ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА Повреждения костей таза ПЕРЕЛОМЫ

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА Повреждения костей таза.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА • Встречаются в 5 -7% случаев переломов всех костей. • С сочетанными повреждениями - 25, 5%. • Встречаются преимущественно у мужчин в возрасте 20 -50 лет. • У каждого третьего пострадавшего с повреждениями таза возникает травматический шок. • При множественных и сочетанных переломах таза тяжелое состояние больных обусловлено внутритканевым кровотечением (до 2, 5 литров крови). • Нередко тяжесть клинических проявлений определяется осложнениями, к которым относятся повреждения внутренних органов.

АНАТОМИЯ ТАЗА • Таз состоит из трех парных костей: подвздошных, лонных и седалищных, сросшихся в области вертлужной впадины (область наибольшей нагрузки), и крестца. Таз имеет форму костного кольца. • • Он выполняет функции: движения (участвуют в сочленениях с бедром) защиты (органов таза) опоры (перенесение тяжести всей вышележащей части тела на нижние конечности).

Анатомия таза Обе тазовые кости, соединяясь друг с другом и с крестцом, образуют костное кольцо таз, pelvis, которое служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями. Костное кольцо таза разделяется на два отдела: верхний, более широкий - большой таз, pelvis major, и нижний, более узкий - малый таз, pelvis minor.

Анатомия таза

Анатомия таза

Анатомия таза Сочленения таза • Крестцово-подвздошное сочленение синхондроз; суставные поверхности имеют ушковидную форму и напоминают латинскую букву L; • пояснично-крестцовое сочленение аналог дугоотроcчатого сустава позвоночника, имеется пояснично крестцовый диск – L 5 -S 1; • крестцово-копчиковое сочленение аналог сочленений между истинными позвонками; • лобковое сращение (симфиз) образовано суставными поверхностями лобковых костей, между которыми имеется диск с щелью посредине (более широкой у женщин), укреплено верхней и нижней (дугообразной) лобковыми связками; • тазобедренный сустав образован суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости; относится к шаровидным суставам.

Связки крестцово подвздошного сустава На дорсальной стороне КПС: 1. Межкостная связка – – представляет классическую ось подвижности крестца, поэтому называется осевой. представляет собой внутренний листок крестцово подвздошных связок и прикрепляется к подвздошной и крестцовой бугристостям. 2 Крестцово-подвздошная дорсальная связка – Лежит над промежуточной связкой, состоит из фиброзного растяжения, идущего от задней поверхности подвздошной кости к суставным отросткам крестца. На вентральной стороне КПС: 3. Крестцово-подвздошные вентральные связки – Передневерхняя – Передненижняя. – Волокна идут косо от подвздошной кости вниз, вперед и медиально. От крестца они идут косо вверх, вперед и вбок.

Анатомия таза • крестцово-остистые связки – Начинаются на седалищных гребнях и прикрепляются, вместе с крестцово бугорными связками сзади и медиально по сторонам крестца и копчика ниже крестцово подвздошных суставных площадок. – Они препятствуют нутации крестца, преимущественно по верхней поперечной оси.

Анатомия таза • крестцово-бугорные связки – начинаются от бугров седалищных костей и от сухожилий мышц задней поверхности бедра, идут вверх, кзади и к середине, прикрепляются к копчику и верхушке крестца (S 5). – От крестца они продолжаются кверху в сопровождении длинных спинных крестцово подвздошных связок и прикрепляются к SIPS. – Часть связок ниже крестца сопротивляется его нутации, преимущественно по средней поперечной оси. Часть, прикрепляющаяся к SIPS, сопротивляется контрнутации.

Анатомия таза • NB!!! Седалищная вырезка, разделена крестцово бугорной и крестцово остистой связками на две части: – большое седалищное отверстие вверху, которое пропускает через себя грушевидную мышцу; – малое седалищное отверстие внизу, пропускающее сухожилие внутренней запирательной мышцы.

Анатомия таза • подвздошно-поясничные связки – начинаются на широких площадках поперечных отростков L 4 и L 5. – состоят из пяти частей, которые связывают позвонки с подвздошными гребнями. – Функция: стабилизация пояснично-крестцового сочленения.

Анатомия таза Основные мышцы, осуществляющие движения в тазобедренном суставе, сочленениях позвоночника и крестца и способствующие смещениям в собственных сочленениях таза • • • • мышцы живота: наружная и внутренняя косые, прямая, поперечная, пирамидальная большая и малая поясничные и подвздошная стройная портняжная длинная, короткая и большая приводящие мышцы гребешковая напрягатель широкой фасции бедра большая, средняя и малая ягодичные мышцы четырехглавая мышца бедра гамстринг (двуглавая бедра, полуперепончатая, полусухожильная) грушевидная квадратная мышца поясницы многораздельная поясничного отдела, длиннейшая мышца спины подвздошно реберная верхняя и нижняя близнецовые копчиковая.

