ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Приказ МЗ РФ от 25

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Приказ МЗ РФ от 25. 11. 2002 г. 363 Операция переливания компонентов крови сопровождается для реципиента последствиями, как положительными, так и отрицательными.

Осложнения переливания компонентов крови (классификация) По времени возникновения - непосредственные; - - отдаленные. По причине возникновения : - иммунные; - неиммунные.

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Переливание компонентов крови является потенциально опасным способом коррекции и замещения их дефицита у реципиента. Осложнения после трансфузии, ранее объединяемые термином "трансфузионные реакции", могут быть обусловлены самыми различными причинами и наблюдаться в разные сроки после переливания. Одни из них могут быть предупреждены, другие - нет, но в любом случае медицинский персонал, проводящий трансфузионную терапию компонентами крови, обязан знать возможные осложнения, уведомлять пациента о возможности их развития, уметь их предупреждать и лечить.

I. Острый гемолиз - одно из наиболее опасных осложнений. Симптомы острого гемолиза могут появляться при переливании 10 -15 мл несовместимой крови. Наиболее тяжелые осложнения развиваются при переливании 200 мл и более АВ 0 - несовместимой крови.

Клинические проявления при остром гемолизе: - повышение температуры - озноб - общая слабость - боли в пояснице - гемоглобинурия - гипотензия - шок - геморрагический синдром - боль в месте инфузии - тошнота - гиперемия кожи лица - боль за грудиной - светобоязнь.

На ранних стадиях острого гемолиза яркие симптомы могут отсутствовать, пациент жалуется на слабость или боль в пояснице. Для тяжелого гемолиза характерны одышка и гипотензия, развивающиеся в шок. У пациента, находящегося без сознания или при общем обезболивании, первыми проявлениями могут быть геморрагический синдром, гипотензия, гемоглобинурия и анурия.

Лечебные мероприятия: - проведение интенсивной терапии должно быть направлено на выведение реципиента из состояния гемотрансфузионного шока, восстановление и поддержание функций жизненно важных органов, купирование гемолиза и геморрагического синдрома, предупреждение развития острой почечной недостаточности.

При подозрении на острый гемолиз - следует немедленно прекратить трансфузию. - Пациенту, не выходя из вены, начинают введение изотонического раствора хлорида натрия. - В стадии шока вводят 75 -150 мг преднизолона, - 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, - 0, 5 -1, 0 мл 0, 06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы, - 25 -50 мг пипольфена, - 20 -40 мг промедола, - 2 мл кордиамина - средне- и низкомолекулярные коллоидные растворы в объеме до 1 л- под контролем диуреза - диуретики (лазикс, фуросемид, маннитол).

Одновременно с проведением лечебных мероприятий принимаются меры по выяснению причин посттрансфузионного осложнения: - оставшаяся часть трансфузионной среды, а также неизрасходованные гемоконтейнеры с кровью того же донора направляются на исследования в отделение переливания крови - осуществляется взятие 15 мл крови пациента для направления в лабораторию для определения групповой и резус-принадлежности, наличия изоиммунных антител, содержания свободного гемоглобина и билирубина.

При развитии у больного острой почечной недостаточности необходимо ограничить введение жидкости и срочно решить вопрос о переводе больного в специализированное отделение, распологающее возможностью проведения гемодиализа и других методов экстракорпорального очищения крови. Лечение больных с острой почечной недостаточностью должно проводиться только в специализированном отделении.

Профилактика Наиболее часто трансфузии несовместимой крови — это следствие ошибки идентификации образца крови, гемокомпонента, реципиента и т. д. Более того, практика показывает, что осложнения развиваются как результат системной ошибки — сочетания двух или более неверных манипуляций. Чаще всего реципиент получил гемотрансфузионную среду, предназначенную для другого пациента. Поэтому необходимо строго соблюдать установленные правила на всех этапах заготовки, производства, хранения, транспортировки и переливания гемокомпонентов. Особое внимание следует уделить надлежащему оформлению документации.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Анафилаксия — наиболее тяжелая форма аллергической реакции. Уже при трансфузии нескольких миллилитров гемокомпонента развиваются гиперемия, тошнота, боли в животе, рвота, диарея, отек гортани, бронхоспазм, гипотензия, потеря сознания и шок. А. С. Лопатин (1983), изучив 520 случаев лекарственного анафилактического шока, предложил выделить 5 клинических разновидностей его течения: 1. типичная форма — 55, 4 %; 2. варианты: — асфиксический — 20 %; — гемодинамический — 11, 5%; — абдоминальный — 8, 1 %; — церебральный — 5, 0 %.

