Повреждения груди Кафедра хирургических болезней 1

Повреждения груди Кафедра хирургических болезней № 1

Соотношение травмы груди и других областей тела

Классфикация ранениий и поверждений груди по Б. В. Петровскому I. II. Закрытые повреждения груди Открытые повреждения груди - Проникающие - Непрониающие III. Торакоабдоминальные ранения IV. Ранения сердца, перикарда, крупных сосудов средостения.

Виды закрытых повреждений. • 1. Повреждения грудной стенки(ушиб, сотрясение, контузия, сдавление) без переломов костного остова и повреждений органов груди. • 2. Повреждения стенок груди с переломами костного остова (со смещением и без смещения отломков), но без повреждения внутренних органов. • 3. Травма стенок груди с повреждением костей и внутренних органов: а)травматический пульмонит; в)пневмоторакс; б) гемоторакс; г)гемопневмоторакс.

Степени пневмоторакса. • Малый – лёгкое коллабировано не более чем на 1/3 его объёма • Средний – легкое коллабировано на 1/2 своего объема. • Большой – полный коллапс легкого.

Внутренний клапанный пневмоторакс вдох выдох

Наружный клапанный пневмоторакс вдох выдох

“Парадоксальное” дыхание при открытом пневмотораксе Дыхательная пауза вдох выдох

Механизм развития подкожной эмфиземы при проникающем ранении груди вдох выдох

Классификация гемоторакса 1. Малый - до угла лопатки 2. Средний – до середины лопатки 3. Большой – выше середины лопатки 4. Тотальный • свернувшийся гемоторакс • инфицированный гемоторакс

Проба Ф. А. Эфендиева кровь не инфицирована кровь инфицирована

Аспирация крови из плевральной полости Возможность ранения легкого и диафрагмы

Минно-взрывное проникающее слепое ранение груди слева (с повреждением легкого и переломом V-VII ребер)

Сквозное ранение груди слева Средний гемоторакс Большой гемоторакс

Сквозное ранение груди слева. Тотальный гемоторакс.

Сквозное ранение груди справа. Консервативное лечение.

Патофизиологические нарушения при повреждениях груди 1. Расстройства внешнего дыхания 2. Расстройства кровообращения

Нарушения, вызывающие дыхательную недостаточность Боль при переломе ребра Парадоксальное дыхание

Механизм парадоксального дыхания Вдох

Механизм парадоксального дыхания Выдох

Нарушения, вызывающие дыхательную недостаточность Боль при переломе ребра Парадоксальное дыхание Пневмоторакс Разрыв лёгкого Разрыв крупного бронха Гемоторакс

Пневмоторакс и травматическая эмфизема Разрыв трахеи Разрыв медиастинальной плевры Разрыв бронха Разрыв лёгкого и висцеральной плевры

Нарушения, вызывающие дыхательную недостаточность Боль при переломе ребра Парадоксальное дыхание Угнетение дыхательного центра Глоточный спазм Пневмоторакс Разрыв лёгкого Аспирация крови и слизи Отёк и поджатие лёгкого Ателектаз Гемоторакс Разрыв крупного бронха Разрыв и атония диафрагмы

Нарушения, вызывающие сердечнососудистую недостаточность Смещение и сдавление полой вены Эмфизема средостения, экстраперикардиальная тампонада сердца Медиастинальная гематома Сдавление правого сердца гематораксом Гемоперикардит, сдавление коронарных сосудов, самотампонада сердца

Клиника и диагностика ранений сердца и перикарда 1. Осмотр, физикальное обследование с особым вниманием к функциям дыхания и кровообращения 2. Восстановление проходимости дыхательных путей (аспирация слизи, установка воздуховода) 3. Восстановление сердечной деятельности (непрямой массаж сердца при отсутствии множественных переломов грудной клетки) 4. Ликвидация клапанного пневмоторакса (дренирование плевральной полости иглой Дюфо) 5. 6. 7. 8. При тампонаде сердца — пункция перикарда Ваго-симпатическая блокада по Вишневскому При кровопотере — заместительная трансфузионная терапия Внутривенная инфузия сердечных препаратов (кофеин 10%-1 мл, строфантин 0, 05%-1 мл, мезатон 1%-1 мл, норадреналин 0, 1%-1 мл, кордиамин 1 мл с вит. гр. В)

Пункция перикарда по Larrey с электрокардиографическим контролем

Показания к торакотомии • Неотложные • Срочные (в течение первых суток). • Отсроченные (в течение 3 -5 -ти суток и более после травмы).