Анатомия таза Квадратная мышца поясницы • Начальное прикрепление: подвздошно поясничная связка, задняя часть гребня подвздошной кости. • Конечное прикрепление: нижняя граница 12 ребра, поперечные отростки всех поясничных позвонков. • Иннервация: L 1 L 4 • Функция: – при одностороннем сокращении латерофлексия и ротация поясничного отдела позвоночника в одноименную сторону; аддукция, наружная ротация и флексия подвздошной кости; сближение грудной клетки и таза. – При двухстороннем сокращении разгибание поясничного отдела позвоночника.

Анатомия таза Наружная косая мышца живота • • • Начало: наружно нижние границы нижних восьми ребер. Пять верхних зубцов пальцеобразно переплетаются с зубцами передней зубчатой, а три нижних с зубцами широчайшей мышцы спины. Конец: передний отдел наружной губы гребня подвздошной кости и широкий апоневроз, который в конце прикрепляется к белой линии живота. Функция: – стабильность переднелатеральной стенки живота, поддерживая органы и поясничный отдел позвоночника в переднем направлении. – флексия позвоночного столба (двустороннее сокращение), приближая симфиз к мечевидному отростку. – наряду с большой ягодичной мышцей помогает прямой мышце живота в достижении стабильности таза в переднем направлении. – односторонне функционирует при латеральном сгибании или ротации позвоночного столба, выводя вперед плечо с одноименной стороны.

Анатомия таза • Внутренняя косая мышца живота • Начало: из латеральной половины паховой связки, из передних двух третей промежуточной линии подвздошного гребня и из нижней части поясничного апоневроза около гребня. • Конец: нижние границы последних трех четырех реберных хрящей, апоневроз, который заканчивается в белой линии живота. • Функция: сжимает содержимое живота, поддерживая внутренности и придавая стабильность поясничному отделу позвоночника. Помогает в сближении таза и грудной клетки, во флексии поясничного отдела позвоночника, когда функционируют совместно. При одностороннем функционировании осуществляет латерофлексию позвоночного столба, смещая плечо и противоположной стороны вверх.

Анатомия таза • Прямая мышца живота • • • Начало: гребень лобковой кости и симфиз. Конец: грудино реберное сочленение 5 го, 6 го, и 7 го ребер и мечевидный отросток. Функция: в положении стоя поддерживает органы с передней поверхности и фиксирует реберную клетку и симфиз, обеспечивая фиксацию поясничного отдела позвоночника в переднем направлении. С помощью большой ягодичной мышцы предотвращающей переднее смещение таза. • Поперечная мышца живота • • • Начало: латеральная третья часть паховой связки, передние три четверти внутреннего края подвздошного гребня, пояснично дорзальная фасция, внутренние поверхности нижних шести реберных хрящей. Конец: белая линия апоневроза мышц живота, которая проходит за прямыми мышцами живота. Функция: стабилизирует содержимое живота. Помогает при вынужденном выдохе и фиксирует белую линию живота.

Анатомия таза • Большая ягодичная мышца • Начало: задняя ягодичная линия подвздошной кости, сухожилие крестцовоостистой мышцы, дорсальная поверхность крест ца и копчика, крестцовобугорная связка. • Конец: ягодичная шероховатость бедра и iliotibial tract мышцы напрягающей фасцию бедра. • Функция: разгибает бедро, помогает при наружной ротации бедра. • Иннервация: нижний ягодичный нерв, L 4, 5, S 1, 2

Анатомия таза • Грушевидная мышца • Начало: Передняя поверхность крестца, латерально между отверстиями крестца, капсула подвздошно крестцового сочленения, край большого седалищного отверстия, крестцовобугристая связка. • Конец: верхний край большого вертела бедра • Функция: – наружная ротация, абдукция, флексия тазобедренного сустава – Стабилизирует крестцово подвздошный сустав в нижнем полюсе • Иннервация: Крестцовое сплетение L 5, S 1, S 2

Иннервация

Классификация А. В. Каплана (1979 г. ). • Различают следующие виды переломов костей таза: 1. Краевые переломы крыла подвздошной кости, крестцово подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза

Классификация 2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны седалищной кости

Классификация 3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности: • переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза. • заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово подвздошного сочленения; переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. К этой группе переломов относятся: • • перелом Мальгеня • перелом Вуалемье • перелом Нидерля • перелом Дювернея

Классификация • перелом Мальгеня перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны

Классификация • перелом Вуалемье вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны

Классификация • перелом Нидерля (диагональный перелом таза) вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца с другой

Классификация • перелом Дювернея перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины

Классификация 4. Переломы вертлужной впадины переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра 5. Переломы таза с повреждением тазовых органов. 6. Сочетанные и комбинированные переломы таза.

