ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА ТРАДИЦИОННЫЕ И СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ ФОРМИРОВАНИЯ

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА ТРАДИЦИОННЫЕ И СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ ФОРМИРОВАНИЯ МЕХАНИЗМОВ PTSD - СИНДРОМА

ТРАДИЦИОННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР 1. Психодинамическая теория, предложенная З. Фрейдом. своей теории он описал два типа зарождения и проявления нервно психического напряжения и тревоги: а) сигнализирующая тревога возникает как реакция предвосхищения реальной внешней опас Ности; б) травматическая тревога развивается под воздействи ем бессознательного, внутреннего источника. Для описания результирующих симптомов этого состояния Зигмунд Фрейд ввел термин: «психопатия повседневной жизни» . (1916 г. ) Наиболее ярким примером причины данного типа тревоги является сдерживание сексуальных побуждений и агрессивных инстинктов. (То есть формирование «Регрессивных» форм поведения). Регрессия рассматривалась З. Фрейдом как возвращение индивида к более ранним, примитивным формам умственной деятельности и поведения.

ТРАДИЦИОННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР 2. Аттитюдная модель (Н. G. Wolff) согласно которой, автор рассматривал стресс как физиологическую реакцию на социально-психологические стимулы. Н. G. Wolff установил зависимость проявления этих реакций от природы аттитюдов (позиций, отношений, цен ностных отношений, установок и др. ), а также от основных мотивов поведе ния индивида и отношения к ней.

ТРАДИЦИОННЫЕ И СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР В дальнейшем эти теории получила свое развитие в информацион ной модели травматического стресса M. J. Hozowitz (1980, 1987). По мнению автора модели, витальная угроза (стресс) вызывает массив внутренней и внешней информации, основная часть которой не может быть согласована с имеющимися у человека когнитивными схемами и наработанными в процессе жизнедеятельности программа ми поведения. Происходит информационная перезагрузка. Необработанная информация переводится из сознания в бессознательное, но сохра няется в активной форме.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВ. Нарушения, отмечаемые в работе мозговых образований во многом соот ветствуют основным положениям теории патологических ассоциативных сетей Р. Питмэна, которая объясняет появление у пострадавших диссоциа тивных эпизодов ( «флэшбэк» эффектов). Высказано предположение, что патологические эмоциональные проявле ния при ПТСР синдроме обладают свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейронных структурах мозга (по типу застойных очагов возбуждения в нейронных слоях коры головного моз га). В процессе развития ПТСР в организме пострадавших происхо дят глубокие биохимические тран сформации, негативным образом влияющие на поведенческие реак ции человека.

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР В настоящее время не существует единой и общеприз нанной теоретической концепции, которая бы полностью объясняла этиологию и механизмы возникновения и раз вития PTSD синдрома. В результате многолетних исследований были разрабо таны эмпирико теоретические модели, которые, несмотря на то, что отражают мнения различных учёных и описы вают только какую нибудь одну из сторон ПТСР, всё же не противоречат другу, а лишь дополняют.

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР КОНЦЕПЦИЯ МНОГОФАКТОРНО-ЭКЗОГЕННООРГАНИЧЕСКАЯ, СОМАТОГЕННАЯ И ПСИХОГЕННАЯ ПРИРОДЕ РАЗВИТИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. (Концепция В. Н. Краснова)

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР В исследованиях школы отечественной психиатрии Валерия Николаевича Краснова, изучавших постравматические изменения лиц, подвергшихся чрезвычайным ситуациям с реаль ной витальной угрозой (комбатантов, ликвидато ров аварии на ЧАЭС и др. ) установлены общие структурно динамические особенности психи ческих и психосоматических расстройств. С учетом анамнестических данных и данных психологических обс ледований, направленных на изучение патопластики обследованных лиц, был сделан вывод о многофакторной — экзогенно-органической, соматогенной и психогенной — природе данных расстройств.

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР При этом экзогенно органический вклад в патогенез заболе вания включает в себя совокупность разнородных экзогенных вредностей с возможным синергизмом их действия. Соматогенный механизм патогенеза в первую очередь определяется: сосудистыми изменениями, со склонностью к развитию гипертонической болезни (ГБ); -хронической ишемической болезнью сердца; -цереброваскулярной болезни, проявляющиеся изменениями в психической сфере человека.

