Потеря беременности Доцент ГАЙВОРОНСКИХ Дмитрий Иванович ВМед. А
Невынашивание беременности n Самопроизвольное прерывание беременности между сроком зачатия и сроком жизнеспособности плода • • 2/17/2018 До 22 нед. – самопроизвольный выкидыш С 22 до 37 нед. – преждевременные роды ВМед. А 2
Частота потери плода n n Около 16% подтвержденных беременностей оканчиваются самопроизвольным выкидышем. В стране ежегодно происходит около: - 170 000 самопроизвольных выкидышей - 5 -6% преждевременных родов 2/17/2018 ВМед. А 3
Динамика самопроизвольных абортов % к общему числу абортов 2/17/2018 ВМед. А 4
Структура невынашивания беременности 2/17/2018 ВМед. А 5
Факторы риска n Социальнобиологические факторы: v Социально-экономическое положение; v Место жительства; v Время года; v Семейное положение; v Стрессы; v Профессиональные вредности. 2/17/2018 ВМед. А 6
Факторы риска n Данные акушерскогинекологического анамнеза: v возраст первородящей матери менее 16 и более 30 лет; v преждевременные роды в анамнезе; v отягощенный акушерский анамнез. 2/17/2018 ВМед. А 7
Факторы риска n Наличие эксрагенитальной патологии: v v v v 2/17/2018 сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания сердечнососудистой системы, бронхиальная астма, заболевания почек (пиелонефрит), привычные интоксикации, наркомания. ВМед. А 8
Факторы риска n Осложнения беременности: v Внутриутробное инфицирование плода, v Внутриматочная инфекция, v Отслойка плаценты, v Предлежание плаценты, v Многоплодие, v Многоводие, v Тазовое предлежание плода, v Токсикозы 2 -й половины беременности. 2/17/2018 ВМед. А 9
Мужской фактор • • Инфекции гениталий; Нейро-эндокринные заболевания; Системные заболевания; Хронические интоксикации. Нарушения сперматогенеза 2/17/2018 ВМед. А 10
Привычное невынашивание n 2/17/2018 Привычное невынашивание – самопроизвольное прерывание беременности 2 раза и более. ВМед. А 11
Причины потери беременности n Иммунологические – Ш Аутоиммунные 50 -65% Ш Аллоиммунные n n n Тромбофилические – Инфекционные – 25 -30% Эндокринные – 15 -18% Анатомические – 10 -12% Генетические – 7 -10% 2/17/2018 ВМед. А 12
Факторы иммунной защиты беременности üZona pellucida - блестящая оболочка, ФРБ - белок-фактор ранней беременности, üФакторы локальной иммуносупрессии ü Ø Ø Ø α -фетопротеин ассоциированные с беременностью α 1 и α 2 -глобулины, βгликопротеин плацентарный лактоген плацентарный изоферритин хрионический гонадотропин простагландин Е 2 и др. Цитотрофобласт - иммуносорбент, защищающий плод от гуморальных факторов организма матери 2/17/2018 ВМед. А 13
Аутоиммунные реакции n Гуморальные факторы n Антифосфолипидный синдром (АФС) Клеточные факторы Повышение количества клеток-киллеров (CD 8, CD 56, CD 16) СКВ Антиспермальные антитела АТ к β-субъединице ХГ АТ к Zona pellucida Антиовариальные АТ АТ к факторам щитовидной железы Увеличение количества В 1 лимфоцитов Направлены против собственных тканей, плод страдает вторично 2/17/2018 ВМед. А 14
Аллоиммунные реакции n Сенсибилизация Ø Ø Ø n по системе АВО, Rh-фактору факторам Kell, Duffi и др. Совместимость супругов по системе HLA Направлены непосредственно против тканей плода 2/17/2018 ВМед. А 15
Основные формы тромбофилии Комбинированные формы тромбофилии Генетическая Приобретенная Ятрогенная § Мутации §Полиморфизм генов § Рецептор к ангиотензину II § AФС § Злокачественные заболевания § Гепарин- индуцированная тромбоцитопения и тромбоз (ГИТ) § Гормональная контрацепция §ЗГТ § Химиотерапия 2/17/2018 ВМед. А 16
Патогенез тромбофилии • Эндотоксемия • Вирусная инфекция • Ожирение • Сахарный диабет • Септические осложнения + • Сердечнососудистые заболевания • Системные аутоиммунные процессы + • Операции • Послеоперационный период • Травмы • Переломы костей + ТРОМБОФИЛИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 2/17/2018 ВМед. А 17
Клинические критерии диагностики АФС n n Один или более случаев артериального или венозного тромбоза в анамнезе Патология беременности: v v v n n n 2/17/2018 Синдром потери плода Тяжелый гестоз ПОНРП Неврологические проявления Поражение клапанов сердца Тромбоцитопения ВМед. А 18
