ПОТЕНЦИАЛЫ ДЕЙСТВИЯ НАРУШЕНИЯ ВОДНОЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА Основы инфузионной

ПОТЕНЦИАЛЫ ДЕЙСТВИЯ

НАРУШЕНИЯ ВОДНОЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА. Основы инфузионной терапии Ну покапайте к. м. н. Сурин М. В.

Патофизиологические концепции Инфузионная терапия (ИТ) является одним из основных инструментов и может дать оптимальный лечебный эффект только при соблюдении двух непременных условий: врач должен четко понимать цель применения препарата и иметь представление о механизме его воздействия

Основные задачи ИТ терапии n n n Восстановление и поддержание объема и состава водных секторов организма; Оптимизация параметров центральной, регионарной гемодинамики и микроциркуляции; Коррекция параметров гомеостаза (поддержание КОС и онкотического давления); Обеспечение адекватного транспорта кислорода; Профилактика реперфузионных осложнений

Распределение жидких сред организма поступление Плазма = 3 л Мембрана капилляра Межклеточная жидкость = 11 л выделение Осм=301, 8 мосм/л Осм д. =5443 мм рт. ст. Осм=300, 8 мосм/л Осм д. =5423 мм рт. ст. Мембрана клетки Осм=301, 2 мосм/л Внутриклеточная жидкость = 28 л Осм д. =5423 мм рт. ст.

Осмолярность жидкостного компартмента организма Плазма (мосм/л) Межклеточная жидкость (мосм/л) Внутриклеточная жидкость (мосм/л) Na+ 142 139 14 K+ 4, 2 4, 0 140 Ca 2+ 1, 3 1, 2 0 Mg 2+ 0, 8 0, 7 20 Cl- 108 4 HCO 3 - 24 28, 3 10 Аминокислоты 2 2 8 Креатинин 0, 2 9 Лактат 1, 2 1, 5 Глюкоза 5, 6 0, 5 Белок 1, 2 0, 2 4 4 Суммарная осмолярность 301, 8 300, 8 301, 2 Суммарное осмотическое давление (мм рт. ст. ) 5443 5423 Мочевина

Суточный баланс жидкости (обмен воды) Поступление жидкости n с пищей n в результате обменных процессов 2100 200 ИТОГО, поступление 2300 Выделение жидкости n n n незаметная потеря через кожу незаметная потеря при дыхании с потом с каловыми массами с мочой ИТОГО, выделение 350 100 1400 2300

Поступление жидкости n с пищей n в результате обменных процессов 2100 200 ИТОГО, поступление 2300 Выделение жидкости n n n незаметная потеря через кожу незаметная потеря при дыхании с потом с каловыми массами с мочой 350 100 1400 ИТОГО, выделение 2300 Секреция слюны 1000 Секреция желудочного сока 2000 Секреция желчи 500 Секреция панкреатического сока 2000 Секреция кишечного сока 2500

Основные принципы водноэлектролитного обмена Передвижение воды в жидкостных пространствах подчиняется нескольким физиологическим принципам: n Осмолярность: количество частиц в 1 кг раствора. n Чем выше осмолярность среды, тем сильнее диффузия жидкости в эту среду Осм = 1, 86*Na + [глю] +2 мочевины + 9, Норма – 285 -295 мосм/л

Для наглядности! ИЛИ? ?

Примеры: 1) При СД с [глю] 35 ммоль/л Осм = 1, 86*142 + 35 + 2*4 + 9 = 316, 1 мосм/л 2) При ЧМТ с развитием диэнцефального синдрома Осм = 1, 86*170 + 5 + 2*4 + 9 = 338, 2 мосм/л 3) При ХБП с гиперазотемией Осм = 1, 86*142 + 5 + 2*24 + 9 = 326, 1 мосм/л 4) При ЧМТ с декомпенсацией диабета и сопутствующей ХБП Осм = 1, 86*170 + 35 + 2*24 + 9 = 408, 2 мосм/л

Основные принципы водноэлектролитного обмена 2) Осмотическое давление – это давление, необходимое для противодействия движению воды по градиенту концентрации через полупроницаемую мембрану: ОД = осмолярность * 19, 3 = 5400 -5450 мм рт. ст. 3) Нейтральность электропотенциалов (А=К).

