Повреждение органов мочеполовой системы Почки в организме

Повреждение органов мочеполовой системы

Почки в организме человека в связи с их анатомическим положением в определенной степени защищены от внешнего воздействия. Однако они нередко повреждаются при травме живота, поясничной области и забрюшинного пространства, причем до 70 -80% их повреждений сочетаются с травмой других органов и систем.

Расположение почек и крупных сосудов в забрюшинном пространстве Поперечный разрез человеческого тела на уровне почек (вид снизу)

Классификация В нашей стране закрытые повреждения почек делят на шесть групп в зависимости от характера имеющихся травматических изменений в почке и окружающей паранефральной клетчатке

К первой группе относят встречающиеся довольно часто ушибы почки, при которых отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического ее разрыва и субкапсулярной гематомы.

Для второй группы характерны повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки. В паранефральной клетчатке обнаруживается гематома, чаще в виде имбибиции кровью.

К третьей группе повреждений относят подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки. Обычно имеется большая субкапсулярная гематома. Около места разрыва в паренхиме выявляют множественные кровоизлияния и микроинфаркты

К пятой группе повреждений почки относятся исключительно тяжелые повреждения, характеризующиеся размозжением органа

К шестой группе относится отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целостности самой почки.

Клиническая картина повреждения почек, как закрытых, так и открытых, отличается большим разнообразием и зависит от : - Характера и тяжести почечной травмы - Наличия и тяжести сопутствующих повреждений - Степени шока - Величины кровопотери - Времени прошедшего с момента травмы и др.

Клиническая картина Гематурия Боль в поясничной области Образование околопочечной гематомы

Клиническая картина

Клиническая картина При открытых изолированных травмах почки выраженность болевого симптома зависит от вида ранения. При колоторезаных ранениях почки болевой симптом, как правило, менее выражен, тогда как при огнестрельных ранениях боли обычно более интенсивные.

Клиническая картина Часто встречающееся при закрытой травме выбухание в поясничной области, по крайней мере в первые дни, не является признаком существования околопочечной гематомы, так как выбуханию в поясничную область даже значительного околопочечного кровоизлияния препятствует сильное сокращение поясничных мышц, а лишь является результатом травмы мягких тканей этой области. .

Клиническая картина Интенсивность гематурии в большинстве случаев не отражает тяжести повреждения почки.

Клиническая классификация Наиболее рациональным является деление почечных повреждений на 3 степени тяжести: • Легкую • Среднюю • Тяжелую

Диагностика Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование. Обширное гипоэхогенное образование в области правой почки, соответствующее околопочечной гематоме.

Диагностика Цистоскопия l Цистоскопия дает возможность, судя по выделению крови из того или другого мочеточника, установить сторону повреждения почки;

Диагностика Обзорная ренгенография

Диагностика Экскреторная урография

В среднем этот метод дает указания на степень повреждения почек в 40 -60 процентах случаев. Следует также учитывать, что при травмах почки экскреторная урография проводится без предварительной подготовки больного, что также снижает ее диагностическую ценность.

Экскреторная урограмма. Затёк контрастного вещества за пределы чашечнолоханочной системы правой почки.

Диагностика Рентгенологическое исследование при операции Рентгенологические методы исследования могут иметь определенное диагностическое значение и при распознавании повреждений почек или их характера и степени тяжести во время оперативного вмешательства. При операции первичной хирургической обработки раны, обычно колоторезаной возможно проведение рентгенологического исследования раневого канала, заполненного контрастным веществом - вульнеография. Необходимость в рентгенологическом исследовании почки может возникать во время проведения операции, для уточнения деталей почечной травмы, в подобных случаях проводится антеградная пиелография или селективная почечная артериография на операционном столе.

Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением в настоящее время рассматривается в качестве диагностического метода выбора при обследовании пациентов с подозрениями на наличие повреждений органов брюшной полости и почек. КТ позволяет: ØОценить тяжесть повреждения почек ØВыявить наличие мочевых затёков ØОпределить наличие и размеры гематомы ØОценить состояние сосудистой ножки почки

Компьютерная томография. Подкапсульная гематома (светлые стрелки) и поверхностный разрыв паренхимы почки (тёмная стрелка).