Лабораторные критерии диагностики АФС Ложноположительная реакция Вассермана n Антикардиолипиновые антитела n n Волчаночный антикоагулянт n n n 2/17/2018 Обнаружение в плазме не менее 2 -х раз с интервалом 6 недель Антитела к кофакторам n n Высокие титры (более 40 GPL, m. PL) Анти B 2 GPI Антипротромбин Антианнексин Антитела к подгруппе фосфолипидов ВМед. А 19
Диагностика аутоиммунных факторов n n Иммунограмма Молекулярно-генетическое исследование v Определение полиморфизма генов цитокинов 2/17/2018 ВМед. А 20
Лечение невынашивания при тромбофилиях n Терапия антикоагулянтами назначается: Ø Ø Ø n сразу после постановки диагноза ПНБ; при обнаружении плазменнотромбоцитарных дефектов гемостаза; при подготовке к беременности. Используются Ø Ø Ø Малые дозы аспирина Гепарин Низкомолекулярные гепарины 2/17/2018 ВМед. А 21
Инфекционные факторы потери беременности n Вирусные n n 2/17/2018 n Анэмбриония Неразвивающаяся беременность Самопроизвольный выкидыш Антенатальная гибель плода ВМед. А Бактериальные n n Самопроизвольный выкидыш Антенатальная гибель плода 22
Патогенез потери беременности Повреждающие факторы Повышение уровня PG Плацента Активация иммунного ответа Нарушение функции плаценты Разрыв плодных оболочек 2/17/2018 Неразвивающаяся беременность ВМед. А 23
TORCH - инфекция n n n Toxoplasma – токсоплазма O (Other) – другие Rubela – краснуха Cytomegalovirus – цитомегаловирус Herpes – герпес O – сифилис, хламидиоз, энтеровирусная инфекция, гепатит А, В, гонококковая инфекция, листериоз 2/17/2018 ВМед. А 24
Лечение инфекций у беременных n n Эубиотики на ранних сроках Этиотропная терапия (после 12 нед. ) n n 2/17/2018 ВМед. А Местная Общая Коррекция иммунного статуса (II-III триместр) Метаболическая терапия 25
Источники прогестерона n Желтое тело n Надпочечники n Хорион n Плацента 2/17/2018 ВМед. А 26
Патогенез эндокринного невынашивания Недостаточный уровень прогестерона Повреждение рецепторноого аппарата эндометрия Нарушение секреторной трансформации эндометрия • Недоразвитие желез стромы • Неполноценность сосудов • Малое количество питательных веществ • Избыточное количество провоспалительных цитокинов Неадекватное развитие плодного яйца ВЫКИДЫШ 2/17/2018 ВМед. А 27
Причины повреждения эндометрия n Врожденные n n Воспалительные заболевания n Хронический эндометрит 2/17/2018 n Половой инфантилизм Эндометрит Изменения стенки матки n Рубцы после операции ВМед. А 28
Причины гипоэстрогении n Гиперандрогения n Надпочечниковая n n Яичниковая n n n Адреногенитальный синдром Синдром поликистозных яичников Гиперпролактинемия Заболевания щитовидной железы n n 2/17/2018 Гипотиреоз Гипертиреоз ВМед. А 29
Терапия эндокринного невынашивания n Этиотропная n n При экстрагенитальной эндокринной патологии Патогенетическая n 2/17/2018 При клинических признаках гормонального невынашивания ВМед. А 30
Анатомические причины невынашивания n n n Истмико-цервикальная недостаточность Ø Травматическая Ø Функциональная Ø Врожденная Пороки развития матки Миома матки Внутриматочные синехии Генитальный инфантилизм 10 -12 % женщин с привычным невынашиванием 2/17/2018 ВМед. А 31
Показания к хирургическому лечению ИЦН. n Самопроизвольные выкидыши в анамнезе (во II—III триместре беременности) при выявленной патологии внутреннего зева. 2/17/2018 ВМед. А 32
Показания к хирургическому лечению ИЦН. n Прогрессирующее нарушение функции шейки матки при беременности: n n n 2/17/2018 изменение ее консистенции (размягчение) и укорочение, расширение цервикального канала с раскрытием внутреннего зева; постепенное увеличение зияния наружного зева. ВМед. А 33
Принципы хирургического лечения n Сужение неполноценного внутреннего зева (модификации операции Широдкара) n n 2/17/2018 П-образные швы, круговой шов, кисетный шов. Зашивание наружного зева шейки матки. ВМед. А 34