Показания к торакотомии при тяжелых травмах груди (Вагнер Е. А. , 1981 г. ) I. Гемостатические -продолжающееся внутриплевральное кровотечение - тампонада сердца - кровоизлияние в клетчатку средостения со сдавлением жизненно-ваных образований. II. Аэростатические - безуспешное откачивание пневмоторакса - нарастающий напряженный пневмоторакс III. Дополнительные - торакоабдоминальные ранения - разрыв диафрагмы -прогрессивное ухудшение состояния

Степени тяжести кровопотери • Кровопотеря лёгкой степени. Удовлетворительное состояние больного без потери сознания, легкая бледность кожных покровов. А/Д в норме или снижено до 100 мм. рт. ст. , PS до 100 в 1 минуту, HB до 60 г/л. , ЭР. - 3, 5. Нt – 35 г%. Дефицит ГО до 20%. • Кровопотеря средней степени. Заметная бледность кожных покровов, однократная потеря соснания, повторная рвота. А/Д – 90 мм. рт. ст. , РS – 120 в 1 минуту, HB – 50 г/л. , ЭР – 1, 5. Ht – 25 -30%. Дефицит ГО от 20%до 30%. • Кровопотеря тяжелой степени. Резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот. Потеря сознания. Жажда. HB – 40 г/л. , ЭР – 1, 0 – 1, 5, Ht - <25%. Дефицит ГО более 30% до 50%.

Сквозное ранение груди слева. Левосторонняя торакотомия.

Торакоабдоминальное ранение с повреждением правого легкого, диафрагмы, тонкой кишки, печени Лапаротомия, резекция тонкой кишки, ушивание раны печени, микрогастростома, дренирование брюшной полости и подпеченочного пространства. Торакотомия справа, ушивание раны легкого, дренирование плевральной полости.

Положение раненого на операционном столе при боковой торакотомии

Типичная торакотомия 1. Боковой разрез по IV или V межреберью от парастернальной до заднеподмышечной линии 2. Доступ к межрёберным мышцам тупым и острым путём 3. Рассечение межрёберных мышц, плевры с помощью электроножа по верхнему краю нижнего ребра 4. Установка ранорасширителя типа Фонишиетта 5. Аспирация крови для реинфузии 6. Ревизия лёгкого 7. При повреждении лёгкого — ушивание тонким шёлком или лавсаном без затягивания узлов 8. Бронхи небольшого калибра прошивают и перевязывают шёлком

(продолжение) 9. Глубокие раны лёгкого ушиваются 8 образным швом для предотвращения образования воздушных кист и гематом 10. При необходимости — клиновидная резекция, удаление сегмента, доли или целого лёгкого

• • • Клиновидная резекция лёгкого • • (продолжение) Дренирование плевральной полости ПХВ трубкой во II (при необходимости ещё и в VIII) межреберье Контрой аэро- и гемостаза Наложение толстых кетгутовых перикостальных 8 образных швов для сведения рёбер Тщательный шов мышц, собственной фасции, кожи Активная аспирация

Первичные операции при ранениях бронхов • Наложение швов на дефект бронха • Иссечение краёв дефекта, клиновидная или циркулярная резекция с восстановлением проходимости просвета • Наложение анастомоза «конец в конец» при полном отрыве • Лобэктомия или пневмонэктомия

Клиновидная резекция бронха

Удаление клина из мембранозной части бронха для сужения его просвета

Наложение межбронхиального анастомоза