Компьютерная томография. Глубокий разрыв левой почки, затёк контрастного вещества из чашечнолоханочной системы в обширную околопочечную гематому.

Компьютерная томография. Участки отсутствия накопления контрастного вещества, соответствующие сегментарным инфарктам почки (прямые стрелки) и затёк контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы (изогнутая стрелка).

Почечная ангиография С появлением и широким распространением компьютерной томографии роль ангиографии значительно уменьшилась. В настоящее время ангиографию при травме почек применяют в основном при наличии подозрений о повреждении сосудов почечной ножки.

Ангиограмма. Окклюзия правой почечной артерии, свидетельствующая о тромбозе правой почечной артерии.

Селективная ангиограмма правой почечной артерии. Экстравазация контрастного вещества в области разрыва паренхимы почки.

Лечение

Консервативное лечение

С самого начала лечения больным необходимо обеспечить полный покой при строгом постельном режиме и тщательном динамическом наблюдении за общим состоянием, показателями гемодинамики, наличием и выраженностью симптомов почечной триады, абдоминальных симптомов. Возможно также многократное проведение УЗИ и КТ.

Хирургическое лечение Показания к оперативному лечению делят на экстренные и срочные

Хирургическое лечение Надрез брюшины над аортой медиальнее нижней брыжеечной вены Выделение левой почечной вены, пересекающей аорту спереди, и обеих почечных артерий. Сосуды взяты на нити-держалки.

Хирургическое лечение Выделение левой почки после разреза брюшины латеральнее нисходящей ободочной кишки. Тщательная ревизия выделенной почки для выявления всех ее повреждений.

Хирургическое лечение Повреждения сегмента почки Острое иссечение нежизнеспособных тканей. Лигирование кровоточащих сосудов и ушивание чашечнолоханочной системы непрерывным швом хромированным кетгутом.

Хирургическое лечение Лигирование кровоточащих сосудов и ушивание чашечнолоханочной системы непрерывным швом хромированным кетгутом. Прикрытие дефекта лоскутом сальника на ножке.

Осложнения Выделяют ранние и поздние осложнения травмы почек. К ранним относятся воспалительные явления (серозный и гнойный острый пиелонефрит, нагноение околопочечной урогематомы, сепсис), вторичные кровотечения, формирование псевдоаневризм и артериовенозных фистул. Поздние осложнения включают гидронефроз, нефрогенную гипертензию, хронический пиелонефрит и формирование камней.

Полное исчезновение гематурии и болевых ощущений, восстановление функции почек и удовлетворительное общее состояние дают право считать, что наступило клиническое выздоровление

Травмы мочеточников Повреждения мочеточника относительно редки и составляют около 1% повреждения органов мочеполовой системы. Классификация тяжести повреждения мочеточника Степень Описание повреждения I II IV V Только гематома Разрыв менее 50% окружности Разрыв более 50% окружности Полный разрыв с деваскуляризацией менее 2 см Полный разрыв с деваскуляризацией более 2 см

Схема повреждений мочеточника

Клиническая картина Не существует классических клинических проявлений травм мочеточников. Подобное нарушение следует подозревать: 1) Во всех случаях проникающих ранений живота 2) В случаях закрытых травм, связанных с падением, когда почка и лоханка могут быть оторваны от мочеточников 3) Подобные повреждения более вероятны у детей, так как у них позвоночник является более гибким 4) Гематурия имеет место лишь в половине случаев травм мочеточников

Диагностика 1) 2) 3) 4) экскреторная урография ретроградная уретеропиелография катетеризация мочеточников открытое оперативное вмешательство во время первого вмешательства или в случае, если имеют место серьёзные подозрения о наличии повреждения мочеточников, которые делают ненужными дополнительные диагностические мероприятия А – контрастное вещество проникло в толщу стенок мочеточников и окружающие ткани; Б - схема

Диагностика (продолжение) Диагноз обычно устанавливается при выполнении интраоперационной однократной экскреторной урограммы и при КТ Повреждения мочеточников при радиологическом обследовании могут проявляться признаками обструкции верхних мочевых путей, но патогномоничным является затёк контрастного вещества При наличии подозрений о повреждении мочеточников и неинформативности КТ следует выполнять экскреторную урографию. Если она также неинформативна и сохраняется подозрение следует выполнить ретроградную уретеропиелографию.