Клиника и диагностика • • Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки"). При пальпации на доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли. Положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей Положительный симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости нарушение опороспособности конечностей симптом «прилипшей пятки» Псевдоабдоминальный синдром (клиническая картина острого живота)

Клиника и диагностика • • Rg в 2 х пр. УЗИ ОБП и МТ КТ Контроль показателей гемо ки, ШИ

Обследование больного с осложненными переломами костей таза. • Разрыв уретры: • • резкие боли в середине промежности; задержка мочи; мочевой пузырь куполообразно выступает над лобком; выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала; • тупость над лонным сочленением; • обширные гематомы в промежности, на мошонке; • при катетеризации мягким катетером последний в мочевой пузырь не проходит;

Разрыв мочевого пузыря • • резкая боль в области лобкового соединения и над лобком; самостоятельное мочеиспускание может отсутствовать; гематурия при мочеиспускании или при катетеризации; симптом Зельдовича: через катетер выделяется большое количество мочи, так конец катетера проник через разрыв в мочевом пузыре в брюшную полость, и выводимая жидкость является смесью мочи и воспалительного экссудата; • напряжение мышц и болезненность в нижнем отделе живота; • симптом Щеткина Блюмберга положительный;

Разрыв прямой кишки: • резкая боль в области анального отверстия; • кровотечение из прямой кишки; • при пальцевом исследовании прямой кишки можно обнаружить место повреждения на слизистой кишки.

Принципы оказания первой помощи больным с переломами костей таза • • Транспортировать больного надо очень бережно на жестких носилках в положении на спине, со слегка согнутыми коленными и тазобедренными суставами. Необходимо избегать переворачивания больного Можно начать внутривенные введения кровезаменителей для стабилизации гемодинамики. Противопоказано применение наркотических анальгетиков В приемном покое больницы или в отделении реанимации, если поступает больной в тяжелом состоянии, его нельзя перекладывать Исследование этих больных проводится параллельно с противошоковыми мероприятиями. применение внутритазовых новокаиновых блокад возможно при артериальном давлении не ниже 90 мм рт. ст При двусторонних переломах таза производится двусторонняя новокаиновая блокада (по 250 300 мл 0, 25% раствора новокаина с каждой стороны).

Причины шока при переломах тазовых костей: • костная ткань обладает высокой болевой чувствительностью; • нервные сплетения, нервные узлы, корешки, хорошо представленные в заднем отделе таза, почти всегда повреждаются, сдавливаются гематомой; • значительное кровотечение из костной раны, сосудов надкостницы, венозных сплетений и, как следствие, тяжелая кровопотеря, геморрагический шок. Кровопотеря может достигать 2 литров и более; • следствием кровотечения являются также обширные забрюшинные кровоизлияния. Гематомы располагаются не только в области большого и малого таза, но распространяются вверх до околопочечной клетчатки и до диафрагмы, а книзу на бедра.

Первая помощь и лечение • У больных 1 и 2 группы по классификации Каплана • Не нуждаются в экстренных мероприятиях • Основной метод их лечения – консервативный: производят анестезию места перелома и больного укладывают на жесткую постель в положении «лягушки» • Назначают ЛФК и ФТЛ процедуры • Постельный режим 4 6 недель • Трудоспособности восстанавливается спустя 8 10 недель

Первая помощь и лечение Больные 3 – 6 групп : • • • неотложных мероприятий врачебной помощи чаще всего проводятся в отделении интенсивной терапии. проведения противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения После выведения больного из шока и возмещения кровопотери начинается лечение методом постоянного скелетное вытяжение 8 12 недель Через 2, 5 3 месяца больным разрешается ходить с помощью костылей Трудоспособность восстанавливается через 4 6 10 месяцев • Больные с разрывом симфиза, крестцово-подвздошного сочленения лечатся в гамаке до 6 недель

Оперативное лечение • Оперативное лечение показано при отрывных переломах и безуспешном консервативном лечении переломов симфиза и вертлужной впадины. • В последние годы показания к оперативному лечению переломов таза значительно расширены. • Использование аппарата Илизарова

ЗАКЛЮЧЕНИЕ • Основной принцип оперативного лечения является структурное восстановление травматических очагов • Хирургическая коррекция позволяет приблизить сроки восстановления функции таза • Гарантом стабильности является задний отдел таза • Правильная тактика лечения позволяет активизировать больных в ранние сроки