репозиции, применяют метод скелетного вытяжения на отводящей шине. Спицу проводят через локтевой отросток. Положение конечности то же, что и при переломах без смещения. На скелетном вытяжении пациент находится 3— 4 недели , затем накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку еще на 3 нед. Обязательным является рентгенологический контроль стояния отломков в процессе вытяжения. В период иммобилизации проводят функциональное и физиотерапевтическое лечение, по ее окончании назначают курс восстановительной терапии. Трудоспособность при переломах шейки лопатки со смещением восстанавливается через 8— 10 нед. Крайне редким методом лечения переломов лопатки является оперативный.

Показания к открытой репозиции отломков • • Перелом лопатки с неустраненным значительным смещением отломков, особенно угловым. Отрыв вентрального фрагмента суставного отростка, приводящего к нестабильности плечевого сустава (фрагмент Баккарта). Ситуация, когда прогнозируется грубое нарушение функции плечевого сустава. Повреждение сосудисто-нервных пучков.

Лечение

Лечение Рентгенограмма: флотирующая лопатка (перелом лопатки сочетался с переломом ключицы и разрывом клювовидно-ключичных связок). Перелом тела лопатки и ключицы фиксированы пластинами и винтами.

Вывих ключицы

Вывих акромиального конца ключицы • Основные признаки: • Отек и боль в области акромиально-ключичного сустава. • Неодинаковые контуры надплечья с разных сторон (выпячивание или западение акромиального конца ключицы на стороне поражения). • Боль при попытке поднять руку вперед. • На рентгенограмме виден вывих ключицы Биомеханика вывиха - удар сверху вниз по плечевому суставу

Клиника • • • Вывихи акромиального конца ключицы возникают главным образом от сильного удара сверху вниз по плечевому суставу. Ведущий симптом вывиха — боль в области акромиальноключичного сустава и большее или меньшее снижение подвижности в плечевом суставе. Пострадавший обычно прижимает руку к туловищу. Пальпировать ключицу лучше в ее средней трети — в таком случае можно быть уверенным, что если у ее акромиального конца появляется боль, то она не вызвана надавливанием на ушибленные мягкие ткани. При легких травмах можно, попросив пострадавшего взяться больной рукой за противоположное плечо, надавить вниз на локоть больной руки — появление боли в акромиально-ключичном суставе указывает на вывих ключицы. Вывихи акромиального конца ключицы принято классифицировать по тяжести, в зависимости от степени повреждения капсульно-связочного аппарата. Различают полные и неполные вывихи акромиального конца ключицы: при неполных вывихах разрывается только акромиально-ключичная связка, а клювовидно-ключичная связка остается цела, тогда как при полных вывихах разрываются обе связки. Более подробна классификация этих вывихов по типам. Раньше в нее входили три типа вывихов: тип I — самый легкий, лишь с частичным разрывом акромиально-ключич-ной связки; тип II — вывих с полным разрывом акромиальноключичной, но сохранением клювовидно-ключичной связки и тип III — вывих с полным разрывом обеих связок и капсулы акромиально-ключичного сустава. Теперь эта классификация пополнилась тремя дополнительными типами — по сути, особыми формами вывиха типа III с сильным смещением акромиального конца ключицы. При типе IV акромиальный конец ключицы смешается назад и прободает фасцию трапециевидной мышцы; при типе V происходит сильное опущение плечевого сустава и относительное смещение акромиального конца ключицы вверх, отчего расстояние между ним и клювовидным отростком лопатки увеличивается в 2— 3 раза, а при типе VI акромиальный конец ключицы смешается вниз, под клювовидный отросток лопатки, и застревает в этом положении.

Лечение • • Тактика лечения определяется тяжестью вывиха. Вывихи типов I и II хорошо поддаются консервативному лечению, которое состоит в иммобилизации руки косыночной повязкой на 2— 4 нед, до исчезновения боли. Затем начинается реабилитация, направленная на восстановление подвижности и силы руки. Лечение вывихов типа III (то есть полных вывихов) остается предметом споров: преобладают сторонники консервативного лечения, однако немало и тех, кто отстаивает целесообразность операции. Вывихи типов IV—V подлежат открытому вправлению с внутренней фиксацией ключицы и ушиванием клювовидно-ключичной связки. Помимо иммобилизации руки косыночной повязкой для облегчения боли консервативное лечение иногда включает ношение специального ключичного ортеза, оказывающего давление на акромиальный конец ключицы, достаточное для его вправления, но, разумеется, не настолько сильное, чтобы вызвать пролежень. Для снятия боли и отека на первых порах используют лед и анальгетики.