Лечение 1) Частичные разрывы можно лечить консервативно, установив мочеточниковый стент или нефростомический дренаж для отвода мочи. 2) В случае выявления повреждений 2 и 3 степеней тяжести в процессе немедленной ревизии при ятрогенных повреждениях, можно рекомендовать первичное ушивание мочеточника на стенте с установкой дренажа в области повреждения. 3) Повреждения 3 -5 степеней тяжести восстанавливают руководствуясь следующими принципами: 1. Иссечение концов до здоровых тканей 2. Выделение концов мочеточника с обеих сторон 3. Установка мочеточникового стента 4. Герметичное ушивание мочеточника с применением рассасывающейся нити 5. Установка дренажа в область вмешательства 6. Накрывание области повреждения брюшиной или сальником

Лечение (продолжение) Характер реконструктивного вмешательства зависит от особенностей повреждения. Существуют следующие варианты: l Верхняя треть l Уретероуретеростомия l Трансуретеростомия l Уретерокаликостомия l Средняя треть l Уретероуретеростомия l Трансуретеростомия l Операция Боари l Нижняя треть l Прямая реимплантация l Фиксация к m. psoas l Цистопластика l Полная утрата мочеточника l Замещение элементами повздошной кишки l Аутотрансплантация Экстренная нефрэктомия должна выполняться только в случае, если травма мочеточников является осложнением вмешательства по поводу аневризмы аорты или других сосудистых операций, при которых производится установка шунтов или анастомозов.

Травма мочевого пузыря Среди повреждений живота, требующих оперативного лечения, в 2% случаев имеет место повреждение мочевого пузыря. причины разрывов мочевого пузыря Тупая травма (67 -86%) внебрюшинные внутрибрюшинные Проникающие ранения (1433%) Ятрогенные причины вследствие дорожнотранспортных повреждений (90%) У 70 -97% пациентов имеют место переломы костей таза

Различные причины ятрогенного характера Таблица. Распространённость ятрогенных повреждений мочевого пузыря (на 1000 процедур). Вид повреждения Частота повреждения Роды через естественные родовые пути 0. 1 Кесарево сечение 1. 8 Гинекологические операции (все открытые) 1. 5 Гистерэктомия: Влагалищная 9 радикальное лечение рака 14 при родовспоможении 61 Гинекологические операции (все лапароскопические) 3 гистерэктомия (все) 10 Лапароскопическая влагалищная гистерэктомия 28 Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря 25 (внутрибрюшинная)

Таблица: Классификация тяжести повреждения мочевого пузыря I II Iv Гематома Разрыв V v. I Разрыв Ушиб, интрамуральная гематома Частичное утолщение Внебрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря более 2 см или внтурибрюшинный разрыв менее 2 см. Внутрибрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря более 2 см. Вне- или внутрибрюшинный разрыв, распространяющийся на шейку мочевого пузыря или устья мочеточников. Цистограмма. Мужчина 49 лет. Перелом костей таза. Деформация пузыря за счет паравезикальной гематомы. Пузырь приподнят кверху слева.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря l l l Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря составляют 3840% всех случаев разрыва мочевого пузыря. Возникает при неожиданном увеличении внутрипузырного давления, вызванного ударом в таз или нижнюю часть брюшной полости. Рост давления ведёт к разрыву купола, наиболее непрочной и наиболее подвижной части мочевого пузыря. (большой разрыв в области верхушки мочевого пузыря. ) Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря l l Составляют 54 -56% всех случаев разрыва мочевого пузыря. Наблюдаются практически только при переломах таза. Примерно в 60% случаев напротив места перелома таза, а также рядом с ним наблюдается повреждение мочевого пузыря от противоудара. Обычно повреждена передняя боковая стенка мочевого пузыря рядом с его основанием.

Клиническая картина Основными клиническими симптомами закрытых повреждений мочевого пузыря являются: 1. Нарушение акта мочеиспускания 2. Гематурия 3. Боли внизу живота, которые усиливаются обычно в момент позыва к мочеиспусканию 4. Напряжение мышц брюшной стенки 5. Припухлость в надлобковой области 6. Вздутие живота 7. Затекание мочи может приводить к отёчности промежности, мошонки, внутренней поверхности бедер и передней брюшной стенки Фотоснимок мочевого пузыря: у верхушки большой травматический разрыв. Ушибы мочевого пузыря часто протекают бессимптомно или отмечается легкая болезненность при мочеиспускании и малоинтенсивная кратковременная гематурия.

