ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ГРЪБНАЧНОМОЗЪЧНИ ТРАВМИ Д-р Владимир Атанасов началник

ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ГРЪБНАЧНОМОЗЪЧНИ ТРАВМИ Д-р Владимир Атанасов началник на Спешно отделение към УМБАЛ “Ц. Йоанна – ИСУЛ”

ГРЪБНАЧНИЯТ СТЪЛБ СЕ РАЗДЕЛЯ НА 5 СЕГМЕНТА - горен шиен – окципитална кост – С-2; - долен шиен – С-3 – С-7; - гръден – Т-11; - тораколумбален – Т-12 – L-1; - лумбосакрален – L-2 – сакрум.

ТРАВМИ НА ГОРНИЯ ШИЕН СЕГМЕНТ • АКСИАЛНО НАТОВАРВАНЕ – обикновено върху темето: - взривна фрактура на С-1 – фрактура на Jefferson; • ХИПЕРЕКСТЕНЗИЯ – обикновенно върху челото: - фрактура на одонтоида; - травматична спондилолистеза на С-2

ТРАВМИ НА ДОЛНИЯ ШИЕН СЕГМЕНТ ХИПЕРФЛЕКСИЯ – най-често се съчетава с РОТАЦИЯ - най-често се засягат С-5 и С-6 – фрактури-луксации: - едностранни - двустранни - сублуксации - върхови луксации - заключена луксация

ТРАВМИ НА ГРЪДНИЯ СЕГМЕНТ • ХИПЕРФЛЕКСИЯ, често се съчетава с АКСИАЛНО НАТОВАРВАНЕ

ТРАВМИ НА ТОРАКОЛУМБАЛНИЯ СЕГМЕНТ • ХИПЕРФЛЕКСИЯ, често се съчетава с АКСИАЛНО НАТОВАРВАНЕ

ТРАВМИ НА ЛУМБОСАКРАЛНИЯ СЕГМЕНТ • ХИПЕРФЛЕКСИЯ, често се съчетава с АКСИАЛНО НАТОВАРВАНЕ

СЕТИВНОСТ И МОТОРИКА • С-4 – запазена върху раменете и гр. кош до мамилите; • С-5 – запазена върху делтоидния мускул и лат. мишница, запазена абдукция на рамото; • С-6 - запазена върху палеца и показалеца; запазена флексия в лакътя и екстензия на китката; • С-7 - запазена върху средния и безименния пръсти, запазена екстензия в лакътя и флексия на китката; • С-8 - запазена върху малкия пръст; запазена флексия на пръстите;

СЕТИВНОСТ И МОТОРИКА Т-1 - медиална повърхност на мишницата, запазени движения на малките мускули на дланта L-1 - пубис и долната част на корема; L-2 - предна повърхност на бедрото; запазена флексия в тазобедрената става; L-3 – запазена върху коляното; запазена екстензия на коляното; L-4 – запазена върху медиалната повърхност в долната подбедрица; запазе на екстензия на коляното; запазена дорзифлексия на глезена; L-5 – запазена върху латералната подбедрица и палеца; запазена дорзи флексия на палеца;

СЕТИВНОСТ И МОТОРИКА • S-1 – запазена върху 5 -я пръст и петата; запазена плантарна флексия на пръстите; • S-2 – запазена върху задната повърхност на бедрото; запазена контракция на аналния сфинктер; • S-3 – запазена върху глутеусите • S-4 – запазена върху перинеума • S-5 – запазена върху перианалната кожа

• ПАЦИЕНТИ С ЛЕЗИЯ НАД С-4 НЯМАТ С-4 СПОНТАННО ДИШАНЕ ПОРАДИ ПАРАЛИЗА НА ДИАФРАГМАТА И ДИАФРАГМАТА МЕЖДУРЕБРЕНАТА МУСКУЛАТУРА. • ТЕ СЕ НУЖДАЯТ ОТ НЕЗАБАВНА ИНТУБАЦИЯ И МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ, КОЯТО НАЙ-ЧЕСТО Е ВЕНТИЛАЦИЯ ДОЖИВОТНА!