Типичная форма лекарственного анафилактического шока протекает остро, с неопределенными тягостными ощущениями ( «обдало жаром» , «обожгло крапивой» ), появляются тошнота и страх смерти. Больные могут жаловаться на резкий кашель, резкую слабость, ощущения покалывания и зуда кожи лица, рук, чувство тяжести за грудиной или сдавливания грудной клетки. Затем, как правило, наступает расстройство сознания. При быстропротекающем «молниеносном» шоке больной может не успеть предъявить каких-либо жалоб. Из объективных признаков следует отметить покраснение кожи лица, полиморфную экзантему по всему телу, обильное потоотделение, отек век или лица. У многих больных развиваются клонические судороги, двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи и кала.

При асфиксическом варианте через несколько минут после введения анафилактогенного вещества в клинической картине начинает доминировать острая дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность может быть связана с отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета (ложный круп), ларинго-, бронхо- и, особенно, бронхиолоспазмом. При этом может развиться интерстициальный и внутриальвеолярный отеки легких, клинические проявления которых впоследствии доминируют. Особенностью возникновения данного варианта является то, что он развивается у лиц с какой-либо патологией легких (бронхитом, пневмонией и др. ).

При гемодинамическом варианте также через несколько минут после инъекции препарата на первое место в клинической картине выступают симптомы нарушения кровообращения: сильные боли в области сердца, аритмия, гемодинамический коллапс. Наблюдается дисфункция микроциркуляции в виде мраморного рисунка кожи, сочетающаяся с цианозом. При этом варианте признаки декомпенсации внешнего дыхания и центральной нервной системы выражены меньше.

Для абдоминального варианта лекарственного анафилактического шока характерно появление симптомов острого живота (резкие боли в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины), что нередко приводит к ошибочной диагностике перфорации или кишечной непроходимости. Этот вариант характеризуется неглубоким расстройством сознания, незначительным снижением АД, отсутствием дыхательной недостаточности. Характерным оказывается появление болей в животе только через несколько десятков минут (20 -30) после инъекции анафилактогенного вещества.

Реже встречается церебральный вариант анафилактического шока. Клиническая картина при нем характеризуется преимущественным поражением центральной нервной системы с психомоторным возбуждением, страхом, нарушением сознания, судорогами, дыхательной аритмией. В тяжелых случаях может развиться набухание и отек головного мозга с последующей остановкой Дыхания и сердца.

Лечебные мероприятия При появлении признаков анафилаксии следует - немедленно прекратить трансфузию - начать внутривенное введение физиологического раствора с добавлением или без вазопрессорных средств. Необходимо подкожно ввести 0, 3 мл адреналина (1 : 1000) или, если реакция тяжелая, 3 -5 мл адреналина (1 : 1000) внутривенно быстро. - Димедрол 25 -100 мг внутривенно. - Гидрокортизон 100 -250 мг внутривенно каждые 6 ч. - Назначают кислород, возможно применение интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Основные клинические проявления - эритема, зуд, крапивница. Наличие лихорадки нехарактерно. Лечебные мероприятия. • При появлении признаков аллергии немедленно прекратить трансфузию. Ввести антигистаминные средства. После устранения симптомов (обычно через 15 -20 минут) трансфузию можно продолжить.

ФЕБРИЛЬНЫЕ НЕГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ • Фебрильные негемолитические посттрансфузионные реакции регистрируют при подъеме температуры до 38 °С и выше в течение гемотрансфузии или вскоре (обычно в течение 2 ч) после ее окончания, если не выявлено других причин гипертермии. Повышение температуры может сопровождаться ознобом. Фебрильные негемолитические посттрансфузионные реакции обычно развиваются при трансфузиях, содержащих лейкоциты гемокомпонентов, реципиентам с множественными трансфузиями и/или беременностями в анамнезе.

Лечебные мероприятия — симптоматические. Лихорадка обычно корригируется жаропонижающими средствами. Не следует вводить аспирин реципиентам концентратов тромбоцитов. Профилактика Для профилактики аллоиммунизации следует использовать гемотрансфузионные среды, обедненные лейкоцитами. Современные лейкоцитарные фильтры позволяют сократить количество лейкоцитов в гемокомпоненте менее минимальной иммуногенной дозы (5 x 106 клеток). У пациентов с трансфузионными реакциями в анамнезе также целесообразно применять обедненные лейкоцитами среды. Эффективно профилактическое введение антипиретиков.

ОСТРОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ • Связанное с трансфузией острое поражение легких (СТОПЛ) — редкое, грозное осложнение, которое часто остается незамеченным. • Клинически СТОПЛ нельзя дифференцировать от острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДСВ), не связанного с трансфузией. Клинические признаки: симметричный отек легких, гипоксемия и лихорадка, возможно, гипотензия развиваются через 1 -6 ч после трансфузии. • Диагностика: исключить кардиогенные причины респираторного дистресса; обнаружить антилейкоцитарные антитела в плазме донорского гемокомпонента.

Лечебные мероприятия - Немедленно прекратить трансфузию. - Начать респираторную поддержку, - внутривенное введение глюкокортикоидов. В 90 % случаев при интенсивной терапии острая симптоматика разрешается в течение 24 -48 ч, легочные инфильтраты — в течение нескольких дней. Профилактика Лиц с лейкоагглютининами, женщин с тремя и более беременностями в анамнезе целесообразно отстранить от донорства плазмы и рекомендовать им только донорство отмытых (криоконсервированных) эритроцитов.

ОСТРЫЕ НЕИММУННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ Бактериальные осложнения Бактериальный шок. Основной причиной пирогенных реакций вплоть до развития бактериального шока является попадание эндотоксина бактерий в трансфузионную среду, что может произойти при пункции вены, подготовке крови к переливанию или в процессе хранения консервированной крови при несоблюдении правил консервации и температурного режима. Риск бактериальной контаминации возрастает по мере увеличения срока хранения компонентов крови.

Клиническая картина при переливании бактериально загрязненной трансфузионной среды напоминает таковую при септическом шоке. Наблюдается резкое повышение температуры тела, выраженная гиперемия верхней половины туловища, быстрое развитие гипотонии, появление озноба, тошноты, рвоты, диареи, болей в мышцах. При выявлении подозрительных на бактериальную контаминацию клинических признаков необходимо немедленно прекратить переливание. Исследованию на наличие бактерий подлежат кровь реципиента, подозреваемая трансфузионная среда, а также все другие переливаемые внутривенно растворы. Исследование необходимо проводить как на аэробную инфекцию, так и на анаэробную, желательно с использованием аппаратуры, обеспечивающей экспресс-диагностику.

Лечебные мероприятия - Немедленно прекратить трансфузию. - Начать внутривенное введение антибиотиков. - Для коррекции гипотензии — плазмозаменители и вазопрессоры (допамин). - При развитии ДВС — соответствующее лечение. Необходимо провести тщательное микробиологическое обследование гемокомпонентов и растворов, назначавшихся внутривенно, с целью поиска аэробов и анаэробов, культивирующихся при различных температурах.

Профилактика Строгое соблюдение правил заготовки, производства, хранения, транспортировки и переливания гемокомпонентов. Особое внимание следует уделить анамнезу донора, соблюдению асептики при венепункции* и приготовлении компонентов крови, осмотру гемокомпонентов при выдаче (сгустки, гемолиз, необычный цвет). Полагают перспективной разработку экспрессметодов поиска бактериальной контаминации гемотрансфузионных сред.

ЦИРКУЛЯТОРНАЯ ПЕРЕГРУЗКА Циркуляторная перегрузка — следствие гиперволемии при чрезмерно высокой скорости гемотрансфузии. Чаще развивается у пациентов с ограниченными резервами сердечно-сосудистой системы: детей, пожилых людей, кардиологических пациентов, больных с хронической анемией. У таких пациентов при резком увеличении ОЦК развивается сердечная недостаточность. Клинические проявления: затруднение дыхания, ортопноэ, кашель, цианоз, головная боль, отеки.

Лечебные мероприятия - Прекратить трансфузию или уменьшить ее скорость. - Начать внутривенное введение мочегонных препаратов - дыхание кислородом - Для коррекции гипотензии — плазмозаменители и вазопрессоры (допамин) - При развитии признаков отека легких ( соответствующая терапия). Профилактика Провести оценку компенсаторных резервов сердечнососудистой системы пациента. Если они невысоки, трансфузию нужно проводить очень медленно. Следует использовать максимально концентрированные гемокомпоненты. Можно стерильно поделить дозу гемокомпонента на части и переливать дробно в течение 24 ч. Скорость трансфузии — не более 1 мл/кг массы тела в час.