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР По мере утяжеления соматической пато логии в патогенез могут включаться и обменно-трофические, гипоксемические, интоксикационные компоненты. В многофакторный патогенез заболевания закономерно вовлека ются и психогенные механизмы, не только связанные с экстремаль ными условиями, сколько вторичные в форме: -реакций дезадаптации; -расстройств адаптации; -трудностями социального взаимодействия; -ограничением возможностей профессиональной деятельности (энцефалопатический синдром).

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ. СИНДРОМОДИНАМИКА ПЕРВИЧНОГО ЭГО-СТРЕССА (СТРЕССА ОСОЗНАНИЯ) Концепция Н. Н. Пуховского

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР Синдромодинамика первичного Эго стрес са была недавно описана отечественным психи атром Николаевичеем Пуховским, по результатам обследования психического сос тояния лиц, привлекающихся к ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Однако основные позиции его концепции всецело могут быть применимы и к комбатантам, в плане объяснения механизмов образо вания ПТСР. По мере минования драматических и ярких аффективно шоковых (острых психоневротических) реакций, характерных для первонача льных событий в очаге катастрофы, на первый план выступает менее впечатляющая, но гораздо более грозная прогностически клиническая картина первичного травматического Эго-стресса ( «Стресса осознания» ).

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР Первичный Эго стресс (стресс осознания новой, психотрав мирующей реальности) играет ключевую роль в генезе психопа тологических последствий ЧС. Он и есть тот самый травматический психический стресс (ТПС), выступающий как сложноорганизованный динамический клинический симптомокомплекс (синдром) и в то же время как исходное звено пато генеза психопатологических последствий ЧС. Клиническую структуру синдрома составляют: -фрустрационная регрессия; -аффект болезненного недоумения; -аффект психалгии, -дисторсия; -последующие острые реакции на стресс.

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР Фрустрационная регрессия. Клиническая картина синдрома первичного Эго стресса отражает (нередко в символической форме) действие одного из базовых механизмов патогенной Эго защиты в виде фрустрационной регрес сии. Регрессия проявляется (в целом) возвращением к ранним формам пове дения и (или) ранее сложившимся устойчивым особенностям психофизиоли ской конституции (акцентуациям характера). Сам факт пребывания в очаге ЧС сопровождается автоматической регрес сией психики человека на уровень подросткового пубертатного криза (13— 15 лет), что находит свое поведенческое выражение: в подчеркнутых дисциплине, субординации, подчиняемости и готовности к самоограничению инициативы (у детей бо лее раннего возраста это проявляется «примерным» пове ведении, послушании); одновременное повышенной вероятности бурных вспышек разрушительного, либо хаотически дурашливого возбуж дения, «подросткового поведения» .

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР Аффект болезненного недоумения. Присущ начальному периоду сущес твования синдрома Эго стресса. Отражает наличие упорных и безуспешных попыток осмысления ( «уразумения» ) новой, психотравмирующей реальности. Проявляется глубокой задумчивостью, погруженностью в му чительные, с оттенком невыносимсти, переживания. Могут быть выражены явления ограниченной подвижности (субступорозности). В психиатрии это носит название «perflexny» (сильное страдание, жесто кая боль, мучение, тоска, тревога), что соответствует представлению об ир рациональной тревоге. Аффект болезненного недоумения следует рассматривать как клиническое проявление дальнейшей регрессии патогенной тревоги (чувства угрозы), а его выраженность служит показателем индивидуальной травма тичности психического стресса (фрустрации потребностей самосохранения).

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР Аффект психалгии. Невыразимое переживание душевной боли, страдания может рассматриваться как показатель дальней шего течения фрустрационной регрессии в структуре синдрома Эго стресса. Если для аффекта недоумения характерны краткость существования, яркость клинических проявлений и преобладание оттенка мучительности попыток осмысления результатов психоагрессии, то для психалгии характерны, напротив, длительность, скрытность и оттенок признания безнадежности, безвозвратности утрат и потерь. Феномен психалгии описан еще Рихардом фон Краффт-Эбингом как состояние болезненно подавленного настроения с характерным оттенком «невыносимости страдания прикосновении к больному месту» . В плане поведенческих реакций для аффекта психалгии харак терны аффективные реакции, в частности, неожиданных вспы шках разрушительного хаотического возбуждения, алкогольных (и иных токсикоманических) эксцессах и внезапных «безмоти вированных» суицидальных попытках (Накопление аффекта с последующей внезапной, зачастую немотивированной «раз - рядкой» отрицательных эмоций.