Противопоказания к хирургическому лечению ИЦН. n n n Патологические состояния, при которых противопоказано сохранение беременности Повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств, Беременность, осложненная маточным кровотечением; Уродства плода или неразвивающаяся беременность, Наличие патогенной флоры во влагалище и отделяемом цервикального канала 2/17/2018 ВМед. А 35
Акушерский пессарий n Механизм действия n n 2/17/2018 Замыкание шейки матки. Формирование укороченной и частично открытой шейки. Уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку. Физиологическая сакрализация шейки матки. ВМед. А 36
Акушерский пессарий n Механизм действия n n n 2/17/2018 Частичная передача внутриматочного давления на переднюю стенку матки. Сохранение слизистой пробки. Защита нижнего полюса плодного яйца ВМед. А 37
Хромосомные аберрации n Общая частота – 60% n 95% количественные аномалии ШТрисомии 50 -55% ШМоносомии Х – 15 -20% ШТриплоидии – 15 -20% ШТетраплоидии – 5% 2/17/2018 ВМед. А 38
Механизмы образования хромосомных аберраций n n n Нарушение мейотического деления Нарушения оплодотворения Нарушения первых митозов 2/17/2018 ВМед. А 39
Экстрагенитальная патология Заболевания Сахарный диабет Частота выкидышей (%) Частота преждевр. родов ( % ) 8, 5 - 31 25 - 60 Диф. токсический зоб 70 10 - 20 Гипертоническая болезнь 8, 8 15 - 23 2 22 9 - 30 15 - 42 СКВ 20 38 - 45 Заболевания почек 6 25 - 50 15 -20 2 -40 Пороки сердца Анемии Хр. гепатит 2/17/2018 ВМед. А 40
Стадии прерывания беременности • Угрожающий выкидыш • Начавшийся выкидыш • Аборт в ходу • Неполный самопроизвольный выкидыш • Полный аборт 2/17/2018 ВМед. А 41
Угрожающий выкидыш n n 2/17/2018 Повышение сократительной активности матки (плодное яйцо сохраняет связь с маткой), Тяжесть, ноющие боли внизу живота и в области крестца, Кровяные выделения отсутствуют, Шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус матки повышен. ВМед. А 42
Начавшийся выкидыш n n n Частичная отслойка плодного яйца от стенки матки, Схваткообразные боли, кровянистые выделения из влагалища, Шейка матки сохранена, цервикальный канал приоткрыт, матка соответствует сроку беременности. 2/17/2018 ВМед. А 43
Диагностические тесты течения беременности n Определение базальной температуры n n До 12 нед. выше 37, 2 о. С Кольпоцитологическое исследование n n КПИ соответствует лютеиновой фазе (10 -5) При угрозе КПИ повышается n В мазках эритроциты (следствие отслойки хориона) n n n 2/17/2018 Определение уровня ХГ УЗИ малого таза ВМед. А 44
Лечение угрозы прерывания беременности n n Госпитализация; Физический, эмоциональный, сексуальный покой n n 2/17/2018 Седативные препараты Магне-В 6; ВМед. А 45
Лечение угрозы прерывания беременности n n 2/17/2018 Гормональная терапия; Спазмолитическая терапия; ВМед. А 46
Схемы гормональной терапии при невынашивании Недостаточность лютеиновой фазы цикла 1. Гестагены с момента установления беременности до 12 -16 нед. 2. ХГ по схеме Надпочечниковая гиперандрогения 1. Дексаметазон до 35 -36 нед. под контролем 17 -КС в моче 2. Гестагены по показаниям Яичниковая гиперандрогения 1. Дексаметазон до 16 нед. 2. Гестагены до 12 -16 нед. 3. ХГ по схеме Смешанная гиперандрогения 1. Дексаметазон до 35 -36 нед. 2. Гестагены до 12 -16 нед. 3. ХГ по схеме Гиперпролактинемия 2/17/2018 1. Бромкриптин (парлодел) до 12 нед. при аденомах гипофиза 2. Гестагены по показаниям ВМед. А 47
Лечение угрозы прерывания беременности n Витаминотерапия n n n Гемостатические средства n n n 2/17/2018 Витамины Е, В 12, С Фолиевая кислота Трансамин (транексамовая кислота) Дицинон Плазма свежезамороженная ВМед. А 48
Лечение угрозы прерывания беременности n Физиотерапевтические методы; n n эндоназальный электрофорез с витамином В 1 в I триместре электрофорез Mg. SO 4 на низ живота со II половины гестации электросон иглорефлексотерапия 2/17/2018 ВМед. А 49
Лечение угрозы прерывания беременности n Иммуносупрессивная терапия n n n 2/17/2018 десенсибилизирующая глюкокортикоиды по показаниям иммуноцитотерапия (лимфоцитами мужа или донора в зависимости от совместимости по системе HLA) ВМед. А 50