Клинический пример Экскреторная урограмма больного Н. А. , 31 года, произведенная спустя 18 часов после полученной им закрытой травмы таза. А) Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Функциональное состояние почек нормальное. Мочевой пузырь деформирован, вытянут кверху в вертикальном направлении и приподнят в результате сдавления его паравезикалыюй урогематомой. В верхней части пузыря, у верхушки его имеется дефект стенки, сквозь который контрастное вещество вытекает в околопузырную клетчатку. Б) Рентгенограмма сделана в боковом положении. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. В верхней части пузыря, у его верхушки — дефект стенки, сквозь который вытекает в паравезикальную клетчатку контрастная жидкость в виде роговидной тени. Срочная операция.

Диагностика Восходящая цистография считается стандартным методом диагностики при повреждениях мочевого пузыря Другие методы диагностики: 1. экскреторная урография 2. Ангиография 3. МРТ 4. УЗИ 5. Компьютерная томография КТ с цистографией, выполняемая с наполнением мочевого пузыря 350 мл разбавленного (2%) контрастного вещества, является прекрасной заменой стандартной цистографии

l Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Восходящая цистограмма: расположение контрасного вещества над контуром мочевого пузыря и распространение затека в виде полосы по левому боковому каналу брюшной полости. l Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Восходящая цистограмма: расположение затека контрасного вещества в виде скопления над контуром мочевого пузыря.

l Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Обширный затек контрастного вещества в брюшную полость l Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Контрастное вещество видно вне пределов контура мочевого пузыря.

Лечение 1. Большинство пациентов с закрытой травмой, приводящей к внебрюшинному разрыву мочевого пузыря, могут вестись с применением только уретрального катетера, даже при наличии выраженных забрюшинных или мошоночных затёков. 2. Распространение разрыва на шейку мочевого пузыря, присутствие костных фрагментов в стенке мочевого пузыря или ущемление стенки мочевого пузыря костными элементами являются показаниями к оперативному лечению. 3. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря всегда являются показанием к оперативному лечению. 4. Пациенты с проникающими ранениями мочевого пузыря должны подвергаться экстренной ревизии и ушиванию 5. Схема дренирования мочевого пузыря (представлена ниже)

Схема дренирования мочевого пузыря и клетчаточных пространств таза

Травмы уретры Во всех случаях повреждений уретры сначала первоочередным является выполнение реанимационных мероприятий и диагностика угрожающих жизни повреждений. Классификация тяжести повреждения уретры Тип Описание Клинические признаки I II IV V Кровь в области наружного отверстия уретры, нормальная уретрограмма Удлинение уретры без затёка при уретрографии Затёк контрастного вещества в месте повреждения, контрастное вещество попадает в мочевой пузырь, расхождение концов уретры менее 2 см Полный разрыв с расхождением концов уретры более 2 см или распространение разрыва на простату или влагалище Ушиб Растяжение Частичный разрыв Полный разрыв

Повреждение уретры (схема)

Клиническая картина 1. 2. 3. 4. Кровь в области наружного отверстия уретры -уретроррагия. Данный симптом должен заставлять врача воздерживаться от каких-либо попыток уретральных манипуляций до того момента, пока вся уретра не будет адекватно визуализирована. Гематурия, хотя и не является специфичным симптомом, может указывать на наличие травмы уретры. Боли при мочеиспускании или неспособность мочиться, указывают на возможность существования разрыва уретры. Гематома в промежности Уретрограмма. Мужчина 42 лет. Свежий разрыв перепончатой части уретры. Контрастная жидкость через дефект в уретре проникла в окружающие ткани. Эпицистостома.

Схема распространения мочевых затеков

Диагностика 1. 2. 3. Ретроградная уретрография считается золотым стандартом при первичном обследовании по поводу повреждения уретры УЗИ не является стандартным методом диагностики при первичном обследовании МРТ Уретрограмма. Мужчина 52 лет. Посттравматическ ая стриктура перепончатой части уретры. В задней уретре над стриктурой камень (дефект наполнения).