Оперативное лечение • 1. Фиксация ключицы спицами. Преимущества этой операции заключаются в том, что она малотравматична, может быть выполнена без разреза под рентгенологическим контролем. Кроме того, операция не требует значительных финансовых затрат – ведь спицы весьма дешевы. Однако, такая фиксация не всегда стабильна. Частота неудач при такой операции по разным данным варьирует от 10 до 70%. Если фиксация окажется состоятельной, то через 4 -6 недель, когда порванные связки срастутся, спицы удаляют

Оперативное лечение • 2. Для того, чтобы достичь более прочной фиксации ключицу можно прикрутить винтом к клювовидному отростку лопатки. Операция также малотравматична, так как выполняется через небольшой разрез длиной 3 -5 сантиметров. Такая фиксация очень надежна, но, эта надежность имеет другой недостаток – подвижность ключицы значительно снижается, что может привести к тому, что функция руки восстановится не полностью.

Оперативное лечение • 3. Для того, чтобы сохранить нормальную подвижность ключицы, используются другие операции, например фиксация двумя металлическими пуговицами и очень прочной ниткой – так называемая методика MINAR, которая выполняется через разрез длиной 3 -4 сантиметра.

Оперативное лечение • 4. Еще один вариант операций – синтез крючкообразной пластиной. Такая фиксация очень надежна, но и она не лишена недостатков. Во-первых, для такой операции требуется достаточно большой разрез (7 -10 сантиметров). Во-вторых, крючок пластины, который заводят под акромиальный отросток, располагается рядом с сухожилиями ротаторной манжеты, которые травмируются о пластину. В результате этого может возникнуть тенопатия сухожилий ротаторной манжеты (в частности, сухожилия надостной мышцы). В связи с этим пластину рекомендуется удалять через несколько месяцев, что по сути означает еще одну операцию. Кроме того, известны случаи, когда происходил перелом ключицы по медиальному (внутреннему) краю пластины.

Вывих грудинного конца ключицы • Вывихи грудинного конца ключицы—достаточно редкая травма, вызванная либо ударом сбоку по плечу или падением на отведенную руку (причина в первую очередь передних вывихов), либо сильным ударом спереди по ключице (причина задних вывихов). Тяжесть травмы колеблется от растяжения связок с легким подвывихом ключицы до разрыва связок и капсулы и полного вывиха ключицы.

Передний вывих грудинного конца ключицы • • Основные признаки В анамнезе — травма верхней части грудной клетки. На месте грудинного конца ключицы — болезненная опухоль. На рентгенограммах и компьютерных томограммах грудной клетки виден вывих ключицы Клиническая картина Передний вывих грудинного конца ключицы встречается чаше заднего. При осмотре пострадавшего обращает на себя внимание опухоль на месте грудинного конца пораженной ключицы. Рентгенографически такой вывих подтвердить непросто, поскольку сходящиеся грудина, ключица и ребро затеняют грудино-ключичный сустав; приходится выполнять снимки в косой проекции. Если, несмотря на нормальные рентгенограммы грудной клетки, подозрение на вывих остается, стоит прибегнуть к более чувствительному методу диагностики — КТ. Лечение Обычно симптомы быстро проходят самостоятельно, а подвижность плечевого сустава не страдает. Что касается вправления грудинного конца ключицы, то по этому поводу ведутся оживленные споры. Существующие операции сопровождаются довольно высоким риском осложнений, а после закрытого вправления ключицы ее сложно удержать в нужном положении. Наиболее эффективна операция Марсера, заключающаяся в обнажении полуокружным разрезом грудино-ключичного сустава, удалении поврежденного хрящевого диска и освобождении суставных поверхностей от обрывков капсулы сустава. При целостности хрящевого диска его сохраняют. Дальше производят выполнение четырех отверстий двух в грудинном конце ключицы и двух в области рукоятки грудины. Через отверстия в свою очередь проводят шелковую лигатуру или капроновую нить и прочно завязывают ее узлом. Дальнейшее ведение больного точно такое же, как после оперативного лечения при вывихе акромиального конца ключицы, конечность фиксируется отводящей гипсовой повязкой на 3 -4 недели. Затем ее снимают и накладывают клиновидную подушку, применяют функциональную терапию. Восстановление трудоспособности наступает не ранее чем через 5 -6 недель после операции. .