СПИНАЛЕН ШОК - дължи се на прекъсване на низходящите пътища; - може да трае месеци - не позволява да се правят прогнози за изхода от травмата в нейния остър период

НЕВРОГЕНЕН ШОК - дължи се на увреда на шийния сегмент и горните гръдни сегменти до Т-6, което води до прекъсване на централните симпатикусови аксони (хипотензия) и активация на медуларните вазомоторни центрове (брадикардия) - води до: - хипотензия; - брадикардия; - запазена диуреза; - топли крайници

СПОРЕД СТЕПЕНТА НА УВРЕДА СЕ НАБЛЮДАВАТ: - частична лезия – не е увреден целият напречник на миелона; - пълна лезия – пълна загуба на всички функции под нивото на увреда. Тя е два вида: - пълно анатомично прекъсване – много рядко; - пълно аксонално прекъсване – прекъсване на всички проводни функции при запазена анатомична цялост

ЧАСТИЧНИ ЛЕЗИИ - централен гр. мозъчен синдром: - по-тежко се засягат горните крайници, отколкото долните; - по-тежко се засягат проксималните, отколкото дисталните части на крайниците; - обикновено усета за болка е запазен около ануса и перинеума; - по-честа при болни със стеноза на вертебр. канал; - 50% от болните имат подобрение след травмата;

ЧАСТИЧНИ ЛЕЗИИ - преден гр. мозъчен синдром: - пълна загуба на моторната функция; - пълна загуба на усета за болка; - пълна загуба на температурния усет; - запазена дълбока сетивност; - запазена проприоцепция

ЧАСТИЧНИ ЛЕЗИИ - Brown–Sequard синдром: - на страната на увредата: - загуба на моторната функция - загуба на вибрационния усет - на срещуположната страна: - загуба на температурния усет - загуба на усета за болка

ЧАСТИЧНИ ЛЕЗИИ - Синдром на конус медуларис: - билатерална, симетрична загуба на двигателната дейност в долните крайници; - уринарни разстройства - винаги остават постоянни сетивни разстройства

ЧАСТИЧНИ ЛЕЗИИ - Сauda equina синдром: - асиметричен дефицит в долните крайници; - често радикулерна болка или дизестезии там; - обикновено сетивността около ануса е запазена - контузия на гр. мозък – много рядка, обикновено при децелерация на шията; пълна загуба на функции, която отзвучава до 48 -ия час

SCIWORA синдром - обикновено само при деца: неврологични симптоми без рентгенологични увреди

ASIA Сетивното и моторно нива се определят като найкаудалния сегмент от гр. мозък с нормална неврологична функция от двете страни на тялото. СЕТИВНОСТ – тестват се поотделно всеки от 28 -те дерматома по тялото, от двете страни, на леко убождане и допир: 0 – липсва сетивност; 1 – нарушена сетивност (хипо- или хиперестезия) 2 – нормална сетивност

ASIA ДВИГАТЕЛНА ДЕЙНОСТ – тества се мускул, от двете страни на тялото, в 10 чифтни миотома (C-5 – T-1; L-2 – S-1) 0 - пълна парализа; 1 – палпируема или видима контракция; 2 – активно движение в пълен обем при елиминиране на гравитацията; 3 - активно движение в пълен обем срещу гравитация; 4 - активно движение в пълен обем срещу умерено съпротивление; 5 - активно движение в пълен обем срещу пълно съпротивление Моторното ниво се определя като най-ниско разположения мускул е с поне 3.

