Потеря сознания Сознание это адекватное взаимодействие человека

Потеря сознания Сознание – это адекватное взаимодействие человека с окружающей средой Восходящая активирующая ретикулярная формация головного мозга поддерживает определенный уровень сознания у человека

§ Кома – это самая глубокая степень потери (угнетения) сознания § § Признаки комы: 1. отсутствие выполнения команд; 2. отсутствие речи; 3. отсутствие открывания глаз на боль;

Этиология комы Причины токсической и метаболической комы: 1. Электролитный дисбаланс: гипо- и гипернатриемия, гиперкалиемия, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность; 2. Эндокринные нарушения: гипогликемия, диабетический кетоацидоз, некетотическое гиперосмолярное состояние, мексидематозная кома, гипоадренализм; 3. Сосудистые причины: васкулиты, гиептензивная энцефалопатия; 4. Токсические причины: алкоголь, наркотики, фармакологические препараты, угарный газ; 5. Инфекционно-воспалительные причины: менингит, энцефалит, сепсис, нейросаркоидоз, волчаночный энцефалит; 6. Неопластические причины: лептоменингеальный карциноматоз, разрыв неопластический кисты: 7. Питание: энцефалопатия Вернике, дефицит В 12; 8. Специфические метаболические расстройства: порфирия, лактоацидоз; 9. Отсутствие функции органа: уремия, печеночная энцефалопатия, гипоксия; 10 Эпилепсия: эпилептический статус и постиктальный период:

Черепно-мозговая травма Общие сведения - 40 % от всех видов травм - Частота возрастает на 2% в год - Летальность -от 5 до - 70% - В СССР ежегодно ЧМТ получали свыше 1200000 чел. (4 на 1000 населения), в том числе 140 -160 тысяч детей.

Черепно-мозговая травма Причины Бытовое насилие, бытовые травмы 60 -70% Автодорожные инциденты (20 -30 %)

Черепно-мозговая травма Причины Военные конфликты (? %) Другие причины: Спорт (<1%) Производственные травмы (<1%) Эпилепсия (3 %)

Черепно-мозговая травма. Классификация Сотрясение головного мозга (Commocio cerebri) Ушиб головного мозга (Contusio cerebri) Сдавление головного мозга (Compressio cerebri) Petit, 1773

Черепно-мозговая травма. Классификация по типу Закрытая травма - Нет ран волосистой части головы и наружного слухового прохода; - Нет переломов свода и основания черепа, сопровождающихся ликвореей, истечением мозгового детрита. Открытая травма - Есть рана волосистой части головы, наружного слухового прохода; - Есть переломы основания черепа, сопровождающиеся ликвореей, истечением мозгового детрита. По факту повреждения ТМО: проникающая не проникающая

Черепно-мозговая травма. Классификация по клинической форме 1. Сотрясение; 2. Ушиб: - легкой степени; - средней степени; - тяжелой степени: 3. Сдавление; 4. Диффузное аксональное повреждение; 5. Сдавление головы;

Черепно-мозговая травма. Классификация по степени тяжести § Легкая (сотрясение и ушиб мозга легкой степени) § Средней тяжести (УГМ средней степени) § Тяжелая (УГМ тяжелой степени, ДАП, сдавление мозга)

Черепно-мозговая травма. Классификация по типу Изолированная (только головной мозг); Сочетанная (головной мозг + скелет + другие органы); Комбинированная (сочетание различных физических повреждающих факторов, например – ЧМТ + ожог);

Потеря сознания – это кардинальный признак черепно-мозговой травмы Сознание – это адекватное взаимодействие человека с окружающей средой Восходящая активирующая ретикулярная формация головного мозга поддерживает определенный уровень сознания у человека

Градация потери сознания 1. Ясное 2. Оглушение умеренное 3. Оглушение глубокое 4. Сопор 5. Кома умеренная 6. Кома глубокая 7. Кома запредельная Оглушение – вялость, сонливость, ответы на вопросы и выполнение команд после повторных обращений Сопор – сонливость, отдельные слова или нечленораздельные звуки, координированная реакция на боль и невыполнение команд