Лечение 1. 2. 3. 4. При закрытых повреждениях, приводящих к частичным разрывам, возможно применение надлобкового или уретрального дренирования. Короткие и эластичные стриктуры можно лечить с применением внутренней оптической уретротомии или бужирования уретры. Более плотные стриктуры требуют выполнения реконструктивных вмешательств. Большинство случаев разрывов уретры у женщин могут быть ушиты сразу. Уретроцистограмма. Мужчина 29 лет. Посттравматическая стриктура перепончатой части уретры. а—до операции; ложный ход в области задней уретры; б — после операции Соловова.

Травма мошонки Мошонка представляет собой кожный мешок, разделённый срединной, сагиттально расположенной перегородкой на две части, в каждой из которых располагается яичко, придаток и мошоночный отдел семенного канатика. Распространенность: Травмы мошонки составляют менее 1% травм ежегодно. Наиболее часто подобные повреждения встречаются у мужчин в возрасте 10 -30 лет. Правое яичко повреждается чаще, в связи с большей вероятностью ущемления его между травмирующим агентом и лобковыми костями.

Классификация Травматические повреждения мошонки и её органов Закрытые (тупая травма) 85% Изолированные или сочетанные Одно- и двустороннии Причины: • Занятия спортом • Автоаварии • Падения • Верховая езда Изолированные или сочетанные Открытые 15 % отрыв мошонки (полный и частичный) Проникающие ранения Одно- и двустороннии

Клиническая картина l l l Острая боль в мошонке Отёк мошонки Кровоизлияния в коже мошонки В случае открытого повреждения видимые раны Даже в случаях изолированных повреждений могут отмечаться боль в области живота, тошнота и рвота, а также дизурические явления. Смущение, связанное с местом, механизмом и обстоятельствами повреждения часто приводят к задержкам в обращении больных к врачу, что может осложнить диагностику данного состояния.

Лабораторные методы исследования Клинический анализ мочи Обязательным является проведение клинического анализа мочи с целью обнаружения гематурии, которая может свидетельствовать о наличии повреждения почек или мочевых путей, не проявляющемся клинически. l Бактериологическое исследование мочи может помочь в выборе адекватной антибактериальной терапии в случае наличия проникающего ранения с поражением уретры. l l При всех проникающих ранениях, а также при отрывах мошонки необходимо провести бактериологическое исследование для подбора адекватной антибактериальной терапии. Сразу после поступления обычно назначают препарат широкого спектра действия, а после поступления результатов исследований его меняют на более подходящий

Инструментальная диагностика l Цветное допплеровское УЗИ. В случае тупого ранения необходимо выяснить состояние мошонки и её содержимого, а также состояние кровотока в яичках. Возможно обнаружение экстратестикулярных и интратестикулярных гематом. Нарушение кровоснабжения яичек могут свидетельствовать о перекруте яичка, разрыве сосудов семенного канатика или их тромбозе и являются показанием к немедленному хирургическому вмешательству. l Ретроградная уретрография. l Компьютерная томография. В случае полисистемного поражения абдоминальнотазовая КТ может быть продолжена на область половых органов, что позволяет получить информацию о состоянии яичек. Как самостоятельный метод исследования имеет ограниченоое значение.

Лечение l l l Закрытые повреждения мошонки обычно лечат консервативно, открытые всегда являются показанием к оперативному вмешательству на фоне антибактериальной терапии. Хирургическое лечение. В случае наличия других повреждений, являющихся опасными для жизни, оперативное вмешательство по поводу повреждения мошонки может быть отложено на несколько часов. В случаях нанесения увечий больными самим себе все оперативные вмешательства косметического характера должны проводиться только после нормализации психического состояния пациента. Осложнения. Инфицирование и некроз тканей делают необходимой повторную хирургическую обработку раны. Крепитация свидетельствует о наличии гангрены Фурнье.