Графическое изображение закона электронейтральности (диаграмма Гембла) Катионы Анионы Cl- 101 Na+ 142 K+ HCO 3 - 4 БСК Белки Ca 2+ 5 Mg 2+ 2 Остаточные анионы 153

Примеры. Какие изменения ВЭБ следует ожидать при: 1) ХОБЛ р. СО 2↑ » р. Н↓ » [НСО 3]↑ » А↑ » К↑ » Гипер. Na, K 2) Гипопротеинемия [Pr]↓ » A↓ » K↓ » Гипо. Na, K, Ca 3) СД с ацидозом р. Н↓ » [НСО 3]↓ » А↓ » К↓ » Гипо. Na, K 4) ХПН [K]↑ » K↑ » A↑ » [НСО 3]↑ » мет алкалоз

Регуляция постоянства объема и осмолярности внеклеточной жидкости ↓ОЦК кровопотеря ↑Росм гипер. Na Гипер. ГЛЮ Волюморецепторы ↓Росм гипо. Na Активация рецепторов приносящей артериолы; Активация Na рецепторов ЮГА Осморецепторы ГТ АТ II ↑АДГ ↑Реабсорбция Н 20 Na ↑Ренина ↑альдостерона ↓осмолярность, ↑ОЦК ↓ темпа диуреза Избыток жидкости Активация ПНУП

НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА Основные причины: ■ Повышенные потери воды • Почечные механизмы • Раневая поверхность • Через ЖКТ • Через кожу ■ Сниженное поступление

Гипоосмолярная дегидратация полиурия Бессолевая диета Нарушения реабсорбции Na в кишечнике рвота диарея Осм↓↓, Н 2 О ↓ Осм N H 2 O Внутриклеточная гипергидратация Внутриклеточный отек

Гиперосмолярная дегидратация полиурия Н 2 О↓↓ Na↑ лихорадка Длительный дефицит воды Отек ГМ гипергликемия Н 2 О↓↓ Na↑ Н 2 О Na N Без устранения причин - смерть

Нарушения обмена Na+ ГИПОНАТРИЕМИЯ = <135 мэкв/л Псевдогипонатриемия Увеличение ОЦК за счет коллоидов, глюкозы Гипертоническая гипонатриемия Гипотоническая гипонатриемия H 2 O » Na+ Повышена Росм • Гипотоническая • Изоосмолярная • Гипертоническая

Гипернатриемия = > 150 мэкв/л • Дегидратация • Осмодиуретики • Нарушение секреции АДГ • Нефрогенный несахарный диабет

Нарушение обмена К+ Гипо. К Гипер. К

Покапаем? • В любом случае, пациент должен получить определенный объем инфузионной нагрузки • Пока пациент может получать per os, он должен получать per os. • Инфузия должна назначаться при невозможности полной компенсации энтеральной нагрузки Vинф/сут = ФП + ПП + ОД

ФП (10 мл/кг + диурез за прошлые сутки) 30 -40 мл/кг 30 40

Основные проблемы 1. Интерстициальное пространство! 2. У нас есть кристаллы 3. У нас есть белки

Кристаллоидные растворы – это растворы электролитов и сахаров Р-ры Na. CL, р-р Рингера, Плазма-Лит, стерофундин, нормофундин, р-ры глюкозы, прочие полиионные растворы Показания к применению: n Восполнение объема внеклеточной жидкости; n Поддержание объема внеклеточной жидкости во время операции и послеоперационном периоде; n Лечение умеренной гиповолемии n

Коллоидные растворы – это водные растворы крупных молекул, вес которых превышает 10000 Da На основе модифицированного желатина 2) На основе гидроксиэтилкрахмала 3) Альбумин 4) Декстраны Показания: n Лечение выраженной гиповолемии и шока n Профилактика относительной гиповолемии при СМА n Первичное заполнение аппарата ИК 1)

«+» и «-» Кристаллоиды Коллоиды «+» 1. 2. 3. 4. Доступность Возможность быстрой инфузии Быстрое насыщение интерстициального пространства Дешевые 1. 2. Длительное присутствие в ОЦК Быстрое насыщение внутрисосудистого пространства «-» 1. Быстро выходят из сосудистого русла 1. 2. 3. Опасность аллергических реакций Дорогие Способствуют кровотечению

Распределение инфузионных сред в различных водных пространствах организма после введения 1000 мл Препарат Глюкоза Внутрисосуд Интерстици Внутриклет истый альный очный объем, мл 85 255 660 Р-р Рингера, 0, 9% Na. CL Альбумин 275 825 -100 500 0 4, 5% Na. CL 990 2690 -2950

Так что же «капать» ? Предлагаю сделать вывод самостоятельно: Вид поврежден ия Умерло/всего КР КЛ 44/301 82/335 6/86 3/105 Ожоги 50/209 60/207 Другое 18/34 23/38 Травма Операции Смещение КР КЛ

Продолжение Больные КР Альбумин Умершие/всего Всего 729/3460 726/3473 Травма Да Нет 59/590 666/2830 81/596 641/2831 Сепсис Да Нет 217/615 492/2720 185/603 518/2734 ОРДС Да Нет 28/66 697/3354 24/61 697/3365 Смещение КР Альбумин

Вывод (в общих чертах) Место кристаллоидов: – в предоперационной подготовке; - интраоперационно; - послеоперационный период - при ожогах - при тяжелой травме Место коллоидов: - При сепсисе - При ОРДС

Разберемся? Редкий случай TRALI на гемотрансфузию n n n Дано: Мужчина, 44 года. Ds: C-r pancreas. Многократное оперативное лечение с формированием анастомозов ЖКК Гемотрансфузия в объеме 1200 Эр массы + 750 СЗП