Кома – это полная потеря сознания Кома I (умеренная): неразбудимость, отсутствие открывания глаз, некоординированная двигательная реакция на боль; Кома II (глубокая): отсутствие реакций на боль, нарушения мышечного тонуса, нарушения витальных функций; Кома III (запредельная): атония, арефлеския, двухсторонний мидриаз, критические нарушения витальных функций

Шкала комы Глазго (Tiesdal, Jenneт, 1975) Балл Глаза Речь Движение 6 - - Инструкции 5 - Отвечает Координированно 4 Спонтанно Спутано Некоординированно 3 На окрик Слова Декортикации 2 На боль Звуки Децеребрации 1 НЕТ НЕТ Количество баллов: минимум - 3 максимум - 15

Кома Нарушения мышечного тонуса. N. ruber Декортикационная ригидность Децеребрационная ригидность Ретикулярная формация

Диагностические алгоритмы при острой ЧМТ Неврологический осмотр: оценка уровня расстройств сознания и тяжести состояния 1. Ясное 2. Оглушение умеренное 3. Оглушение глубокое 4. Сопор 5. Кома умеренная 6. Кома глубокая 7. Кома запредельная 1. Удовлетворительное 2. Средней степени тяжести 3. Тяжелое 4. Крайне тяжелое 5. Терминальное С применением балльных шкал оценки сознания: Шкала комы Глазго

Дислокационный синдром Дислокация лобной доли под серповидный отросток Грыжа § Симптоматика: § 1. Общемозговой синдром (головная боль, тошнота, рвота); § 2. Угнетение сознания, чередующееся с психомоторным возбуждением; § 3. Очаговые неврологические симптомы (афазия, гемипарез, лобная атаксия и т. д. );

Дислокационный синдром Височно-тенториальная дислокация Грыжа Симптоматика: 1. Угнетение сознания до комы; 2. Синдром Вебера: мидриаз со стороны гематомы и гемипарез с противоположной стороны

Дислокационный синдром Дислокация миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие Грыжа § 1. 2. 3. 4. Симптоматика: Угнетение сознания; Бульбарный синдром (дисфагия, дизартрия, назолалия и т. д. ); Страбизм (вследствие поражения заднего продольного пучка); Грубые расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

Периоды течения ЧМТ Острый период: промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно-регуляторных и очаговых функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. Промежуточный период: промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой общемозговых, общеорганизменных и очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации. Отдаленный период: период клинического выздоровления, либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных ЧМТ новых патологических состояний.

Дифференциация повреждений по степени тяжести ЧМТ Легкая ШКГ 13 -15 Средней степени тяжести ШКГ 8 -12 - Сотрясение ГМ - Ушиб ГМ легкой степени Ушиб ГМ средней степени тяжести Тяжелая ШКГ<8 - Ушиб ГМ тяжелой степени - Сдавление ГМ - ДАП - Сдавление головы

Клиника ЧМТ Общемозговые симптомы § § § § Расстройства памяти Рвота, тошнота Головная боль Менингеальная симптоматика Изменения тонуса мышц Вегетативные реакции Изменения психо-эмоциональной сферы

Клиника ЧМТ Локальные симптомы § Поражения ЧМН § Нарушения иннервации зрачков § Нарушения дыхания § Расстройства рефлекторно-двигательной сферы § Нарушения чувствительной сферы § Зрительные нарушения § Расстройства речи § § Моторная афазия Сенсорная афазия Амнестическая афазия Дизартрия и скандированная речь

Ведущие клинические проявления ЧМТ Сотрясение головного мозга - единая функционально обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы, характеризующаяся непродолжительными обратимыми функциональными нарушениями (при ОТСУТСТВИИ макроскопических структурных нарушений). Объективные признаки: - “анамнестическая триада”; - общемозговая, вегетативная симптоматика; - повышение концентрации альфа-2 -макроглобулина, церруллоплазмина в ликворе.