ЦЕЛИ - при извличане на пострадал от МПС или друг обект, транспорта до болницата и реанимацията му на всички етапи трябва да се вземат всички мерки за имобилизация като при възможна нестабилна травма на гръбнака; - всеки тежко пострадал трябва да се приема за болен и с нестабилна травма на гръбнака; - всички болни с нарушено съзнание се приемат за имащи нестабилна травма на гръбнака; - пациенти с гр. мозъчни травми имат склонност към относителна хиповолемия - ранната диагноза на гр. мозъчна травма е важна за предпазване от по-нататъшни увреди и за оптимално лечение; - болни със загуба на моторна и/или сетивност се приемат като имащи гр. мозъчна травма;

ЦЕЛИ - липсата на костни деформации по гръбнака не гарантира липсата на гр. мозъчна травма; - рентгенографии на шийния гръбнак не е необходимо да се правят на болни със закрити травми в съзнание, адекватни и без симптоми; - пациенти с увреди на долния сегмент на шийния гръбнак трябва да се мониторират тъй като са склонни към възходящ оток на гр. мозък и дихателна недостатъчност поради парализа на диафрагмата; - всички болни с шийни и високи гръдни травми трябва да се изследват за травма на коремни органи с КТ на корема с км или диагностичен перитонеален лаваж.

КОНЦЕПЦИИ Holdsworth 1970 • задна колона: - задната дъга на прешлена; - заден лигаментен комплекс: - lig. supraspinosum; - lig. interspinosum; - ставна капсула; - lig. flavum; • предна колона: - lig. longitudinale ant. ; - annulus fibrosus; - тялото на прешлена annulus fibrosus; ; - lig. longitudinale post. ;

Dennis 1983 • задна колона: - задната дъга на прешлена; - заден лигаментен комплекс: - lig. supraspinosum; - lig. interspinosum; - ставна капсула; - lig. flavum; • средна колона: - lig. longitudinale post. ; - задната част на annulus fibrosus; - задната част на тялото на прешлена • предна колона: - lig. longitudinale ant. ; - предната част на annulus fibrosus; - предната част на тялото на прешлена

НЕСТАБИЛНОСТ НА ГР. СТЪЛБ • Загуба на способността на гр. стълб да осигурява при физиологични натоварвания такива взаимоотношения между прешлените, които да предпазват гр. мозък и нервните коренчета от увреда.

НЕСТАБИЛНОСТ НА ГР. СТЪЛБ • Holdsworth 1970 НЕСТАБИЛНОСТ ИМА ПРИ НАРУШЕНИЕ НА ЕДНА ОТ ДВЕТЕ КОЛОНИ • Dennis 1983 НЕСТАБИЛНОСТ ИМА ПРИ НАРУШЕНИЕ НА КОИТО И ДА Е ДВЕ КОЛОНИ

СПИНАЛНА ДЪСКА

ОКОЛО 2, 6 % ОТ ВСИЧКИ БОЛНИ С ТРАВМА ИМАТ ЗАСЯГАНЕ НА ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК

ТРАВМА НА ШИЙНИЯТ ГРЪБНАК • ПОПИТАЙТЕ БОЛНИЯ ЗА НАЛИЧИЕ НА БОЛКИ В ШИЯТА. • АКО ИМА БЛОКИ НАПРАВЕТЕ РЕНТГЕНОГРАФИИ НА ШИЯТА

ПРИ ЛИПСА НА БОЛКИ ОТПУСНЕТЕ ШИЙНАТА ЯКА И ПАЛПИРАЙТЕ ШИЙНИЯ ГРЪБНАК. АКО ИМА ФИЗИКАЛНА НАХОДКА НАПРАВЕТЕ РЕНТГЕНОГРАФИИ НА ШИЯТА.

АКО БОЛНИЯТ ОТРИЧА ШИЙНА ТРАВМА И ЛИПСВА ФИЗИКАЛНА НАХОДКА И/ИЛИ БОЛКА ГО ПОМОЛЕТЕ ДА РАЗДВИЖИ ШИЯТА

- АКО ПАЦИЕНТА Е С НАРУШЕНО СЪЗНАНИЕ НАПРАВЕТЕ РЕНТГЕНОГРАФИИ НА ШИЯТА. - АКО МЕХАНИЗМА НА ТРАВМАТА Е ПОДОЗРИТЕЛЕН ЗА УВРЕДА НА ШИЙНИЯ ГРЪБНАК И НА БОЛНИЯ ПРЕДСТОИ СПЕШНА ОПЕРАЦИЯ ИЛИ ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ОАРИЛ, НАПРАВЕТЕ РЕНТГЕНОГРАФИИ НА ШИЯТА.