Травма яичек Травматическое поражение яичек является редкой патологией, несмотря на их свободное расположение в мужской промежности. Этот вид травмы обычно встречается у мужчин в возрасте 15 -40 лет. Повреждение яичек при закрытой травме мошонки наблюдаются с частотой 25 -50%. Травмы яичка Тупая травма Проникающее ранение Обнажающая травма

Клиническая картина l l Типичный анамнез, свидетельствующий о травматическом воздействии на мошонку незадолго до поступления Боли в области мошонки, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой При осмотре выявляют отёчную, чрезвычайно болезненную мошонку с видимой гематомой В случае проникающих ранений необходимо определить входное и выходное отверстия

Диагностика l l l УЗИ. Острое кровотечение или ушиб паренхимы яичка обычно выглядит как гипоэхогенная область, в то время как старая гематома выглядит гиперэхогенной или имеет смешанную, гипер- и гипоэхогенную картину. Острое и хроническое гематоцеле имеют смешанную, гипо- и гиперэхогенную картину и ограничены влагалищной оболочкой. Допплеровское исследование. Наличие кровотока в яичке свидетельствует о том, что сосудистая ножка яичка не повреждена. КТ и МРТ

Лечение l l 1. 2. 3. 4. 5. Консервативное лечение проводится в случаях лёгких повреждений (ушибов) яичек и включает в себя применение суспензория, НПВС, льда на область мошонки и постельный режим в течение 2 -3 суток. В дальнейшем возможно проведение физиотерапевтических процедур. Оперативное лечение Показаниями к хирургическому вмешательству при тупой травме мошонки являются: Неуверенность в диагнозе после полноценного обследования (включая УЗИ). Клинические данные, свидетельствующие о наличии разрыва яичка. Разрыв белочной оболочки, определённый при УЗИ. Отсутствие кровотока при допплеровском УЗ исследовании (возможной причиной этого может быть перекрут семенного канатика, разрыв сосудов семенного канатика, а также тромбоз этих сосудов). Наличие гематоцеле в большинстве случаев также является показанием к хирургическому вмешательству, особенно если УЗИ не даёт точного ответа о наличии разрыва белочной оболочки.

Повреждения полового члена Классификация По локализации повреждения: • уздечка крайней плоти • крайняя плоть • головка • тело и корень полового члена. По виду повреждения: • закрытые – ушиб, перелом, вывих, сдавление полового члена инородным телом; • открытые – разрыв уздечки крайней плоти, касательное ранение без повреждения и с повреждением белочной оболочки, уретры, скальпирование полового члена, отрыв (травматическая ампутация) полового члена. По сочетанию с повреждением других органов и систем: • изолированные • сочетанные.

Закрытые повреждения l l l Ушиб полового члена Является наиболее лёгким видом повреждений. Может возникнуть при упражнениях на спортивных снарядах, при ударах в пах и т. д. В подкожной клетчатке обычно образуется обширное кровоизлияние, выявляемое при осмотре. Перелом полового члена является редкой патологией, в литературе имеется лишь несколоко сот описаний подобного состояния. Основной причина: травмы, полученные в момент полового акта, наиболее часто при доминантном положении женщины, когда половой член выскальзывает из влагалища и ударяется о промежность или лобковый симфиз.

Перелом полового члена Диагностика l l l Диагноз перелома полового члена часто может быть поставлен на основании истории заболевания и данных осмотра, но во многих случаях существует необходимость в проведении специальных исследований. Кавернозография. При наличии разрыва белочной оболочки отмечается экстравазация контрастного вещества из кавернозных тел в мягкие ткани полового члена. УЗИ полового члена. Узи может подтвердить наличие разрыва белочной оболочки. Ретроградная уретрография. Проводится при подозрении на наличие разрыва уретры. В случае наличия разрыва определяется затекание контрастного вещества за пределы уретры. Цистоуретроскопия гибким цистоскопом. Может быть проведена непосредственно перед оперативным вмешательством или во время него в случае подозрений о наличии у больного разрыва уретры.

Лечение l l l 1. 2. 3. 4. 5. l Основным методом лечения переломов полового члена является хирургический. При наличии противопоказаний общего характера, когда оперативное вмешательство приходится откладывать, проводят консервативные мероприятия, заключающиеся прикладывании холодных компрессов, давящих повязок и применении НПВС. Хирургическое лечение Основными принципами являются: Выбор оптимального оперативного доступа Эвакуация гематомы Определение места разрыва Ушивание дефекта белочной оболочки Восстановление целостности мочеиспускательного канала Послеоперационное ведение: В течение недели осуществляют бинтование полового члена средней плотности. Пациенты выписываются под амбулаторное наблюдение через 3 -4 дня после операции.