Несостоявшийся выкидыш Гибель эмбриона (плода) без проявления признаков угрожающего выкидыша. n Причины n n n Диагноз n n n Выскабливание полости матки (удаление плодного яйца) Индуцированный поздний выкидыш Профилактика осложнений n n 2/17/2018 УЗИ (анэмбриония, отсутствие сердцебиения плода) Лечение n n Гиперандрогения Аутоимунныые нарушения Антибактериальная терапия Контроль и коррекция гемостаза ВМед. А 51
Преждевременные роды 22 -27 нед. n n Масса плода от 500 до 1000 г. Причина n n n ИЦН, Амнионит. Пролонгирование беременности на фоне инфекции исключается Экстренная профилактика СДР плода Лечение СДР сурфактантом Благоприятный исход родов для 0, 5 % плодов 2/17/2018 ВМед. А 52
Преждевременные роды 28 -33 нед. n n Масса плода 1000 -1800 г. Пролонгирование беременности вне инфицирования возможно n n n Токолитики Магнезии сульфат Плановая профилактика СДР плода n Дексаметазон Благоприятный исход родов для 60% плодов 2/17/2018 ВМед. А 53
Преждевременные роды 34 -37 нед. n n n Масса плода 1900 -2500 г. Пролонгирование беременности не существенно Консервативновыжидательная тактика ведения родов Благоприятный исход родов для 90% плодов 2/17/2018 ВМед. А 54
Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе 1. Устранить психомоторное возбуждение роженицы n n 2. При значительном повышении тонуса матки ввести n n 3. 25% магния сульфат 10 мл в/м, 2% но-шпы 2 мл. Для обезболивания родов n n 4. 0, 5% седуксен 2 мл в/м, 1% димедрол 1 мл в/м 2 мл трамала или наркоз закисью азота с кислородом. Лечение гипоксии плода: n n n 2/17/2018 40% глюкоза 20 мл, 5% аскорбиновая кислота 5 мл, 5% унитиол 5 мл в/в. ВМед. А 55
Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе 5. При наличии у роженицы лихорадящего состояния n n n 6. Для борьбы с интоксикацией в/в капельно: n n n 7. 8. 9. 50% анальгина 2 мл в/м, 1% димедрола 1 мл и 1 млн ЕД пенициллина каждые 6 час. 5% глюкоза 500 мл, 5% аскорбиновая кислота 5 мл, воздушно-кислородная ингаляция. В случае изгнания плода не проводить защиту промежности, максимально бережно вывести ребенка и согреть. Профилактика кровотечения по общепринятой методике. Транспортировка рожениц проводится в горизонтальном положении. С 22 -х нед. гестации женщину доставляют в акушерский стационар. (Приказ МЗ РФ № 318 92 г. ) 2/17/2018 ВМед. А 56
Ведение преждевременных родов 1. n Консервативно-выжидательная тактика: пролонгирование беременности в случае: n n n 2/17/2018 целого плодного пузыря удовлетворительного состояния матери и плода отсутствия инфекции раскрытия маточного зева не более чем на 2 -4 см отсутствия у женщины тяжелой соматической и акушерской патологии отсутствия родовой деятельности ВМед. А 57
Ведение преждевременных родов 2. Активная тактика в случае: n отсутствия плодного пузыря n регулярной родовой деятельности n наличия инфекции n тяжелого соматического заболевания роженицы n тяжелого гестоза n многоводия n гипоксии плода n подозрения на аномалии развития плода 2/17/2018 ВМед. А 58
Обследование привычном невынашивании 1. 2. 3. 4. Осмотр акушера – гинеколога; Бактериологическое и вирусологическое обследование. Осмотр эндокринолога, иммунолога, психотерапевта; Осмотр партнера андрологом-урологом; 2/17/2018 ВМед. А 60
Обследование привычном невынашивании 5. Гормональное обследование: n n 6. 7. 8. 9. 2/17/2018 ВМед. А Тесты функциональной диагностики: Гормоны крови Кольпоцитология Гистеросальпингография УЗИ Биопсия эндометрия 61
Обследование привычном невынашивании 10. 11. 12. 13. 14. 15. Оценка углеводного обмена; Гемостазиограмма; Иммунологическое обследование; Кариотипирвание обоих супругов; Кариотипирование продуктов зачатия; Молекулярнобиологический скрининг генов. 2/17/2018 ВМед. А 62
Перинатальные постулаты начала XXI века • Отсутствие эффективности антенатальных мероприятий по причине позднего начала • Ведущее значение нарушений гестации в ранние сроки, сдержанный оптимизм в оценке перспектив их коррекции 2/17/2018 ВМед. А 63
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ВМед. А
Скачать презентацию Потеря беременности Доцент ГАЙВОРОНСКИХ Дмитрий Иванович ВМед А
27.ppt