ГЕМОЛИЗ ФИЗИЧЕСКОЙ И ХИМИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ Перегревание, замораживание и механические нагрузки могут приводить к разрушению эритроцитов. Также эритроциты могут разрушаться при смешивании (в том числе и при одномоментном введении в вену) с гипотоническим (например, 5 % водный раствор глюкозы) или гипертоническим (например, 50 % водный раствор глюкозы) раствором. Чаще у пациента выявляется бессимптомная гемоглобинурия. В отличие от иммунного гемолиза и бактериальной интоксикации отсутствуют гипертермия, озноб, гипотензия и т. д.

Профилактика Строгое соблюдение правил производства, хранения, транспортировки и переливания гемокомпонентов. При нарушении температурного режима хранения гемокомпоненты к трансфузии не допускаются. Эритроцитную массу (концентрат) можно ресуспендировать только в физиологическом растворе. Одновременно с гемокомпонентом в вену нельзя вводить лекарства (инфузионные растворы), если нет специальной информации о возможности такого введения.

ЦИТРАТНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ Цитратная интоксикация может развиться при быстром введении и переливании больших количеств консервированной крови. Цитрат натрия, введенный в организм, быстро разрушается и выводится, причем при медленных капельных трансфузиях никаких осложнений не наблюдается. Однако при быстром (струйном) переливании больших доз консервированной крови может проявиться цитратная интоксикация.

В основе патогенеза лежит прямое токсическое действие консерванта цитрата натрия, а также изменение в крови содержания ионов калия и кальция. Повышение концентрации калия в переливаемой крови может быть связано с повышенным гемолизом, возникающим при длительных сроках хранения. Цитрат натрия способен связывать ионы кальция в крови реципиента, приводя тем самым к гипокальциемии. Опасной дозой для возникновения цитратной интоксикации, особенно у больных с заболеваниями печени и почек, является 10 мг/кг/мин. Таким образом, при переливании больному массой тела 70 кг струйно 150 -200 мл консервированной крови в 1 мин почти всегда имеется возможность возникновения цитратной интоксикации.

Клинически тяжелая цитратная интоксикация проявляется во время или к концу трансфузии в виде коллаптоидных реакций, обусловленных ослаблением сократительной способности и нарушениями проводимости миокарда, вплоть до остановки сердца. Эти нарушения связаны в первую очередь с дисбалансом электролитов (гиперкалиемией, гипокальциемией) в крови реципиента. Подозрение на возникновение цитратной интоксикации возникает при развитии коллаптоидной реакции во время или сразу после введения крови при отсутствии клинических и морфологических признаков, свойственных другим гемотрансфузионным конфликтам, при наличии фоновых заболеваний печени и почек, метаболизирующих и выводящих соли лимонной кислоты.

Лечебные мероприятия Ввести внутривенно 10 мл 10 % раствора глюконата кальция. Профилактика Соблюдение скорости гемотрансфузии. Особое внимание — пациентам с аритмией. При переливании более 4 доз эритроцитной массы или свежезамороженной плазмы со скоростью более 1 дозы за 5 мин для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии показано введение 5 мл 10 % раствора хлористого кальция.

ЭМБОЛИЯ При гемотрансфузии возможны следующие виды эмболии: • воздушная эмболия; • эмболия кровяными свертками; • тромбоэмболия; • эмболия материалами медикотехнических устройств.

Воздушная эмболия — тяжелейшее осложнение, в большинстве случаев приводящее к очень быстрой смерти больного. Если при переливании больному крови или растворов в вену попадает воздух, то он устремляется по ходу тока крови в правое предсердие, затем в правый желудочек и в легочную артерию. Воздушные эмболы вызывают механические затруднения для прохождения крови в малом круге кровообращения, а также непосредственно для работы сердца.

Клинически при возникновении воздушной эмболии во время трансфузии состояние больного внезапно ухудшается, он начинает задыхаться, беспокоиться, хвататься за грудь. Одновременно появляется цианоз губ, лица, верхней половины грудной клетки, тахикардия быстро сменяется брадикардией, АД критически снижается. Как правило, данное осложнение возникает при неправильном монтаже аппаратуры или при несвоевременном окончании вливания, особенно при использовании нагнетательной аппаратуры.