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР Рихард Фридолин Йозеф барон Краффт фон Фестенберг ауф Фронберг (1840 - 1902). Австрийский психиатр, криминалист. Основополож ник научного направления сексология. Крафт-Эбинг - автор трехтомного «Учебника психиатрии» , в котором были обобщены наблюде ния над 20 000 больных. Учебник был переведен на многие языки и выдержал 6 изданий. Крафт-Эбинг В своей лечебной деятельности использовал гипноз. . В результате этих экспериме нтов Крафт-Эбинг заявил, что внушаемость –не постоянное свойство ис терической личности, а утверждение о поголовной подверженности исте рических лиц внушению вряд ли правомерно. Однако, несмотря на его непререкаемый научный авторитет, до сих пор учебники по психиатрии под черкивают, что внушаемость — это свойство истерической личности.

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР Крафт-Эбинг стал одним из первых экспертов в области сексопатологии. На основе своей судеб ной практики Рихард фон Крафт-Эбинг написал «Учебник судебной психопатологии» . Самой знаменитой работой Крафт-Эбинга является книга «Половые психопатии» , одно из первых опубликованных исследований сексуаль ные девиации. Вышедшая в 1888 году, она сразу же приобре ла широкую известность, выдержала при жизни автора 12 изданий, неоднократно выпускалась позже на различных языках, переиздается и в настоящее время. В этой книге Крафт-Эбинг подробно описывает и впервые вводит понятия садизм, мазохизм, зоофилии.

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР Дисторсия (буквально — искажение, искривление, извращение, «вывих» мышления). В данном контексте чаще всего имеется в виду реактивная дисторсия — патологическое формирование комплекса «аффект-идея» , призванное определить источник чрезвычайной угрозы. Подобная дисторсия, как правило, имеет форму изолированной концептуальной идеи катастрофы как результата происков враждебных сил глобального масштаба, ир рационального зла. В ряде случаев могут иметь место изолированные идеи виновнос ти и греховности, а также наказания за грехи и искупления грехов (реактивная Эго дисторсия). Реактивная дисторсия нередко (в ситуации хронического жестокого стресса, например, в местах лишения свободы) может проявляться реакциями враждебного недоверия (поведение «загнанного зверя» ) — парадоксальным соче тании сензитивности и ранимости с настороженностью и подозрительностью при случайном или намеренном при косновении к комплексу болезненных переживаний.

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР Таким образом, клиническая картина Эго стресса (стресса осознания новой, пси хотравмирующей реальности) складывается из явлений фрустрационной регрессии психики, прежде всего аффектовной психалгии и эпизодической Эго-дисторсии. Синдромообразующие характеристики Эго-стресса таковы: центральное звено синдрома поэтапная регрессия аффекта (чувство угрозы — аффект недоумения - аффект душевной боли -дисторсия); сопутствующая ему поэтапная регрессия речи, мышления и самосознания; эпизодические срывы социальной и психологической адаптации в виде ос трых смешанных стрессовых реакций. сердечно-сосудистые кризы, как правило, на фоне хронической алкогольной интоксикации, утомления и дискомфорта, при существовавшей ранее конституци ональной недостаточности вегетативно сосудистого регулирования

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР КОМБАТАНТНАЯ АКЦЕНТУАЦИЯ (Лыткин В. М. , Шамрей В. К. , 2001)

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР КОМБАТАНТНАЯ АКЦЕНТУАЦИЯ (Лыткин В. М. , Шамрей В. К. , 2001) Совокупность приобретенных в результате непосредственного учас тия в боевых действиях и ранее существовавших личностно харак терологических особенностей, динамика которых определяется спе цификой боевых и мирных условиях жизнедеятель ности комбатантов, а проявления – различными ва риантами взаимодействия собственно комбатант ных и изначально присущих характерологических черт, обусловливающих различную социальную адаптацию ( и в частности, вероятность развития синдрома посттравматических стрессовых расстро йств, различной степени выраженности).

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР 1. Комбатантная акцентуация формируются путем напластования на премор б. Бидные признаки акцентуаций довоенного периода новых приобретенных черт характера в результате специфического воздействия боевого стресса и внутриличностного конфликта между социально нравственной позицией, во зникшей в условиях боевых действий, и неприятием ее обществом в мирное время. 2. Спектр проявлений комбатантной акцентуации ограничивается тревож но астеническим, эксплозивно агрессивным и истероидно неустойчивыми типами, при этом тип реагирования остается прежним (астеническим, сте ническим и дисстеническим), но меняется характеро- логическая структура личности.