§ § § Ведущие клинические проявления ЧМТ Ушиб головного мозга - клиническая форма черепно-мозговой травмы, характеризующаяся сочетанием общемозговых и очаговых § симптомов, вызванных формированием очаговых пораженией, в виде кровоизлияний и разрушений мозгового вещества). § Характерные объективные признаки: § - “анамнестическая триада”; § - убывающая общемозговая и очаговая симптоматика, вегетативная дисфункция; § - субарахноидальное кровоизлияние; § - переломы костей свода и основания черепа.

Ведущие клинические проявления Сдавления головного мозга Сдавление головного мозга - наиболее тяжелая клиническая форма черепно-мозговой травмы, характеризующаяся нарастающей общемозговой и очаговой симптоматикой, вызванной формированием внутричерепных объемных процессов. Характерные объективные признаки: - “анамнестическая триада”; - “светлый промежуток” -нарастающая симптоматика; - смещение/дислокация мозга; - субарахноидальное кровоизлияние; - переломы костей черепа.

Сдавление головного мозга. § 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Причины (субстраты черепно-мозговой травмы): Эпидуральная гематома; Субдуральная гематома; Внутримозговая гематома; Отек головного мозга; Вдавленные отломки черепа; Субдуральная гидрома; Хроническая субдуральная гематома;

Сдавление головного мозга Субдуральные гематомы Более «плоские» Эпидуральные гематомы «линзообразные»

Сдавление головного мозга Сдавление внутримозговой гематомой Сдавление вдаленным переломом Сдавление интрацеребеллярной гематомой Сдавление отеком

Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП) § Длительное коматозное состояние с момента травмы § Грубые, выраженные стволовые симптомы § Отсутствие и слабая выраженность изменений при КТ § Децеребрация или декортикация § Выход из комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние

Черепно-мозговая травма. Лечение Консервативное лечение: § § § - ИВЛ - дегидратация - нейропротекция § Хирургическое лечение: трепанация черепа с удалением объемного процесса

Черепно-мозговая травма. Исходы 1. 2. 3. 4. 5. Шкала исходов ЧМТ Глазго: Хорошее восстановление; Умеренная инвалидизация; Грубая инвалидизация; Вегетативное состояние; Летальный исход;

Огнестрельные ранения головы (мирное время) пулевые осколочные дробовые

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГОЛОВЫ а – простое б – радиальное в – сегментарное г - диаметральное

Огнестрельные ранения головы ПАТОГЕНЕЗ ПЕРВИЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ: Прямое воздействие пули на череп и головной мозг (зависит от скорости пули) ВТОРИЧНОЕ ПОВРЖДЕНИЕ внутричерепного давления (отек мозга) и ↓ артериального давления → снижение мозговой перфузии → вторичная ишемия

Огнестрельные ранения головы

Огнестрельные ранения головы Диаметральное ранение черепа и головного мозга

Огнестрельные ранения головы

Огнестрельные ранения головы

Огнестрельные ранения мягких тканей - 54, 6% (1, 3% - инфекционные осложнения, 0, 4% летальность). Непроникающие ранения - 17, 3% (19, 8% - инфекционные осложнения, 3, 6% летальность). Проникающие ранения - 28, 1% Огнестрельные ранения головы ИСХОДЫ

Огнестрельные ранения головы ИСХОДЫ Плохие прогностические признаки: 1. Кома; 2. Траектория пули, проходящая через среднюю линию и желудочки; 3. Внутричерепные гематомы; Смертность у пациентов, находившихся в коме – 94 % Все остальные имеют глубокую инвалидность

§ ОСОБЕННОСТИ ЧМТ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ § 1. До 70 % ЧМТ в детском возрасте это сочетанная травма. § 2. «Стертость» неврологической симптоматики; § 3. Преобладание общемозговой симптоматики над очаговой; § 4. Склонность к быстрому развитию отека мозга; § 5. Быстрая декомпенсация состояния больных при тяжелой ЧМТ; § 6. Меньший удельный вес хирургически значимой патологии при ЧМТ; § 7. Наличие характерных только для детского возраста переломов черепа по типу «теннисного мячика» и «растущих» переломов;

ВОПРОСЫ ?

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!