Задний вывих грудинного конца ключицы • • • Основные признаки В анамнезе — травма верхней части грудной клетки. Боль в области грудинного конца ключицы. Возможны охриплость, затруднение дыхания и глотания. На рентгенограммах и компьютерных томограммах грудной клетки виден вывих ключицы. Клиническая картина Задний вывих грудинного конца ключицы встречается гораздо реже переднего, но несравненно его опаснее, поскольку может сопровождаться травмами трахеи, пищевода и магистральных сосудов. Набор симптомов колеблется от легкой или умеренной боли в области грудинного конца ключицы до охриплости, затруднения дыхания и глотания и подкожной эмфиземы (при разрыве трахеи). Лечение Раннее закрытое вправление заднего вывиха грудинного конца ключицы обычно дает устойчивый результат. Чтобы произвести вправление, под плечи лежащего на спине больного подкладывают подушку, после чего разогнутую руку отводят на 90° и тянут на себя, а если этого недостаточно для вправления, то помощник, захватив ключицу пальцами или стерильным бельевым зажимом, подтягивает ее вперед. В исключительных случаях требуется закрытое вправление под общей анестезией или открытое вправление. После вправления больному накладывают шину и рекомендуют для снятия боли прикладывать к ключице лед и принимать внутрь НП ВС. Через 2— 3 нед, когда грудино-ключичный сустав достаточно заживет, можно приступать к упражнениям на разработку плечевого сустава. Поднимать руку можно не ранее чем через 3 нед после травмы.

Перелом ключицы

Перелом ключицы • Составляет 2, 6 -12 % от всего числа переломов, 4466 % переломов плечевого пояса. В 80 % случаев перелом происходит в средней трети, 15%-перелом акромиального конца ключицы, 5 %- стернального. • Механизм травмы - Падение на боковую поверхность плеча, на вытянутую руку, прямой удар в область ключицы, родовая травма. Очень редки вторичные переломы ключицы из-за мышечного сокращения, вызванного судорогами.

Клиника • Локальная болезненность, припухлость, деформация, кровоизлияние и укорочение надплечья, плечо опущено и смещено кпереди. Периферический отломок вместе с верхней конечностью под влиянием ее тяжести и сокращения большой грудной и подключичной мышцы смещается вниз, вперед и внутрь. Центральный отломок под воздействием грудино-ключичной мышцы смещается кверху и кзади. Отломки сближаются и заходят один на другой. • Повреждение сосудисто-нервного пучка и купола плевры при закрытых переломах ключицы возможно, но наблюдается очень редко • Больной удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу. движения в плечевом суставе ограничены из-за боли. При пальпации места перелома может определяться патологическая подвижность и крепитация отломков.

Лечение • • • Консервативное: Кольца Дельбе, Восьмиобразная повязка, повязки по Вайнштейну, Каплану, Воронкевичу. Повязка Дезо Оперативное лечение: Накостный остеосинтез пластинами, Внутрикостный остеосинтез спицами, стержнем, Внешняя фиксация аппаратами.

Показания к оперативному лечению • • • Абсолютные: Открытый перелом Закрытый перелом ключицы, осложнившийся ранением СНП Сдавление нервного сплетения Оскольчатый перелом с перпендикулярным к кости стоянием отломков и угрозой ранения СНП Опасность перфорации кожи изнутри острым концом отломка Различные виды интерпозиции Относительные: Невозможность удержать отломки во вправленном состоянии повязкой или шиной

Травматические вывихи плеча • Травматический вывих плеча можно встретить очень часто. Они составляют более половины всех вывихов. Подверженность плечевого сустава вывихам связана с его высокой подвижностью, большим объемом движений, который происходит в суставе.

Травматические вывихи плеча • Сустав сформирован с одной стороны головкой плечевой кости, шаровидной формы, а с другой стороны плоской, суставной поверхностью лопатки эллипсоидной формы. Контакт между суставными поверхностями очень маленький, обычно только четверть суставной поверхности головки плечевой кости находится в контакте с лопаткой. Капсула сустава осуществляет его стабильность, связки и мышцы, так называемая вращательная манжета плеча.