- РЕНТГЕНОГРАФИИТЕ НА ШИЯТА СЕ ПРАВЯТ ПРИ НЕПОДВИЖЕН БОЛЕН КАТО СЕ ВЪРТИ ТУБУСА НА РЕНТГЕНОВИЯ АПАРАТ - ПРАВЯТ СЕ ФАСОВА СНИМКА И ПРОФИЛНИ СНИМКИ - РЕНТГЕНОГРАФИЯТА СЕ СМЯТА ЗА ИЗВЪРШЕНА АКО СЕ ВИЖДАТ ПРЕШЛЕНИТЕ ОТ С 1 ДО Т 1 вкл.

АКО ПАЦИЕНТА НЕ Е СТАБИЛИЗИРАН ХЕМОДИНАМИЧНО И РЕСПИРАТОРНО, Е НЕОБХОДИМО ДА СЕ ПРОЦЕДИРА КАТО ПРИ БОЛЕН С ТРАВМА НА ШИЙНИЯ ГРЪБНАК!

АКО ПАЦИЕНТЪТ Е С ТРАВМА НА ШИЙНИЯ ГРЪБНАК И/ИЛИ УВРЕДА НА ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК, СВЪРЖЕТЕ СЕ НЕЗАБАВНО С НЕВРОХИРУРГ!

ТРАВМИ НА ГРЪДНИЯ И/ИЛИ ЛУМБАЛНИЯ ГРЪБНАК ДАННИ ОТ АНАМНЕЗАТА: • падане от високо; • участник в ПТП; • множествени фрактури на други области; • налична травма на шийния гръбнак; • физикална находка.

ПРИ ПАЦИЕНТ В СЪЗНАНИЕ • ВНИМАТЕЛНО ОБЪРНЕТЕ ПАЦИЕНТА НА ЕДНА СТРАНА И ПАЛПИРАЙТЕ ЦЕЛИЯ ГРЪБНАК • НАПРАВЕТЕ РЕНТГЕНОГРАФИИ НА ГРЪДНИЯ И ЛУМБАЛНИЯ ГРЪБНАК – ФАС И ПРОФИЛИ

ВСИЧКИ ПОДОЗРИТЕЛНИ НАХОДКИ СЕ СКЕНИРАТ!

ПРИ ПАЦИЕНТ С НАРУШЕНО СЪЗНАНИЕ • НАПРАВЕТЕ РЕНТГЕНОГРАФИИ НА ГРЪДНИЯ И ЛУМБАЛНИЯ ГРЪБНАК – ФАС И ПРОФИЛИ • ВСИЧКИ ПОДОЗРИТЕЛНИ НАХОДКИ СЕ СКЕНИРАТ

ПРИ УСТАНОВЯВАНЕ НА ЗАСЯГАНЕ НА ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК: • свържете се с неврохирург; • профилактиката на вторичните увреди и тук е важна: хипоксията и хипотензията • трябва да се лекуват агресивно • трябва да се продължава спиналната имобилизация, докато се предприеме дефинитивно лечение на травмата • всеки пациент със засягане на гръбначния мозък получава Метилпреднизолон 30 mg/kg тегло до 8 -я час след травмата, което може да продължи с доза 5, 4 mg/kg тегло до изтичане на 24 -я час от травмата

ПРИ ПАЦИЕНТИ СЪС СПИНАЛЕН ШОК СЕ ПРЕДПРИЕМА ИНТЕНЗИВНА ОБЕМЗАМЕСТВАЩА ТЕРАПИЯ И МОНИТОРИРАНЕ НА : • централно венозно налягане; • часова диуреза; • кръвно налягане – при RR ≤ 100 - Допамин; • сърдечна честота – при честота ≤ 60 - Атропин