Эмболия кровяными свертками связана с попаданием в кровеносное русло различной величины кровяных свертков вследствие неправильной заготовки (плохой стабилизации) крови или при переливании нефильтрованной крови длительных сроков хранения, когда образование таких свертков неизбежно.

Тромбоэмболические осложнения могут развиться при заносе с током крови тромботических масс из кровеносных сосудов, через которые проводили инфузию. Тромбозы могут возникать не только в месте пункции сосуда, но и на определенном расстоянии при механическом повреждении концом катетера и жидкостной струей эндотелия сосудов. Образование пристеночного тромба может само по себе приводить к нарушению кровообращения в соответствующем сегменте тела Ятрогенные (посткатетеризационные) тромбозы вен могут осложняться тромбоэмболией легких с развитием инфарктов. При этом вскоре после переливания у больного появляются боли в груди, кровохарканье, повышение температуры тела.

Использование в медицине полимерных систем и покрытий создает угрозу проникновения искусственных материалов в сосудистое русло больного. К этой категории относится силиконовый материал, применяемый при покрытии различных систем для трансфузий, осколки гемосорбентов, волокна фильтровальных материалов и т. д.

Лечебные мероприятия При тромбоэмболии - сердечные средства - Анальгетики - дыхательные аналептики - антикоагулянты прямого и непрямого действия - фибринолитики. При воздушной эмболии комплексное лечение с учетом основного заболевания: - анальгетики(20 -40 мг промедола, 1 г анальгина) - сердечные средства (0, 5 -1 мл 0, 06 % раствора коргликона) - дыхательные аналептики (2 мл рдиамина) - кортикостероиды (250 мг гидрокортизона) - ингаляция кислорода большим потоком - При необходимости — искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия, массаж сердца. Профилактика Соблюдение правил гемотрансфузии. Не рекомендуется при самостоятельном изготовлении катетера делать косые срезы его краев. Края катетера следует срезать только острым скальпелем и шлифовать.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ МАССИВНОЙ ТРАНСФУЗИИ Любая гемотрансфузия несет в себе элемент риска, однако массивная гемотрансфузия имеет ряд уникальных физиологических последствий. Массивная гемотрансфузия — замещение одного или более ОЦК в течение 24 ч. По расчетным данным при трансфузии объемом один ОЦК 2/3 крови реципиента замещается донорской кровью.

Неблагоприятные эффекты массивной трансфузии: - тромбоцитопения разведения - коагулопатия разведения; - сдвиг влево кривой диссоциации кислорода; - кислотно-основной дисбаланс; - цитратная интоксикация; - гипотермия; - иммуносупрессия; - увеличение содержания в крови калия, натрия, фосфатов и аммиака; - гипогликемия и гиперинсулинемия; - респираторный дистресс-синдром.

Категории негативных последствий массивной трансфузии: 1) эффекты разведения; 2) эффекты антикоагулянтов и консервантов; 3) эффекты продуктов повреждения хранящейся крови; 4) эффекты быстрой инфузии холодной крови.

Неблагоприятные эффекты массивной трансфузии связаны как с количеством перелитой крови , так и со скоростью вливания Часто у реципиентов с массивной гемотрансфузией наблюдается ацидоз, хотя роль гемокомпонентов выделить затруднительно. Коррекцию ацидоза надлежит проводить с осторожностью, поскольку в щелочной среде увеличивается сродство кислорода к гемоглобину и оксигенация тканей нарушается. На изменение кислотно-основного баланса оказывают влияние содержащиеся в гемоконтейнере цитрат и лактат. Попадая в кровь они могут вызвать ацидоз, но вскоре метаболизируются в бикарбонат — причину алкалоза. При алкалозе внутриклеточные ионы водорода для нейтрализации оснований обмениваются с внеклеточными ионами калия. В результате может развиться гипокалиемия

Массивная трансфузия холодной крови может быть причиной гипотермии — причине аритмий и остановки сердца. Кроме того, при гипотермии замедляется метаболизм лекарств, нет возможности метаболизма цитрата и лактата, регенерации 2, 3 -ДФГ. Гипотермия способствует развитию ацидоза, нарушению перфузии тканей, нарушению деформируемости эритроцитов, увеличению вязкости крови, дисфункции тромбоцитов, нарушению гемостаза. Поэтому (наряду с согреванием пациента) необходимо подогревать кровь и инфузионные среды не выше 38 °С. Для этой цели разработаны специальные устройства.