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР 3. Приобретенные в боевых условиях новые характерологические черты личности существенно влияют на социальную адаптацию комбатантов. 4. Боевая трансформация личности происходит значительно быстрее, чем в мирное время и вызывает парциальную дисгармонию личности комбатанта проявляющуюся преимущественно поведенческими девиациями. 5. Комбатантная акцентуация является динамически ситуативным субкли ническим вариантом посттравматического стрессового расстройства, на фоне которого при неблагоприятных условиях может происходить дальнейшая психопатизация личности и развитие психогенных расстройств, формировавание коморбидной алкогольно-наркоманической патологии. «Нужно считаться не только с конституцией, но и с изменениями личности, образовавшимися в результате неблагоприятных воздействий боевой обстановки» (В. А. Гиляровский, 1944)

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР ПСИХОГЕНИИ НЕПРИВЫЧНЫХ УСЛОВИЙ СУЩЕСТВОВАНИЯ (по О. Н. Кузнецову, 1995)

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР Психогении непривычных условий существования Эти проявления возникают в момент совмещения несколь ких специфических для военно профессиональной деятель ности этиопатогенетических факторов ( «непривычность» ус ловий существования и общения; информационная деприва ция, астенизация и др. ) у лиц с признаками нервно психической неустойчивости и ис чезают в обычных ( «привычных» для них) условиях существвания.

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР Особенности клинических проявлений Клиническое своеобразие психогений непривычных условий существова ния характеризуется возникновением, наряду с собственно невротической симптоматикой, специфических патологических проявлений (сверхценных образований, навязчивых идей, идей отношения). Определенная часть недифференцированных психогений непривычных ус ловий существования, приобретая при неблагоприятном развитии затяжной характер, кристаллизуется в уже устоявшиеся традиционные формы погра ничной психопатологии. Диапазон нарушений при адаптации к непривычным условиям су ществования колеблется от отдельных необычных психических состояний до глубоких психических расстройств (вплоть до психотических форм).

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР (по А. А. Кучеру, 1998) Наиболее характерными невротическими проявлениями ПТСР на отдаленных этапах у отечественных ветеранов локальных войн являются: Нарушения сна. Ночные кошмары и бессонница. Для кошмарных снов при ПТСР свой ственно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий. Комбатанты могут просыпаться в поту или в возбуждении, крича или издавая иные звуки, стискивая или нападая на своих партнеров в постели. Страх ночных кошмаров вызывает бес сонницу. Навязчивые воспоминания. Часто комбатанты не могут справиться с болезненными вос поминаниями о психотравме, внезапно всплывающими в сознании в какие то моменты времени (флешбэк эффекты). Высокий уровень тревожной напряженности. Большинство ветеранов теряют способность к расслаблению и отдыху. Они напряжены, постоянно ощущают себя «на взводе» , стараясь из бегать всего, что напоминает им о травме. Изменение поведения. Эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию над другими людьми. Большинство вете ранов, особенно в начальном периоде реадаптации часто испытывают сильные эмоции (аффекты, злобу и др. ), которые выходят из под контроля. Депрессии. Суицидальные мысли или попытки к самоубийству

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР (по А. Кучеру, 1998) -Злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно используемые для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств. Социальная изоляция, дистанцирование и отчуждение от окружающих. Ветеранам свойственны трудности общения со сверстниками, не прошедшими школу войны (тем более, не служивших в армии). При образовании различных формальных и полуформальных организаций они придерживаются принципа: «замыкания» контактов на собственной референтной группе. -Ярко выраженное стремление быть понятыми. По существу речь идет о поиске допол нительного подкрепления в работе такого механизма психологической защиты, как рационализа ация. Это позволяет самим участникам боевых действий внутренне оправдать свои действия, «смягчить» , сделать менее травмирующими воспоминания об агрессивных и жестоких поступ ках. -Тенденция быть признанными. Наблюдается желание, чтобы факт общественного призна ния стал известен широкому кругу людей, сослуживцев, членов семьи, знакомым. -Стремление быть принятыми в систему социальных отношений мирной жизни с новым статусом, более высоким, чем прежний. Это объясняется тем, что задачи, которые выпол няли военнослужащие в «горячей точке» , по своему социальному значению были более значимы, чем те, которые решались в мирных условиях. -Снижение порогов чувствительности к социальным воздействиям. Ветераны острее чувствуют ложь, несправедливость, обиду. С психологической точки зрения им свойственна повышенная фиксация на внешних и внутренних конфликтах.

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМОВ ПТСР