Вывих полового члена l l l Вывихом полового члена называют перемещения корня полового члена с обычного места под кожу лобка, промежности, мошонки или бедра в результате разрыва связок, фиксирующих половой член к лобку. Вывих происходит чаще при спавшемся состоянии полового члена и сопровождается болью, отёком, кровоизлиянием, расстройством мочеиспускания. Иногда при вывихе полового члена повреждаются белочная оболочка, губчатое тело и мочеиспускательный канал. Лечение оперативное. Оно заключается в обнажении корня полового члена разрезом ниже лобка, опорожнении гематомы, гемостазе, вправлении корня в нормальное положение и фиксации разорванных связок к костям таза по месту их прикрепления.

Сдавление (ущемление) полового члена l l l Возникает при перевязывании полового члена, надевании на него различных предметов. При длительном ущемлении под инородным телом развиваются пролежни и дистальнее возникают трофические изменения вплоть до некроза кожи, кавернозных тел, уретры. Лечебные мероприятия заключаются в возможно раннем освобождении полового члена от сдавления. Если это возможно, сжимающее кольцо следует рассечь. Для снятия металлических предметов возможно применение слесарных инструментов, ножовок. В запущенных случаях, когда часть полового члена, расположенная дистальнее от инородного тела, некротизируется, её удаляют, а в последующем проводят пластическую операцию.

Открытые повреждения Резаные раны l Рваные раны: надрывы и разрывы уздечки полового члена, возникающие во время полового акта l Скальпированные раны l Колотые раны l Укушенные раны l Огнестрельные ранения l

Клиническая картина l l Ранения полового члена сопровождаются кровотечением, не соответствующим размерам раны и глубине повреждения тканей. Оно всегда бывает значительным при повреждении кавернозных тел. Густая сосудистая сеть кожи и особенно подкожной клетчатки является основой образования огромных гематом, распространяющихся на весь половой член. Кровь имбибирует подкожную клетчатку, блокирует лимфатические сосуды, в результате чего образуется выраженный отёк кожи, который нередко приобретает сине-багровую окраску. Диагностика Открытых повреждений полового члена основывается на данных осмотра, пальпации (дефекты в кавернозном теле, инородное тело). Для определения локализации инородных тел возможно применение УЗИ и рентгенографии.

Лечение l l Хирургическое. Производят остановку кровотечения, рану ушивают. При значительном ранении производят экономное иссечение явно нежизнеспособных тканей. Ввиду обильного кровоснабжения и высоких репаративных способностей тканей полового члена лечебная тактика должна быть максимально органосохраняющей. Во всех случаях почти полной ампутации полового члена сшивание его концов является обязательным. При обширных раневых дефектах кожи и скальпированных ранах полового члена отсутствующие участки кожи восполняют кожной пластикой. В случаях утраты больными всего или части полового члена в последующем им показана реконструкция полового члена.

Повреждения промежности l l l Причинами повреждения промежности могут являться те же факторы, которые приводят к повреждениям мошонки и яичек, травма промежности часто сочетается с повреждениями мошонки и её органов, а также кавернозных тел. В мирное время наиболее часто встречается тупая травма промежности. Клинически тупая травма промежности проявляется болями в месте удара, припухлостью этой области, образованием кровоподтёка. В некоторых случаях могут отмечаться нарушения мочеиспускания. В диагностике травм промежности наибольшее значение имеют анамнез и данные осмотра, а также данные специальных методов исследования (УЗИ и МРТ), позволяющих определить наличие и выраженность повреждений структур промежности. В большинстве случаев повреждения тупая травма промежности требует консервативного лечения. Целесообразным также является назначение НПВС с целью снижения воспалительных явлений и обезболивания.

Лечение и осложнения l l В большинстве случаев повреждения тупая травма промежности требует консервативного лечения, для местного охлаждения используют пузырь со льдом, обёрнутый полотенцем. Целесообразным также является назначение НПВС с целью снижения воспалительных явлений и обезболивания. Начиная со 2 -3 дня применяют возрастающие по интенсивности воздействия тепловые процедуры: согревающие компрессы, грелки, соллюкс, сидячие ванны, парафиновые аппликации). Наиболее важным осложнением тупой травмы промежности является развитие эректильной дисфункции, которая появляется у 3 -5% больных в различные сроки после травмы.

Спасибо за внимание…