Механизм вывиха • чаще является непрямым. При падении на вытянутую поднятую или отведенную руку образуется рычаг, который смещает головку плеча. Капсула сустава при этом разрывается. Происходит смещение головки плечевой кости, смещение может произойти в различных направлениях. • Выделяют: • передние • задние • нижние вывихи плеча

Передние вывихи • встречаются чаще всего в 77 и более % случаев, происходит у лиц в возрасте до 30 лет. Механизм возникновения этого повреждения чаще всего непрямой. Вывих происходит при падении на плечо, находящееся в наружной ротации. При этом разрывается капсула сустава в переднем отделе, и головка плеча покидает свое привычное место. У пожилых и стариков вывих нередко сопровождается отрывом большого бугорка плеча. Существуют три типа передних вывихов: подключичный, подклювовидный и подмышечный • • • Подклювовидным можно назвать вывих когда головка плечевой кости сместилась ненамного (головка находится под клювовидным отростком лопатки). При существенном смещении головки, она локализируется под ключицей, такой вывих называют подключичным. При таком виде вывиха плеча, может произойти перелом акромиального или клювовидного отростков лопатки, а так же отрыв большого бугорка плечевой кости. Возникновение подмышечных вывихов обычно связано с довольно большим отведением руки в плечевом суставе во время травмы.

Клиника переднего вывиха • Поврежденная рука больного находится в положении отведения и поддерживается за предплечье здоровой рукой. Голова при этом наклонена в поврежденную сторону. При осмотре места повреждения выявляется выстояние акромиального отростка лопатки и потеря нормального округлого контура плеча из-за отсутствия головки плеча на своем обычном месте. Образуется западение дельтовидной мышцы. Пострадавший позволяет сделать некоторое отведение и наружную ротацию руки, но сопротивляется любой попытке внутренней ротации и приведения. Всегда выявляется симптом пружинящего сопротивления: при насильственном приведении плеча, оно занимает это положении, но как только врач убирает свою руку – плечо возвращается в свое прежнее вынужденное положение. Данный симптом является самым характерным для вывиха плеча и имеет большое значение при проведении дифференциального диагноза с переломами его проксимальной части.

1 — передний пoдклювовидный; 2— передний внутриклювовидный с отрывом большого бугорка; 3 — передний подключичный; 4 — нижний подмышечный; 5 — задний подакромиальный; 6 — с полным поворотом плеча кверху

Задний вывих • Задний вывих случается как правило при прямом ударе в область плеча. Головка плечевой кости при этом смещается назад к лопатке. Встречается задний вывих редко, его частота около 1%. Половина задних вывихов вызывается не внешней травмой, а судорогами (при эпилептическом припадке, при воздействии электрического тока) Если смещенная головка плечевой кости сдавливает сосудисто-нервный пучок, начинаются параличи мышц руки и онемение в иннервируемых пораженными нервами участках кожи. главный признак заднего вывиха плеча – невозможность наружной ротации и положение сильной внутренней ротации плеча. Этот признак присутствует всегда и никогда не встречается при других поражениях плечевого сустава, то есть – он, безусловно, патогномоничен. Диагноз уточняют с помощью рентгеновского исследования (в 2 проекция Первая помощь заключается в осуществлении иммобилизации сустава с помощью лестничной шины или повязки Дезо, больного необходимо транспортировать в стационар.

Клиника заднего вывиха • Рука всегда повёрнута кнутри (внутренняя ротация плеча) и блокирована в этом положении, повернуть (ротировать) её кнаружи нельзя даже насильственно. Попытка повернуть руку кнаружи грозит переломом шейки плечевой кости

Клиника заднего вывиха · уплощение плечевого сустава спереди · необычная выпуклость плечевого сустава сзади - эти признаки очень характерны, но становятся заметны не раньше чем через 3 недели после травмы и только у людей худощавых. · неспособность поднять руку до горизонтального уровня, · «недоумённое пожатие плечом» (симптом Leclercq`a)

Нижний вывих • головка плечевой кости смещается в подмышечную ямку, где она и прощупывается. Частота нижнего вывиха плеча около 20%. Движения в плечевом суставе поврежденной конечности болезненны и практически невозможны. Больной наклоняется в сторону вывихнутого плеча. Форма плеча изменена, под кожей можно пальпировать акромиальный отросток лопатки, а на месте плечевого сустава образуется западение.